PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAGAK
Jl. Hamid Rusdi No. 84 Pagak Telp : (0341) 311002
Email : puskesmaspagak@gmail.com
MALANG -- 65168

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS PAGAK
NOMOR : 440/128/SK/35.07.103.111/2017

TENTANG
ISI REKAM MEDIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS PAGAK,

Menimbang : a. bahwa dalam berkas medis pasien merupakan

sumber informasi utama mengenai proses asuhan
dan perkembangan pasien sehingga merupakan alat
komunikasi yang penting;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a, perlu ditetapkan Keputusan
Kepala Puskesmas Pagak tentang Isi Rekam Medis.

Memutuskan : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun

2008 tentang Rekam Medis
2. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2012 Tentang Rahasia Kedokteran.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 Tahun 2013
Tentang penyelenggaraan Rekam Medis
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PAGAK

TENTANG ISI REKAM MEDIS

Kesatu : Memberlakukan ketentuan tentang isi rekam medis

sebagaimana terlampir;

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Pagak
Pada tanggal : 06 Februari 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS PAGAK,

Siti Haryanti
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS PAGAK
Nomor : 440/128/SK/35.07.103.111/2017
TANGGAL : 06 Februari 2017
TENTANG : ISI REKAM MEDIS

ISI REKAM MEDIS

Rekam medis harus dibuat secara tertulis lengkap dan jelas atau secara
elektronik.Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi
informasi,elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri :
1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang kurangnya memuat :
a) Identitas pasien
b) Tanggal dan waktu
c) Hasil anamneses,mencakup sekurang kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e) Diagnosis
f) Rencana penatalaksanaan
g) Pengobatan dan / atau tidakan
h) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i) Persetujuan tindakan bila perlu
2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan I hari sekurang
kurangnya memuat
a) Identitas pasien
b) Tanggal dan waktu
c) Hasil anamneses,mencakup sekurang kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e) Diagnosis
f) Rencana penatalaksanaan
g) Pengobatan dan / atau tidakan
h) Persetujuan tindakan bila perlu
i) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j) Ringkasan pulang
 k) Nama dan tanda tangan dokter,dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
l) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
3. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana,selain memenuhi ketentuan
sebagaimana dimaksud pada ayat (3 ) ditambah dengan:
a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
b. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal,dan
c. Identitas yang menemukan pasien.

KEPALA UPT PUSKESMAS PAGAK,

Siti Haryanti