O Fundamental da Avaliacéo Clinica no Paciente Disfagico Onivaldo Breton Introdugdo A avaliagao clinica do individuo adulto portador de disfagia orofaringea, sob 0 ponto de vista do otorrinolaringologista, exige que sejam obtidos informacées e i templem seis grandes tépicos, que nortearao a in- vestigacao. O primeiro tépico relaciona-se com a preocupacio de localizar anatomicamente o problema; em outros termos, em ig -o-distirbio. A segunda informagao a ser obtida diz respeito a natureza da doen- a-disfagia, as doencas associadas ou concomitantes € ao estado fisico decorrente. Uma terceira preocupagao diz respeito a aspiraca ingo- traqueobrénquica. A quarta questao é relativa a disturbios psiquicos e emocionais, primérios-e/ou secundarios-a-disfagia. O quinto topico busca saber sobre-o-es~ tado cognitivo do individuo, enquanto ‘o sexto diz respeito ao local onde vive i i . Serdio feitos comentarios e observacées sobre cada um dos tépicos, com o objetivo de mostrar a relevancia de cada um. Fases da Disfagia A primeira preocupacao é a de saber se a disfagia envolve a fase oral, faringea ou esofagica. Pode-se ter cada fase isoladamente comprometida, mas também é4 Avaliacéo do Paciente Disfagico freqiiente que as fases oral e faringea estejam afetadas e, no raro, inclusive a fase esofagica. Deve-se procurar saber se a lesio é omi io- inf as : = ean sees oral-e faringea so ricas em sinais € sintomas, diferentemente do que ocorre na disfagia esofagica. Tendo em vista as intimas relagdes anatomofuncionais das fases oral e faringea e da intima relacdo anatémica e funcional da hipofaringe e da laringe, nao haveré dificuldade em fazer o diagnéstico topografico na maioria dos casos. Nas fases oral e geralmente acometem os pacientes séo os seguintes: * dificuldade de manipulacdo oral e propulsdo do bolo alimentar da boca para 0 es6fago; * sensagao de parada do alimento na garganta; * sensacaio de que restam residuos do alimento na garganta e que exigem clareamento, através do pigarreio ¢ de degluticées multiplas para a sua re- tirada; * tosse antes, durante ou imediatamente apés a degluticao; * sensacaio de engasgo ou afogamento; + alteragéo da voz imediatamente apés deglutir; * falta de ar imediatamente apds ou durante a alimentacao; * falsa rota ao deglutir, provocando sensacao de afogamento e tosse. Estas queixas sugerem claramente o local ou locais: a boca, a faringe, a laringe. O paciente aponta o pescoco na altura da faringe ou aponta a estase na altura da cartilagem cricdide. A disfagia, na fase esofagica, nao apresenta esta grande variedade de sinais e sintomas. Geralmente, a-disfagia na-fase esofagica leva o lo. Deve-se alertar, en- tretanto, que um ntimero nao desprezivel de individuos com disturbios eso- fagicos aponta a regido cervical. Adverte-se também que hd casos de disfagia orofaringea oligossintomaticos, em que a tinica queixa é a sensagao de parada do alimento. Alteracdo neurolégica também pode-se iniciar com um minimo de sinais e sintomas, nao havendo, portanto, toda aquela riqueza de queixas ou de informagées previamente mencionadas. Causas da Disfagia A segund: relativa a etiologia, deve levar o especialista a verificar: + a doenga que provoca a disfagia diretamente: neuroldgica, otorrinola- ringoldgica, gastroenterolégica, ou por drogas; * as doencas sistémicas, e/ou concomitantes, tais como diabetes, cardio- patia, hipertensdo arterial etc., que favorecem imediatamente ou o dist9 Fundamental da Avaliacdo Clinica no Paciente Disfagico 5 + o estado geral do paciente: desnutrica i a T : utrico, desidratacao, doenga pulm: levando a hipoxia etc.; : eo + 0.uso de sonda nasogastrica, nasoenteral, jejuno ou gastrostomia, traqueos- tomia, traqueostomia com cAnula com ou sem cuff, ou ventilacao mecanica. A existéncia de vias alternativas para alimentagao e respiracao deve ser ava- liada quanto asua necessidade, caso 0 procedimento tenha sido tomado por pro- fissionais nao experimentados ho trato do individuo disfagico. E possivel que uma sonda nasogastrica possa ser retirada apés uma avaliacao e reabilitacao, que uma traqueostomia possa ser fechada apés avaliacdio da via respiratéria e da degluticéo, 0 mesmo podendo ser dito quanto'a uma gastrostomia. As doencas vi gd i ; Oo 4 queda da resisténcia imunol6gica, gerando um circulo so, em particular, uma doenga sistémica pode ser a causadora da disfagia, nao havendo necessariamente uma causa especifica'’. Ainda sobre doengas, a.insufi- disfagia, entre outras causas, pela falha no controle, pelo sistema nervoso cen- tral, da fina coordenagao degluticao-respiracéo™. i é ca ia, ia = far ail ais’, Eis uma situ- acio clinica em que ocorre o efeito “cascata”: dificuldade ventilatéria, disfagia, risco de aspiracdo, desnutrigio e desidratacao, tanto pela doenca quanto pela disfagia, baixa imunidade, aspiragao, broncopneumonia. Broncopneumonia Aspirativa O que foi mencionado ha pouco introduz a terceira questao, que requer atengao e diz respeito & aspiracao e, conseqiientemente, a broncopneumonia aspirativa. iante de uma suspeita de disfagia orofaringea, h4 sempre.a preocupagao: 0 pa-_ 10, silel piracao significa aumento de morbidade e de mortalidade e internacao hospita- lar com elevados custos, principalmente se o paciente for idoso™. A avaliagao pre- coce quanto aos fatores de risco de aspiracao é, portanto, fundamental. Alteragdes Nao-organicas O quatro tépico € o referente as alteragdes emocionais e aos distiirbios psiquicos, pri- miarios e/ou secundarios relacionados a disfagia. Isto quer dizer que uma altera- ao nao-organica pode gerar um quadro disfagico e que uma doenga orgdnica acom- panhada de disfagia pode provocar reacées psiquicas e emocionais que agravam a disfagia ou prejudicam a recuperacao, espontanea ou promovida por medidas reabilitativas. A disfagia de fundo ndo-orgdnico, denominada psicogénica, é uma realidade*, Doencas psicossomiticas, alids, séo altamente prevalentes no Brasil’.6 Avaliagdo do Paciente Disfagico Alteragdes Cognitivas A quinta preocupacao apontada é relativa ao estado mental, cognitivo e cul- tural do individuo disfagico, que pode repercutir sobre sua capacidade de com- preensio. E importante que sejam seguidas as recomendacées sobre a alimen- tagio, de colaboracio, de iniciativas e de liberdade de agdo em atividades da vida didria®*"%, A alteracao do estado cognitivo é devida a causas diversas: deméncia de qualquer natureza, lesdes do sistema nervoso central, agao de drogas sobre este, doencas mentais, entre outras. Esta informag&o mostrar-se-4 de maxima importancia no momento em que os profissionais tiverem de lidar com as difi- culdades na realizagao da avaliacdo diagnéstica e na deciséo sobre as medidas terapéuticas a serem tomadas, que irao depender da compreensao e da colabo- ragao do paciente"”. Importancia do Cuidador Por fim, a sexta preocupacdo tem a ver com o cuidador e com o ambiente ou local onde ocorre a atencao ao doente. O cuidador é figura importante, e a sua adesio as orientacdes sobre como preparar alimentos e como ministra-los ao pa- ciente, sua disposicao, seu tempo e sua relacao afetiva com o paciente so aspectos importantes que devem ser do conhecimento dos profissionais. Cuida- dos inadequados na técnica alimentar e falta de adesaio da enfermagem as reco- mendagées da equipe que cuida do paciente disfagico so sérios problemas®. Sabe-se que idosos cuidados por familiares so mais bem alimentados e tém menos quadros aspirativos®. Em idosos institucionalizados, disfagicos ou nao, ocorrem mais quadros aspirativos e mais ébitos por pneumonia, principalmen- te se forem dependentes, acamados*. Depender de um cuidador significa estar exposto a maior morbidade e mortalidade'’. Portanto, a equipe que cuida do disfagico deve saber quais as condigdes familiares ou institucionais para dispensar os cuidados necessdrios. A questao das disponibilidades financeiras da familia também deve ser levantada. Dificuldades relativas tanto aos cuidados quanto aos recursos financeiros podem, eventualmente, levar a equipe a mudangas de con- duta terapéutica para oferecer maior seguranca ao paciente, por exemplo, quanto a sua via de alimentagao. Importancia da Equipe Multidisciplinar O que pode ser uma outra questiio genérica diz respeito 4 equipe de profis- sionais desejavel no atendimento do paciente disfagico'®. Nao é irrelevante. dificil avaliar, diagnosticar e tratar com eficdcia um disf4gico sem equipe mul- tidisciplinar. A experiéncia mostra que a colaboragao do neurologista e do assis- tente social e a presenca permanente do otorrinolaringologista, do fonoau- didlogo, do gastroenterologista, do nutricionista, do psiquiatra e do dentista,