NAMA KEGIATAN :

KONTRAKTOR :

NO.KONTRAK : NO. FORM :

TANGGAL :
FORM REQUEST PEKERJAAN
WAKTU :

NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME SAT LOKASI

GAMBAR : CEKLIST
TERLAMPIR / TIDAK TERLAMPIR
DATA PENDUKUNG ADA TIDAK
DIAJUKAN OLEH 1) Berkas Pekerjaan Sebelumnya
KONTRAKTOR 2) Rincian Penggunaan Peralatan
3) Rincian Penggunaan Bahan
4) Rincian Penggunaan Tenaga Kerja
5) Kondisi/ Kesiapan Lapangan
6) SOP Pelaksanaan
7) Jadwal Pelaksanaan
(……………………………….)
DIPERIKSA OLEH CATATAN / REKOMENDASI PEMERIKSAAN :
WAKIL DIREKSI PEKERJAAN

(……………………………….)
DISETUJUI OLEH CATATAN / REKOMENDASI PEMERIKSAAN :
DIREKSI PEKERJAAN
(……………………………….)
 FORM PENGGUNAAN TENAGA KERJA, BAHAN, & PERALATAN

Kegiatan :
Pekerjaan :
Lokasi : Tanggal : ......................................
Kontraktor : Request No. : ......................................

KEBUTUHAN

TENAGA BAHAN PERALATAN

Check Check Check
Tenaga Kerja Jumlah List
Jenis Kebutuhan List
Jenis Alat Jumlah List

WAKTU PELAKSANAAN :
TANGGAL
NO. JENIS PEKERJAAN TANGGAL MULAI KETERANGAN
SELESAI

SOP/METODE PELAKSANAAN : Terlampir

KONDISI/KESIAPAN LAPANGAN :

Disetujui Oleh : Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh :

Direksi Pekerjaan Wakil Direksi Pekerjaan Kontraktor
Pengawas Inspector Pelaksana