HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN DISERAHKAN KE
PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS BERMATERAI RP. 10.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH ADA BARCODE TIDAK
PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI KESEHATAN RESMI
MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP
FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
P. SURAT PERNYATAAN SANGGUP UNTUK TIDAK MENGUNDURKAN DIRI SAAT DINYATAKAN LULUS
TERPILIH DAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PEMBENTUKAN
Q. SURAT TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI.
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

.........................., .................................. 2023

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/477/IV/2023

tanggal 11 April 2023 tentang Penerimaan Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023, saya yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nama :
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................
Agama : .......................................................Suku............................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Bintara Polri
Gelombang II T.A 2023. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta
mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
10.000,-
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : AHMAD SUHADA

Tempat/tgl lahir : SUKA-BANJAR, 05 MARET 1985
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DESA GUNUNG TERANG, KECAMATAN BUAY SANDANG AJI,
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN, PROVINSI
SUMATERA SELATAN, KODE POS 32277

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh kegiatan
untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Nama : DEA CHANTIKA

Tempat/tgl lahir : GUNUNG TERANG, 23 JUNI 2005
Alamat : DESA GUNUNG TERANG, KECAMATAN BUAY SANDANG AJI,
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN, PROVINSI
SUMATERA SELATAN, KODE POS 32277

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan
sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan semua biaya yang
telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui MUARADUA, 11 APRIL 2023

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

RIZA SUSANTI AHMAD SUHADA

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
DEA CHANTIKA
Tempat/tgl lahir :
GUNUNG TERANG, 23 JUNI 2005
Suku :
DAYA
Agama :
ISLAM
Alamat :
DESA GUNUNG TERANG, KECAMATAN BUAY SANDANG AJI,
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN, PROVINSI
SUMATERA SELATAN, KODE POS 32277
Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dan
sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan Pasal 7 Ayat
(1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974
tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat dengan
penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui MUARADUA, 11 APRIL 2023

Orang tua / wali yang menyatakan,

MAT

AHMAD SUHADA DEA CHANTIKA

Mengetahui Mengetahui
Kepala KUA Buay Sandang Aji Lurah/Kepala Desa

SANDRA PUTRA, S.Ag RIZA SUSANTI

NIP. 197210171998031003
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA SELATAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : DEA CHANTIKA Agama : ISLAM

Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : WANITA Alamat : DESA GUNUNG TERANG,
Tempat Lahir : GUNUNG TERANG KECAMATAN BUAY SANDANG AJI, KABUPATEN OGAN
KOMERING ULU SELATAN, PROVINSI SUMATERA
SELATAN, KODE POS 32277

Tanggal Lahir : 23 JUNI 2005

Suku : DAYA
Tinggi Badan : 164,8 cm KECAKAPAN
Berat badan : 48,2 kg Bahasa Menulis
Rambut : HITAM INDONESIA, LATIN

Mata : HITAM
Ciri lain : TIDAK ADA
Golongan Darah :O
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SD NEGERI 01 GUNUNG TIDAK ADA
TERANG
SMP : SMP NEGERI 01 BUAY
SANDANG AJI.
SMA : SMA NEGERI 01 BUAY
SANDANG AJI.
PT/Akd : TIDAK ADA Prestasi:
JUARA III LOMBA PKS TINGKAT PROVINSI
Pengalaman kerja :
TIDAK ADA
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : AHMAD SUHADA

2. Tempat/tanggal lahir : SUKA-BANJAR, 05 MARET 1985
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DESA GUNUNG TERANG, KECAMATAN BUAY SANDANG AJI,
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN, PROVINSI
SUMATERA SELATAN, KODE POS 32277

3. Nama ibu kandung : RIZA SUSANTI

Tempat/tanggal lahir : GUNUNG TERANG, 12 FEBRUARI 1987
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : DESA GUNUNG TERANG, KECAMATAN BUAY SANDANG AJI,
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN, PROVINSI
SUMATERA SELATAN, KODE POS 32277

4. Nama ayah wali TIDAK ADA

Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

5. Nama ibu wali TIDAK ADA

Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

6. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 Marinda Zila Apifah W 14 Kandung Pelajar Gunung Terang
2 Muhammad Al Fatih P 7 Kandung Pelajar Gunung Terang

7. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1
Ahmad Habibi P 36 Kandung Petani Suka-Banjar
Ibu rumah
2 Chinta Dewi w 28 Kandung Banjar Agung
Tangga

8. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 Risman Aprileo P 43 Kandung Wiraswasta Semarang
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. PKS Polres Ogna Komering Ulu Selatan Tahun 2022
b. Purna Paskibraka Ogan Komering Ulu Selatan Tahun 2021

2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :

a. Badminton

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a. Menyanyi

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya
bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
RIZA SUSANTI (warna) DEA CHANTIKA
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA SELATAN

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang
Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:
Kep/477/IV/2023 tanggal 04 April 2023 tentang Penerimaan Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : DEA CHANTIKA
Tempat/Tanggal Lahir : GUNUNG TERANG, 23 JUNI 2005
Pendidikan : SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA)
Alamat : DESA GUNUNG TERANG, KECAMATAN BUAY SANDANG AJI,
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN, PROVINSI
SUMATERA SELATAN, KODE POS 32277

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA SELATAN

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk Ikatan
Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Anggota Polri
selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara Polri.

/ Pasal……
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-sungguh
dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani pendidikan
pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan
pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah lulus
pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas
keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di PALEMBANG
pada hari Sabtu tanggal 04 April 2023 sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas keanggotaan
POLRI.

PIHAK KEDUA
a.n.KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA SELATAN
KARO SDM PIHAK PERTAMA

MATERAI

10.0
SUDRAJAD HARIWIBOWO, S.I.K., M.Si DEA CHANTIKA
KOMISARIS BESAR POLISI NRP.74100556
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : DEA CHANTIKA

b. Tempat/tgl lahir : GUNUNG TERANG, 23 JUNI 2005
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA)
Alamat : DESA GUNUNG TERANG, KECAMATAN BUAY SANDANG AJI,
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN, PROVINSI
SUMATERA SELATAN, KODE POS 32277

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan suatu
instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia dikenakan
sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Muaradua, 11 April 2023

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI

10.000 ,-

RIZA SUSANTI DEA CHANTIKA

Camat Buay Sandang Aji

EDI YONSON, S.E., MM

NIP. 1977123009011009
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA SELATAN

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AHMAD SUHADA
Tempat/tgl lahir : SUKA-BANJAR, 05 MARET 1985
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DESA GUNUNG TERANG, KECAMATAN BUAY SANDANG AJI,
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN, PROVINSI
SUMATERA SELATAN, KODE POS 32277
Selaku orang tua/wali dari :
Nama : DEA CHANTIKA
No Ujian : 030629/W/0011
Tempat/tgl lahir : GUNUNG TERANG, 23 JUNI 2005
Pendidikan : SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA)
Alamat : DESA GUNUNG TERANG, KECAMATAN BUAY SANDANG AJI,
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN, PROVINSI
SUMATERA SELATAN, KODE POS 32277
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak lain
yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon sebelum
mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun.
Muaradua, 11 April 2023
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua/wali

DEA CHANTIKA AHMAD SUHADA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : DEA CHANTIKA

Alamat : DESA GUNUNG TERANG, KECAMATAN BUAY SANDANG AJI,
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN, PROVINSI
SUMATERA SELATAN, KODE POS 32277
Seleksi : Calon Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023
Nomor Peserta : 030629/W/0011

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran sesuai
dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang menyimpang dari
ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap ataupun menjanjikan sesuatu)
yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain
dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan kejujuran, maka
apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi administrasi
berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Muaradua, 11 April 2023

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

(Tanda Tangan) (Tanda Tangan)

Materai

AHMAD SUHADA DEA CHANTIKA

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA HUKUM
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : DEA CHANTIKA

Tempat/Tanggal lahir : GUNUNG TERANG, 23 JUNI 2005

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : PEREMPUAN

Pendidikan terakhir : SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA)

Alamat lengkap rumah : DESA GUNUNG TERANG, KECAMATAN BUAY SANDANG

AJI, KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN,
PROVINSI, SUMATERA SELATAN, KODE POS 32277

Nomor telepon : 081287805076

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar Norma Agama,
Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya melanggar
pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat untuk menjadi anggota Polri.

Muaradua, 11 April 2023

Yang menyatakan,

MAT
ERAI

DEA CHANTIKA
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : DEA CHANTIKA

Tempat/Tanggal lahir : GUNUNG TERANG, 23 JUNI 2005

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : PEREMPUAN

Pendidikan terakhir : SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA)

Alamat lengkap rumah : DESA GUNUNG TERANG, KECAMATAN BUAY SANDANG

AJI, KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN,
PROVINSI SUMATERA SELATAN, KODE POS 32277

Nomor telepon : 081287805076

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau Paham Yang
Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI Dan Bhinneka Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya melanggar pernyataan
tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat
untuk menjadi anggota Polri.

Muaradua, 11 April 2023

Yang menyatakan,

MATE

DEA CHANTIKA
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : DEA CHANTIKA

2. Tempat tanggal lahir : GUNUNG TERANG, 23 JUNI 2005
3. Nomor ujian : 030629/W/0011
4. Alamat : DESA GUNUNG TERANG, KECAMATAN BUAY SANDANG AJI,
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN, PROVINSI
SUMATERA SELATAN, KODE POS 32277
5. NIK KTP : 1609066306050001
6. Peserta seleksi : Calon Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan mengundurkan diri pada saat
dinyatakan lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan Pembentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran tanpa tekanan dari
pihak manapun serta apabila melanggar surat pernyataan ini maka saya bersedia untuk mendapatkan sanksi
hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Muaradua, 11 April 2023

Orang tua / wali Yang Membuat Pernyataan,

MATE
RAI

AHMAD SUHADA DEA CHANTIKA

 PEMERIKSAAN BERKAS ASLI

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli

2. IJAZAH SMP Asli

3. IJAZAH SMA/SEDERAJAT Asli

4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Asli

5. AKREDITASI & NILAI IPK -Akreditasi, dengan IPK 2,75

6. AKTE KELAHIRAN LAHIR Asli

7. KARTU TANDA PENDUDUK Asli

8. KARTU KELUARGA Asli
9. SURAT PERMOHONAN - Asli, bermaterai
MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas kertas
folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Asli
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan

11. SURAT KETERANGAN - Asli

CATATAN KEPOLISIAN - Dari Polres setempat (sesuai KTP/KK)
(SKCK)
12. SURAT PERSETUJUAN - Asli
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai domisili orang tua/wali)
13. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
BELUM PERNAH MENIKAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT HIDUP - Asli
- Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
IKATAN DINAS PERTAMA - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2
16. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)

17. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

 ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN KKN - Sesuai format yang telah ditetapkan

19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG ATAU - Sesuai format yang telah ditetapkan
IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM

21. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

SANGGUP TIDAK AKAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENGUNDURKAN DIRI
PADA SAAT
DINYATAKAN LULUS
TERPILIH ATAU
MENGIKUTI
PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN.
22. SURAT TIDAK AKAN - Asli, bermaterai
MENGUNDURKAN DIRI - Sesuai format yang telah ditetapkan
 PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK

1. IJAZAH SD Dilegalisir

2. IJAZAH SMP Dilegalisir

3. IJAZAH SMA/SEDERAJAT Dilegalisir

IJAZAH D-III,D-IV/S1 Dilegalisir

4.

AKREDITASI & NILAI IPK -Akreditasi, dengan IPK 2,75

5.

6. AKTE KELAHIRAN LAHIR Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada barcode

tidak perlu di legalisir

7. KARTU TANDA PENDUDUK Dilegalisir

8. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir

9. SURAT PERMOHONAN - Bermaterai

MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas kertas
folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan
11. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
CATATAN KEPOLISIAN - Dari Polres setempat (sesuai KTP/KK)
(SKCK)
12. SURAT PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai domisili orang tua/wali)
13. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
BELUM PERNAH MENIKAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT HIDUP - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS PERTAMA - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2
16. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)
17. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN KKN - Sesuai format yang telah ditetapkan

19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG ATAU - Sesuai format yang telah ditetapkan
IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM;

21. - Asli, bermaterai

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP TIDAK AKAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENGUNDURKAN DIRI
PADA SAAT DINYATAKAN
LULUS TERPILIH ATAU
MENGIKUTI PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN.
22.
SURAT TIDAK AKAN - Asli, bermaterai
MENGUNDURKAN DIRI - Sesuai format yang telah ditetapkan