PEMERINTAH KABUPATEN TANA TORAJA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RATTE
Lembang Kadundung, Kecamatan Masanda

LAPORAN

1. Dasar : Surat Tugas No.

2. Tujuan Kunjungan : Posyandu........................................
3. Nama Petugas : 1......................................................
2......................................................
3......................................................
4......................................................
5......................................................
4. Maksud Kunjungan : Pelayanan Posyandu
5. Hasil Kunjungan :

a. Memberikan pelayanan pada ibu hamil sebanyak ........... orang

 Jumlah K1 ........... orang
 K4 ........... orang
 KL ........... orang
 Imunisasi TT1 ........... orang
 TT2 ........... orang
 TT3 ........... orang
 TT4 ........... orang
 TT5 ........... orang
b. Memberikan pelayanan kontrasepsi pada pasangan usia subur yang ............ orang
hadir sebanyak
 Akseptor Pil ............ orang
 Suntik ............ orang
 Implant ............ orang
c. Memberikan pelayanan imunisasi pada bayi dan balita yang hadir ............ orang
Sebanyak

HB0 : ...........Orang DPTHib3 : ...........Orang

BGC : ...........Orang Polio4 : ...........Orang
Polio1 : ...........Orang Campak : ...........Orang
DPTHib1 : ...........Orang DPT Boster : ...........Orang
Polio2 : ...........Orang Campak Boster : ...........Orang
DPTHib2 : ...........Orang IPV : ...........Orang
Polio3 : ...........Orang

d. Memantau status gizi bayi dan balita yang hadir dengan melihat ............ orang
perkembangan berat badan melalui KMS sebanyak
 Jumlah balita yang naik berat badannya (N) ............ orang
 Tetap/turun berat badannya (T) ............ orang
 Bawah Garis Merah (BGM) ............ orang
 2 kali tetap/turun (2T) ............ orang
 Baru (B) ............ orang
 Tidak datang bulan lalu (O) ............ orang

6. Kesimpulan :....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
. ....................................................................................

Kadundung,................................
Pelapor, 1....................................
2....................................
3....................................
4....................................
5....................................
 DAFTAR HADIR POSYANDU BALITA

PUSKESMAS : RATTE
TANGGAL :
LEMBANG :
POSYANDU :

N NAMA UMUR Tanggal Nama Orang Lingkar LILA Berat Tinggi Ket
o BAYI/BALITA L P Lahir Tua Kepala (cm) Badan Badan (N/T/0/B/
(Ibu dan Ayah) (cm) (kg) (cm) BGM/2T)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Petugas Pelaksana

DAFTAR HADIR POSYANDU BALITA YANG MENDAPAT IMUNISASI

PUSKESMAS : RATTE
TANGGAL :
LEMBANG :
POSYANDU :

NO NAMA BAYI/BALITA UMUR NAMA ORANG TUA ALAMAT JENIS IMUNISASI

L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Petugas Pelaksana
 PEMERIKSAAN IBU HAMIL
POSYANDU :
LEMBANG :
TANGGAL :

NO NAMA IBU/ TGL NO BPJS NAMA SUAMI/ GPA USIA HPHT HTP BB/ LILA FE/ ANAMNESE/ DJJ TGL
NIK IBU LAHIR NIK SUAMI KEHAMILAN TB TT LEOPOLD I-IV PERSALINAN
ANAK
TERAKHIR

Petugas Pelaksana