PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA

KECAMATAN LASUSUA
DESA PATOWONUA

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: / / /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Kepala Desa Patowonua Kecamatan Lasusua
Kabupaten Kolaka Utara, menerangkan bahwa:
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Status Pernikahan :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Alamat :
Adalah warga Desa Patowonua Kecamatan Lasusua Kabupaten Kolaka Utara yang telah
menetap lebih dari 6 bulan.

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat dan diserahkan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Patowonua, 09 Juni 2018

Kepala Desa Patowonua

MUSLIADI, MH.