PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6 – 8 Surabya 6028 Telp. (031) 5501545 - 49, Fax (031) – 5501545

VISUM ET REPERTUM
(JENAZAH)

Pro Justisia
No. KF 22.0461

Sehubungan dengan surat Saudara :----------------------------------------------------------------------

Nama: -, Pangkat:-, NRP:-, Jabatan:-,Alamat:-, Nomor Polisi: -, Tertanggal: 23 November 2022
, pukul: - Perihal: Visum Et Repertum/Jenazah, yang kami terima pada hari Rabu, 23
November 2022, pukul 23.00 WIB.------------------------------------------------------------------------
Maka kami:-----------------------------dr. Sari Nur -----------------------------------------------
sebagai dokter pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr. Soetomo
Surabaya, telah melakukan pemeriksaan luar pada hari Rabu, tanggal 23 November 2022,
pukul 23.00 WIB di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr. Soetomo
Surabaya atas jenazah:
--------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : Roy Wahyudi Kombaitan
Tempat tanggal lahir :-
Agama : Katholik
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Ploso Tambak Sari
Dengan penjelasan bahwa mayat ditemukan di Jalan Manyar Kertoarjo Surabaya pada hari
Rabu tanggal 23 November 2022 sekitar jam 23.00 WIB. Jenazah tiba di Instalasi Kedokteran
Forensik dan Medikolegas RSUD Dr. Soetomo pada hari Rabu tanggal 23 November 2022
pada pukul 23.30
WIB.---------------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN

Pemeriksaan luar:-----------------------------------------------------------------------------------------
1. Jenazah berjenis kelamin laki-laki, berumur antara dua puluh sampai tiga puluh tahun,
panjang badan seratus enam puluh lima sentimeter, berat badan tidak dilakukan
pengukuran, warna kulit sawo matang, status gizi cukup -------------------------------------------
2. Properti jenazah: Jenazah terbungkus kantung jenazah berwarna oranye bertuliskan
“Palang Merah Indonesia Kota Surabaya”, berukuran dua ratus dua puluh sentimeter
kali delapan puluh sentimeter. Satu buah baju kaos tanpa kerah lengan pendek, berwarna
hitam, berbahan katun, berukuran XL, bermerk “UNIQLO”. Satu buah celana panjang,
berwarna abu-abu, berbahan jeans, berukuran 36, bermerk “PULL&BEAR”. Satu buah
celana dalam, bewarna hitam, berukuran XL, bermerk “Sorex”. Satu buah kalung dengan
panjang 49 cm bewarna perak berbentuk rantai dengan liontin salib yang bewarna perak
dan ditengahnya bewarna hitam
--------------------------------------------------------------------------------
3. Jenazah berlabel dan tidak bersegel. Identitas jenazah dipastikan oleh penyidik sesuai
surat permintaan Visum et
Repertum----------------------------------------------------------------------------
4. Lebam mayat pada telinga, leher, punggung, pinggang, dan kedua kaki, berwarna
keunguan hilang dengan penekanan. Tidak ditemukan kaku mayat. Tidak ditemukan
tanda-tanda
pembusukan--------------------------------------------------------------------------------------------
5. Kepala:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Bentuk: Oval, simetris--------------------------------------------------------------------------------------
1
 2) Rambut: Lurus, berwarna hitam, panjang rata – rata tujuh setengah sentimeter-------------
3) Dahi: Tidak ditemukan adanya kelainan dan tanda-tanda
kekerasan--------------------------
4) Mata: --------------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Kanan: Pada selaput lendir kelopak mata kanan atas dan bawah tampak pucat.
Selaput bening bola mata tampak jernih. Diameter manik mata kanan nol koma lima
milimeter----------------------------------------------------------------------------------------------------
2) Kiri: Pada selaput lendir kelopak mata kiri atas dan bawah tampak pucat. Selaput
bening bola mata kiri tampak jernih. Diameter manik mata kiri nol koma lima
milimeter
5) Telinga: Kanan dan kiri: Tidak ditemukan adanya kelainan dan tanda-tanda
kekerasan.
6) Hidung: Tidak ditemukan adanya kelainan dan tanda-tanda kekerasan--------------------
7) Mulut: Selaput lendir bibir atas dan bawah tampak pucat. Gusi tampak kebiruan. Gigi
kesan lengkap----------------------------------------------------------------------------------------------
8) Dagu: Pada dagu, tepat pada garis pertengahan depan, empat sentimeter dibawah sudut
mulut, ditemukan, luka terbuka, berbentuk tidak beraturan, tepi luka tidak rata, sudut luka
tumpul, dasar luka jaringan kulit, ditemukan adanya jembatan jaringan, berukuran satu
koma lima sentimeter kali nol koma empat sentimeter, disekitarnya terdapat luka memar
majemuk, berbentuk tidak beraturan, berwarna kemerahan, ukuran terbesar tiga
sentimeter kali dua koma lima sentimeter, ukuran terkecil satu sentimeter kali nol koma
enam sentimeter, pada area seluas lima sentimeter kali dua koma lima sentimeter----------
9) Pipi: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Kanan : dua sentimeter kanan garis pertengahan depan, dua sentimeter dibawah sudut
luar mata, ditemukan luka lecet, berbentuk tidak beraturan, berwarna kemerahan, ukuran
satu koma tujuh kali satu koma tiga sentimeter, disekitarnya terdapat luka memar,
berbentuk tidak beraturan, berwarna kemerahan, berukuran tiga kali tiga sentimeter--------
2. Kiri : Tidak ditemukan adanya kelainan dan tanda-tanda kekerasan----------------------
6. Leher: Tidak ditemukan adanya kelainan dan tanda-tanda kekerasan-------------------------------
7. Dada: Pada dada, tepat pada garis pertengahan depan, tujuh belas sentimeter dibawah
puncak bahu, ditemukan luka terbuka, berbentuk tidak beraturan, tepi luka tidak rata,
sudut luka tumpul, dasar luka terdapat jaringan organ dengan warna merah, teraba padat
kenyal, ditemukan adanya jembatan jaringan, berukuran empat belas kali dua belas
sentimeter. Ditemukan adanya derik pada semua tulang rusuk kanan dan kiri. Pada dada,
ditemukan tatto, berbentuk tulisan, berwarna hitam, dengan ukuran panjang tiga belas
sentimeter dengan lebar dua sentimeter------------------------------------------------------------------
8. Perut: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan---------------------------------------
9. Punggung: Pada punggung, tepat pada puncak bahu, Ditemukan luka lecet majemuk seluas
tiga puluh kali tujuh belas sentimeter. Dengan luka terbesar sembilan kali dua dan luka
terkecil satu kali dua, berbentuk tidak beraturan, berwarna kemerahan. Pada punggung,
terdapat tatto, bergambar salip dan sayap, berwarna hitam, dengan ukuran tiga puluh kali
empat belas sentimeter---------------------------------------------------------------------------------------
10. Pinggang: Pada pinggang sisi kanan ditemukan luka lecet berbentuk tidak beraturan,
berwarna merah kecoklatan, dengan panjang empat belas sentimeter dan lebar sebelas
sentimeter--------------------------------------------------------------------------------------------------------
11. Anggota gerak atas: ---------------------------------------------------------------------------------------------
1) Kanan: Ujung jari-jari dan kuku tampak kebiruan. Pada lengan kanan atas sisi depan,
diatas dan dibawah siku, ditemukan luka lecet, berbentuk tidak beraturan, berwarna
kemerahan, dengan ukuran delapan belas kali lima sentimeter. Pada lengan kanan
atas, diatas siku, ditemukan adanya derik-----------------------------------------------------------
2) Kiri: Ujung jari-jari dan kuku tampak kebiruan. Pada pergelangan kiri atas sisi
depan, ditemukan luka lecet, berbentuk tidak beraturan, berwarna kemerahan, dengan
ukuran dua setengah kali dua sentimeter. Pada jari tangan kiri, telunjuk dan jari
tengah, ditemukan adanya derik. Pada lengan kiri atas sisi depan, terdapat tatto,
bergambar tangan berdoa, berwarna hitam, dengan ukuran dua tiga kali sembilan
sentimeter---------------------------------------------------------------------------------------------------
12. Anggota gerak bawah: ---------------------------------------------------------------------------------------
1) Kanan: Ujung jari-jari dan kuku tampak kebiruan. Tidak ditemukan kelainan dan
tanda-tanda kekerasan-----------------------------------------------------------------------------------
2) Kiri : Ujung jari-jari dan kuku tampak kebiruan. Pada tungkai kiri atas, sisi depan,
2
 tiga sentimeter dibawah lutut, terdapat luka lecet, berbentuk tidak beraturan, berwarna
kemerahan, dengan ukuran tiga kali satu sentimeter. Pada tungkai kiri atas, sisi kiri
luar, delapan belas sentimeter diatas lutut, terdapat luka terbuka, berbentuk tidak
beraturan, tepi luka tidak rata, sudut luka tumpul, dasar luka terdapat jaringan lemak,
berwarna merah keputihan, ditemukan adanya jembatan jaringan, berukuran delapan
kali empat sentimeter. Disekitar luka terbuka terdapat luka lecet, berentuk tidak
beraturan, berwarna kemerahan, dengan ukuran tiga sembilan kali dua belas
sentimeter. Pada tungkai kiri bawah, sisi luar, setara dengan lutut, terdapat luka
terbuka, berbentuk tidak beraturan, tepi luka tidak rata, sudut luka runcing, dasar luka
terdapat otot, berwarna merah keputihan, berukuran dua puluh kali delapan
sentimeter. Pada tungkai bawah kiri, dibawah lutut, ditemukan adanya derik.-----------
13. Alat kelamin: Laki-laki, dikhitan. Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan--
14. Dubur : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan------------------------------------
Pemeriksaan dalam: Tidak dilakukan.

KESIMPULAN
1. Jenazah berjenis kelamin laki-laki, berumur antara dua puluh sampai tiga puluh tahun,
panjang badan seratus enam puluh lima sentimeter, berat badan tidak dilakukan
pengukuran, warna kulit sawo matang, status gizi cukup--------------------------------------------
2. Pada pemeriksaan luar ditemukan: ------------------------------------------------------------------------
a. Pucat pada mulut, telapak tangan hingga ujung-ujung jari----------------------------------------
b. Luka robek pada
dagu-------------------------------------------------------------------------------------
c. Luka lecet pada pipi----------------------------------------------------------------------------------------
d. Luka robek pada dada---------------------------------------------------------------------------------------
e. Luka lecet pada punggung---------------------------------------------------------------------------------
f. Luka lecet pada pinggang----------------------------------------------------------------------------------
g. Luka lecet dan derik pada anggota gerak atas kanan-------------------------------------------------
h. Luka lecet dan derik pada anggota gerak atas kiri----------------------------------------------------
i. Luka lecet, luka robek, dan derik pada anggota gerak bawah kiri-------------------------------
j. Luka – luka tersebut diatas akibat kecelakaan sepeda motor--------------------------------------
3. Sebab kematian karena luka robek pada dada dan anggota gerak bawah kiri diakibatkan
dari kecelakaan sepeda
motor-------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan pengetahuan sebaik-baiknya mengingat
sumpah pada waktu menerima
jabatan-------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa

dr. Sari Nur Indahty Purnamaningsi

503.446/2875/B/IP.PPDS/436.7.15/2022