Presupuesto de Intervención Quirúrgica

Nro. Presupuesto 1582297 Prest. Principal 12.02.803 Sucursal VINA DEL MAR
SERVICI
Origen Presupuesto CLIENTE Paquete Elegido 18733-CGIA AMB FOTOREFRACT C/ Fec. Emisión 07/02/2023
Ppto. Paquetizado SI Rut Paciente 20.917.123-6 Estado ENTREGADO
Tipo Atención HOSPITALARIO Nombre Paciente JAVIERA PRADO TROMBERT
Fec. de Recepción 06/02/2023 Fono 9-41159560 Total Aproximado $ 1,763,748
Emisor ALESSANDRO VARGAS SANCHEZ E-Mail javitrombert@hotmail.com Bonificación Aprox. $ 1,615,233
Rut Afiliado 10.213.135-5 Plan 3PL3800211 Copago Aproximado $ 148,515
Nombre Afiliado JUAN CARLOS PRADO BERGER Relación HIJO

Código y glosa prestación: (12.02.803) CGIA AMB FOTOREFRACT C/ TEC. LASIK O SIM.PROC AUTO

CLINICA/INSTITUCIÓN - Detalle Presupuesto - Bonos

Prestador 78.660.200-9 CLINICA OFTALMOLOGICA ISV LIMITADA Lugar de Atención 4 NORTE/ ESQ.6 ORIENTE 1330
Convenio INSTITUTO OFTALMOLOGICO INDO Tratante CLINICA OFTALMOLOGICA ISV LIMITADA
Especialidad .TODAS

Código Prestación Cantidad Valor Total Bonificación Total a Pagar

12.02.803 CGIA AMB FOTOREFRACT C/ TEC. LASIK (PRIMER CIRUJANO) 1 $ 557,200 $ 501,480 $ 55,720
12.02.803 CGIA AMB FOTOREFRACT C/ TEC. LASIK (PRIMER CIRUJANO) 1 $ 278,600 $ 278,600 $0
12.02.803 CGIA AMB FOTOREFRACT C/ TEC. LASIK (PABELLON GUARISMO 5) 1 $ 618,632 $ 556,769 $ 61,863
12.02.803 CGIA AMB FOTOREFRACT C/ TEC. LASIK (PABELLON GUARISMO 5) 1 $ 309,316 $ 278,384 $ 30,932

SUBTOTAL 4 $ 1,763,748 $ 1,615,233 $ 148,515

TOTAL APROXIMADO PRESUPUESTO (1) : $ 1,763,748 $ 1,615,233 $ 148,515

Topes Insumos y Medicamentos (Libre Elección)

Medicamentos Durante Una Hospitalización (28.01.801): 90% TOPE (SIN TOPE)

Materiales Clínicos e Insumos durante Una Hospitalización (28.01.802): 90% TOPE (SIN TOPE)

Preexistencias Vigentes

Usted no tiene Diagnósticos Preexistentes Declarados , en su Declaración de Salud , al momento de la suscripción de su Contrato de Salud.

Paquete Quirúrgico (1)

Los valores indicados en el Total Aproximado Presupuesto corresponden a los valores convenidos para un Paquete Quirúrgico.

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 Un Paquete Quirúrgico es el conjunto de prestaciones que se asocian a un determinado diagnóstico y/o técnica quirúrgica, para resolver en forma integral una patología, con un valor
definido. No corresponderá, por lo tanto, ningún cobro adicional al beneficiario por ningún concepto relacionado al otorgamiento de prestaciones para la resolución de la patología incluida en el
paquete. En todo caso, la clínica o institución podrá cobrar aquellas prestaciones que correspondan a servicios no cubiertos por la Isapre, tales como cama y comida de
acompañantes, artículos de perfumería, cafetería, llamadas telefónicas, entre otras, las que deberán ser informadas al beneficiario que las requiera.

El valor incluye lo siguiente:

a. Los honorarios de todo el equipo profesional (excepto en los casos que se trate de un paquete que contemple sólo la parte clínica u hotelería) por ejemplo “Día cama Integral”.
b. Los valores de los días camas y el derecho a pabellón,
c. Todas las prestaciones necesarias (exámenes, procedimientos, etc.), para resolver íntegramente la patología correspondiente al paquete.
d. Los medicamentos e insumos utilizados durante la hospitalización.
e. Atención integral, hasta 15 días después del egreso del paciente, incluyendo los controles post operatorios.

El valor del Paquete Quirúrgico se mantiene en la medida que no exista un cambio de diagnóstico, esto quiere decir que el diagnóstico de ingreso sea igual al diagnóstico de egreso; que se
mantenga la misma técnica de cirugía presupuestada; que la cirugía sea de caracter programada y el ingreso a la hospitalización no corresponda de una derivación desde servicio de urgencia.
En el caso de la Prestación Paquetizada referida al nacimiento (parto – cesárea), no incluye el tratamiento de las complicaciones del recién nacido ocasionadas por prematurez, malformaciones
o patologías previas al nacimiento. En todos estos casos no aplicará el valor del paquete quirúrgico, ya que la clínica o institución cobrará una a una las prestaciones de la intervención
quirúrgica en forma independiente.

Otras consideraciones

Te recomendamos validar con la clínica o institución si cumples con las condiciones médicas para optar a esta prestación paquetizada, de lo contrario, los valores de las prestaciones pueden
variar y la clínica o institución puede cobrar como cuenta abierta, es decir, aquellas cuentas que se cobra cada una de las prestaciones de la intervención quirúrgica en forma independiente.
SE EMITE PRESUPUESTO DE ACUERDO A CONVENIO VIGENTE, VALIDAR CON PRESTADOR SI ES LA CODIFICACIÓN ACORDE A SU DIAGNÓSTICO VALIDAR CON PRESTADOR SI CUMPLE CON
CONDICIONES TÉCNICAS PARA OPTAR A PAQUETE, DE LO CONTRARIO LOS VALORES DE LA S PRESTACIONES PUEDEN VARIAR Y PRESTADOR PUEDE COBRAR COMO CUENTA ABIERTA

NOTAS EXPLICATIVAS

Las coberturas que te estamos informando en este presupuesto quedarán sujetas a evaluación de antecedentes clínicos adicionales, que puedan dar lugar a una exclusión de cobertura por casos de prestaciones homologadas
y que no se encuentran contenidas en el arancel de CruzBlanca; por eventuales preexistencias no declaradas; prestaciones estéticas con fines de embellecimientos u otras exclusiones del contrato de salud que tome
conocimiento la Isapre, con posterioridad a la elaboración del presupuesto. Asimismo, se evaluará la pertinencia de la multiplicidad de códigos relacionados con la (s) intervención (es) quirúrgica (s). Si la orden médica del
cliente viene con un código no concordante con la glosa de prestación, la cobertura será evaluada con antecedentes clínicos posteriores.

Presupuesto sin valor obligatorio

Éste presupuesto no tendrá ningún valor, en cualquiera de los siguientes casos:

a) Si el beneficiario tiene una enfermedad preexistente no declarada.

b) Si el prestador donde se realiza la prestación presupuestada cambia los valores o precios de las prestaciones.
c) Si el beneficiario cambia de plan complementario o deja de estar vigente en la Isapre.

Este presupuesto representa un valor referencial y sólo tendrá carácter vinculante para la Isapre, siempre que en él se consignen las mismas prestaciones que efectivamente se otorgaron y que se hayan
efectuado en las condiciones de atención presupuestadas, tales como tipo de habitación, prestador, cirugía paquetizada, cantidad de prestaciones, etc.

En caso de coincidir que en una misma intervención, procedimientos de caracter funcional y otros estéticos, se bonificará el programa médico excluyendo los códigos asociados a lo estético.
Vigencia del presupuesto
Este presupuesto tiene una validez de 15 días hábiles a partir de la fecha de emisión. Después de este plazo, no tendrá valor ni será obligatorio para la Isapre.

Atención de parto
Este presupuesto no tendrá ningún valor en cualquiera de los siguientes casos:
Los presupuestos por atención de parto, están sujeto a una regla de proporcionalidad, dependiendo de la fecha de ingreso de la afiliada o beneficiaria a la Isapre y que será un monto equivalente a la proporción entre el
número de meses de vigencia de beneficios que tenga la beneficiaria al momento de producirse el parto y el número de total de meses de duración del embarazo.

Pre existencias declaradas

Debes tener presente que este presupuesto, si se trata de una prestación de salud derivada por enfermedades, patologías o condiciones de salud preexistentes declaradas, tendrá una cobertura financiera no inferior a la que
otorga Fonasa en la Modalidad de Libre Elección, ni al 25% de la prevista en el mismo Plan de Salud Complementario para la prestación genérica correspondiente, por un plazo de 18 meses contado desde la suscripción del
contrato de salud, o a la incorporación del beneficiario, según sea el caso.

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Topes anuales de bonificación
Los valores señalados en este presupuesto son referenciales, ya que están sujetos a los topes de bonificación pactados en el contrato de salud.

Cobro de otras prestaciones topadas

Condición especial de bonificación de los planes preferentes con copago fijo, en los que se excluye de ese copago el cobro de materiales, clínicos, medicamentos, prótesis, ortesis, tornillos y las cirugías que se encuentran
excluidas con cobertura preferente dentro del plan de salud, las cuales se bonificaran de acuerdo a los topes de libre elección, de acuerdo al plan complementario contratado.
Infórmate sobre el Beneficio CAEC (Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas)
En algunos casos, podría ser más conveniente que utilizar tu plan de salud. Para consultar si cumples con las condiciones de acceso para el beneficio CAEC, debes solicitarlas en la Isapre a través de sus distintos canales de
atención.
Solicítenos orientación telefónica
Para acceder y conocer en detalle los beneficios del contrato de salud y tus condiciones, durante las 24 horas del día y los 7 días de la semana, puedes comunicarte con nuestro Fono CruzBlanca 600 818 0000 opción 2

Marcela Santander
Jefa de Presupuestos Hospitalizados y Derivación

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