Acta Nevrorociea CoLommasa Revisién. inuips://doiorg/10.22379 24224022117 Indicaciones de TAC de craneo simple en pacientes menores de 2 afios con trauma encefalocraneano leve Indications for head computed tomography in patients younger than 2 years old with minor head injuries Evelyn Fabregas Castilla (1), Lilia Sénchez (2), Jorge Acosta-Reyes (3) RESUMEN Esiste gran varabiidad en la prictica clinica en cuanto al uso de estudios imagenoligicos, especiicamente de |i tomografia de crineo simple en los casos de trauma encefalocraneane leve, ms aun en pacientes menores de 2 afos sn la mayoria de estos pacientes existe bajo riesgo de injuiaintracranea, sin embargo, este grupo etacio plantea _mayores retos diagndsticos por las difcultades en su evaluacién y las pocas manifestaciones cnicas que podean peesentar dado a sus earacteisiess anatémiens Resulta necesario acogerse 2 las guias de prictica clinica que contengan reqlas de decisién clinicas, que inckayan los signos y/o sintomas con mayor valor predicivo para detectar injuriaintracraneal, costo efectivasy cedun dando en el beneficio del paciente. PALABRAS CLAVE: trauma encefalocraneano leve lactantes njutia intacraneal, tomografia computatizada de crinco simple, regas de decisiin clinica, guias de prictica clinica (DeCS), SUMMARY ‘There is great variability in clinical practice with the use of imaging studies, specifically head computed tomo: {graphy in cases of minor head injuries, even more so in patients younger than 2 years old, Most of these patients have low risk of incracranial injury; however, this age group represents greater challenges in the diagnosis, because of the difulties in thee assessment and lack of clinical results chat could be present ‘due to their anatomical chacuctersties It is necessary to make clinical practice guidelines that inchide some key points like clinical signs and/or symptoms with greater predictive value for detecting intracranial injury, cost-effective intecventions resulting in benefits for the patients. KEY WORDS: mild head injusy infants, intraceanial injury, head computed tomography, clinical prediction rales, clinical guideline (MeSH). INTRODUCCION EL trauma encefalocrane intercambio brusco de energia mecinica causado por una fuerza externa que tiene como resultado una alteraciin a nivel anat6mico y/o funcional (motora, sensorial y/o cogai- tiva) del encéfalo y sus envolturas, en forma precoz.o taeda, permanente o transitoria!2, Se clasifica segtin la escala de coma de Glasgow (ECG), en severo sila puntuacion es © de se define como ua Bo baja dos o mis puntos dela escala en 1 hora, mod con un puntaje de 9 a 12 y leve de 13.a 158, Especificamente el TEC leve se refiexe a la historia de pérdida del estado de conciencia o amnesia post traumética ‘en un paciente que al momento de la evaluaciéa tiene un puataje de Glasgow de 13 a 15 y en quien la exploraciéa sncurolégica es completamente normal. Ea este sentido, el érmino concusiéa, eatendide como un sindrome eliaico A) Residente de ercer ato de Pediatria, Universidad del Norte Barranquilla, Colombia (2) Neuropediatra, Hospital Universidad del Nor angqula, Colombia (3) Departamento de Salud Pilica, Universidad del Norte Barranquilla, Colombia ecbider 17/08/16 Aceprader 9/10/16 Coveespondencia: Evelyn Fabregas Casilla, evymed28@hotmailcom. 330Indicaciones de TAC de exineo simple en pacientes menores de 2 afios con trauma encefalacraneano leve carscterizado por una slteracién funcional dl eerebro, que tipicamente afecta la memoria y orientacién de mancea transitory que ademés puede involuesse 0 no péxdida de Ja concienci, también hace patte del TEC eve e implica una slteracién funcional, no estructural, en la que la romografia axial computarizada (TAC) de rdnco simple es normal De esta manera el TEC leve puede subdividirse en TEC menor 0 trivial, que constituge el trauma producto de ua mecanismo de baja energia (ejemplo: chocar con objetos estacionarios © caidas al estar de pie 0 sentado) y TEC Jeve complicado que abarea Is concusion y el TEC leve propiameate dicho, ca los que la recuperacisn podria sce tun poco mis demonida de lo proyectado y la diferencia centre estos radica en los hallizgos imagenologicos como se ref anteriormentel? Resulta importante aclaas esta terminologi, ya que no todo paciente con historia de pérdida de conciencia o de ‘vomitos necesariamente presenta injuciaintrcrancal (IC) y ‘noes indieacin absoluta de realzacin de estudios image- olégicos, es deci, son estos pacientes los que plantean un seto diagndstico al personal de urgencias,yaen que aquellos con TEC moderido 0 severo es imperative la ealizacién de imagenes. sta revisin se basard en uso racional de la TAC de cxineo simple en pacientes menores de 2 afios con TEC leve segin ha evidencia cienifiea EPIDEMIOLOGIA ELYEC leve es afortunadamente el que se presenta com nis Frecuencia en la poblacién pedistriea!™IS, En Estados Unidos se estima que repzesenta azededos de medio milla de visitas « los servicios de uxgencias peditsicas y cerca de 29.000 admisiones hospitalatias poe ao", Ea nuestxo pais la epidemiologia reciente en cuanto a este aspecto es escasa, sin embargo, en un estudio realizado en el servicio de usgencias pediatrcas del Hospital San Vieeate de Paul en Medelin, Antiogui, eat los aos 2008 y 2004, en 90 Iactantes mayores y preescolares se encontré que en 37 pacieates (41.1 %) el TEC fue de intensidad moderada 0 grave, lo cual permite inferr que en su mayoria se taté de casos leves!?. Asimismo, en oro estudio realizado en Ja ciudad de Manizales, Caldas en el que se evaluaron 159 casos de nifios con diagnéstico de TEC entre los meses de enero ajulio de 2002, se encontrd que e 68.6% de los casos correspondia a episodios leves!® Utilidad de neuroimagenes en TEC 1a evaluacin inical de los pacientes con THC se basa en ahistora elnia, el examen fsico, que inluye la valorz cin neuroldgica segin la excala de Glasgow y los estdios imagenolégicos. La tomografia axial computarizada de ccrineo simple es la prueba diagnéstica de eleccién, debido 1 sualta sensibilidad y especificidad para detectar lesiones intracraneales postraumiticas Ta tadiogeafia de crineo ha entrado en desuso dedido ‘aque no es ait para evidenciar dafio inteacraneal, el cual se puede presentar en ausencia de feacturas; y su uso ha que dado establecido para el estudio de pacientes con sospecha de malteato infantil. Por otra parte, la ecogratia transfonta- ‘nelar podria ser itl en el grupo etario implicado en nuestra revisi6n, dado que es una prueba restringida alactantes con la fontancla permeable a través de la eval se podeia detectat Ihemosragias intra y extraparenquimatosas de forma ripida © ineluso sin requerir sedacién, sin embargo, da una ventana de exploraciéa limitada y no permite evaluar la superficie cerebral en su totalidad. La resonancia magnétiea, a pesar de tener mayor resolucién que la TAC, no constituye la pri mera cleccida, dado a las limitaciones en su disponibilidad, necesidad de traslado del paciente, tiempo requeride para la sealizaci6a del estudio y difeultad para monitorizar un paciente inestable. Este estudio, es a su vez mis sensible para detectar Iesiones del tronco cerebral, contusiones corticales no hemorrigicas y lesién axonal difusa, pero no supera la tomografia en la deteeci6n de lesiones Seas y/o hemortigicas y su principal indicacién seria en pacientes en {quienes la eliniea no se explica por los hallazgos de Ia TAC, cen el seguimiento evolutivo del TEC y ante la sospecha de lesiones medulares asociadas!™, Ta TAC de eréneo simple constitaye entonces el gold cstandar en pacientes con TEC, dado que provee una sapida ‘dentficacién de las lesiones que amenazan Ia vida, Sin cembacgo, estas lesiones son poco communes en pacientes con ‘TEC levey l riesgo de irradiacién del cexebro en desarrollo de sedacién en los pacientes pediitricos, ader zno despreciable del estudio, hace necesario seleccionar ‘cuidadosamente los pacientes que tienen mis probabilldad de tener un trauma mayor, en quienes se requieee su reai- zaci6n2922 2%, La literatura sugiere que una sola tomogeafla de crineo o cara en un nid aumenta signifcativamente el riesgo de padecer una malignidad fatal. Este riesgo dismi aye a mayor edad, pero se estima que es tan alto como de 1 en 1.200 en niios menores de 13 meses/162.29., del costo Esti bien establecido que pacientes con bajo tiesgo de injusia intracraneal corsen mayor riesgo con Ia realizacién de una tomografiainjustificada, no obstante, alrededor de sis de un tercio de los pacientes pedistricos con TEC leve son sometidos a la irradiacién que implica este estudio™ TEC en menores de 2 aiios Debido a sus caracteristicas anatémicas, los nifios y en particular los lactantes (< 2 aos), son més suscepitibles de Acta Neurol Colom, 2016, 324): 330.336 331Pabeegas Casilla E, Sénchez L, Acosta-Reyes J presenta IIC posterior aun traumatismo encefalocraneano; centendliéndose por ésta el desatsollo de hematomas epi o subdurales, hemorragia intraventricular o subaracnoidea, contasiones cerebral ylesin axonal difusa®. Fsto se debe a {que poseen una cabeza desproporcionadamente mas grande y peseda, una musculatura cervieal mis débil, un crineo ‘mis complaciente, el cual muchas veces tiene fontanelas y suturas abiertas, que con frecuencia ocasiona que no presen- ten manifestaciones elfnieas en forma inmediata, ylo mas importante, sus neuronas no se encuentran completamente miclinizadas, lo cual los hace mas susceptibles de daiio axonal ante fuerzas de aceleracién y desaceleraciénS?.? Dado a este mayor tiesgo de presentar IC, existe la ten dencia a un sobseuso de la TAC de cxinco simple, dejando un lado el riesgo de ieradiacién que implica este estudio, cspecificamente ca esta poblaci6n. Injuria intracraneal En contexto com la semiologia con que podria debutar un paciente con LIC, es necesario sefialar que certos signos y/o sintomas podrian alarmar a los padres y contribuir a {que en el personal de salud se genere el temor de pasar por alto una lesién de este tipo, de ellos talver los mas frecuen- tes son los vémitos, la somnolencia,cefale, istabilidad 0 cambios en el comportamiento, el antecedente de pérdida del estado de conciencia, entre muchos otros. En cuanto a su sensbilided para predeci IIC, se han hecho estudios con este fin, de los cuales se detallaran algunos a continuaciéa, En un estudio que tenia como criterio de inclusién el tener historia de péxdida de conciencia evidenciada o amne- sia post taaumatica en un paciente que se presenta con una scala de Glasgow de 14-15 ala exploraci6n médica (TEC eve) In intencién era determina sila presencia de alguno de los siguientes signos o sfntomas asociados aumentaba el siesgo de presentar IIC: cefalea, somnolencia, estado de alerta alterado/confusibn, vomitos/nauseas, convulsiones post trauma, anomalia neurolégica (alteracién en fuerza muscular, sensibilidad, reflejos), visién bortosa, vértigo y hhemorimpano. A todos los pacientes que cumplian con los criterios de inelusién asociados 0 90 a algunas de las mani- festaciones elinicas descritas se les realiz6 TAC de erineo, se encontré que un mayor nimero de pacientes que presen- ‘aton tal sintomatologia tenian alteraciones intractancales come hemorzagia subaracnoidea, inteaparenquimatosa © hematoma subdural y que cl mayor valor predictive paca lesién post traumética, la mostraron la somnolencia, el estado de alerta alterado/confusién y la convulsién post ‘raumitica, El resto de variables mostrazon una significancia debil como predictores de injusia intracraneal post trausnat, Por otra parte en una revisin sistemtica realizada con. el fin de determinar la exactitud de ciertas caracteristicas icas para identficar anormalidades en la TAC de erineo nego de un TEC leve se encontes que las fracturas deprimi das y de base de erineo fueron la caracteristca clinica mas ‘it para predecir IIC en nifios y adultos. Otrascaracteristicas liiles incluyen: déficit neurolégice focal, convulsiones post ‘traumatias, vomitos persistentes y coagulopatia. ¥ aquellas que tuvieron un limitado valor diagnéstico en aifios fueron los hematomas y laceraciones de cueto cabelludo™, (Ottos estudios realizados muestran que ninguno de los, siguientes sigaos y/o sintomas en forma aislada, es decie cen ausencia de alguna otra manifestacién clinica asociada, aumentan el iesgo de presentat lesidn inteactaneal en pacien tes con TEC eve: cefalea pérdida de conciencia y/o amnesia y vomitos'%6, Con respecio a la iltima variable, existen ‘controversias acerca del mimero de episodios que podsian tomarse como de mayor riesgo; un estudio indica que ne ceacontes diferencia signifcativa en la presentacién de TIC con Ia manifestacién de uno, dos o tres vomios aislados%3, sin embargo, otras literaturas sugieren que deberia de tenerse cea cuenta tres o mis episodios ea un periodo de 4 horas” Pese a que se observan algunas diferencias entre aquellas| lesiones que podsian signifiear un riesgo mayor, parece que day mayor acuerdo en aquellas que de forma aislada se as0~ ciarian en muy raras ocasiones a injuria inteacraneal. Todo esto nos debe llevar a ser mis cautos en cl uso de imigenes cen los pacientes con TEC leve y sopesat el beneficio que podtia significar la observacién clinica en los servicios de “usgencias en compasaci6n coa la ietadiacién generada por uaa tomogeafia®*2, Reglas de decisién clinica Se han exeado seplas de decisin eliniea que incluyen upos de signos y/o sintomas, algunos relacionados con riesgo de TIC y que orientan al clinico a determinar con mayor eerteza aquellos pacientes que podrian preseataruna lesidn © complicacin secundaria al TIEC y que por tanto nnccesitarian de la ealzacion de estudios imagenolégicos 0 porlo menos de un periodo de observacién clinica y de esa ‘manera contribuyen al reduce el uso inaccesario de TAC de cinco simple!®, Ea una revisin sistematica de las reas de decisisn clinica publieada en 2012, os tees estudios que ‘mostraron tene la mejor calidad y precisa fueron CHA. LICE (Children Head Iniry Algorithm for he Prediction of Important Clinical Event), CATCH (Canadian Assessment of Tomography for Childbaed Head Injury) y PECARN (Pediatic: Emergency Care Applied Rerearch Nenvord) 2044 Las replas del CHALICE, fueron creadas por el UK Enorgency Medicine Research Group ypublicadas en el 2006, Su objetivo es identificar qué aifios menores de 16 anos con TEC de cualquier gravedad tienen ato riesgo de esibn inveacranealeKincamente sigaificaiva, defnida como muerte Acta Neurol Colomb, 2016 34): 330-336 332Indicaciones de TAC de créneo simple en pacientes menores de 2 aftos con trauma encefalactaneano leve resultado del trauma, necesidad de intervencién neuroqui rirgica o anormalidad notable en la TAC. Posen una seasi- bilidad del 98 % y una especificidad del 87 % para detectar lesi6n intractaneal eHnicamente significativa y ecomiendan a TAC en todo aio con TEC que cumpla con alguao de Jos puntos mencionados en la tabla 12045, Las reglas de decisin eliniea del CATCH fueron erea- das por el Pediatric E:mergency Research Canada Head Injury Study Group publicadas en 2010. Su objetivo es determina aiios menores de 16 afos con trauma crancoencefilico leve (histo: desorientacién, més de un episodio de emesis oiritabilidad persistente en menores de 2 afios en un paciente con un puntaje por GCS de 13 a 15) dentro de las 24 horas de la peesentaciéa del mismo que requieren intervencién newrolé de pérdida del estado de conciencia, amnesia 0 gica. Estas resultaron 100 % sensibles y 10% espeetficas en Iadeteeminacién de necesidad de intervencin qurirgica en cl grupo de “alto riesgo”, y fe 98% sensible y 50% espe- cifica pata la identifcacin de lesiones cerebraes en la TAC cee grupo de riesgo medio2548, Consideran ralizacién de TAC en todo nino con trauma eraneoencefilco leve y ‘cualquiera de los hallazgos que se mencionan en la tabla 1 Finalmente, ls reglas de decision clinica del PECARN fueron desaceolladas pot el Pediatric Emergency Care Applied Research Network de los Estados Unidos yse publicaron en 2009, El objetivo es identifica los pacientes menores de 18, aiios con TEC leve (ECG) con sesgo muy bajo delesiones cercbrales clinicamente importantes y que por lo tanto no sequieren TAC, Definca una lesiin cerebral einieamente importante como aquella que resulté en muerte, interven “Tabla 1, Reglas de decisin clinica para el uso de tomografia en pacientes menores de 18 aflos con trauma encefalocraneano CHALICE caTCH PECARN PECARN + Pérdida evidenciada de la ‘coneiencia > de 5 minutos + Amnesia > de 5 minutos Somnolencia + So mis episodios de emesis ‘end horas, + Sospecha de traumatismo no accidental + Convulsiones en un paciente sin epilepsia, ‘+ Mecanismo de lesién por ‘olisién de vehiculo motor de alta velocidad, caida de ‘mas de 3 m o golpe en la ‘cabeza por un objeto de ata velocidad + GCS menor de 14 (0 <15 si cesmenor de 1 fo) + Trauma penetrante ofractura deprimida + Fontana abombada. de base + Examen neuroligico anor + Edema del euero cabethudo, ‘hematomas o lacer demas de 5 em en el ao. del Riesgo alto + GCS menor de 15, dos horas sespues de la leis, + Sospecha de fractura craneal abierta 0 deprimida, + Dolor de cabeza que empeo- + Tertabilidad al examen fisie Riesgo medio + Signos de fiactura de base de cranes. + Gran hematoma en euero cabelludo, + Mecanismo de lesin (caida 23 pies @9lem) 0 5 escale= 135, clisién de vehieulo mo- torde alta velocidad, caida de una bieicleta sin caso) Nios menores de 2 aftos Riesgo Alto#: = GCS=14 + Otros signos de alteracin del cestado de conciencia® palpable + Hlematoma del euero eabelludo no frontal + Historia de pérdida dela cone ciencia de 5 segundos o més. + Mecanismo severo de la lesiin + No acta normal segin los padres. Riesgo Bajor++, Nilios mayores de 2 afios Riesgo Alto: = Ges=14 + Otros signos de alteracién del estado de conciencia® + Signos de factura de base de Riesgo Medioe + Historia de pérdida de la + Historia de vémitos + Mectnismo severo dela Iesign ** + Cefalea severa Ricago Bajot++, + Agitacién, somnolencia, tado confusional, br ** Ser expulsado de un auto que eolisiona, muerte de otro pasajero, elisa sin easco 0 peatbn atrollads por una motociel ipsiquico, eta, calda dde mas de 3 pies en menores de 2 aftos y mas de Spies en mayores de 2 fos, golpe en la cabeza por objeto aula velocidad, = Realizar una TAC de urgencias en todo paciente con cualquiera de las earactcrstcas de esta categoria, + Si ninguna de las earacteristicas mencionadas en la categoria de riesgo alto est presente la TAC vs. un periodo de observacién de 4-6 horas puede considerarse en caso de alguna de las siguientes, sein la preferencia del médlc. ++ Si ninguna de las earacteristicas mencionadas en las eategorias anteriores esté presente no se recomienda la tomografla, [CHALICE (Children’s Head Injury Algorithm for the Prediction of Important Clinical Events), CATCH (Canadian Assessment ‘of Tomography tor Childhood Head Injury) y PECARN (Pediatric Emergency Care Applied Research Network). Acta Neurol Colom, 2016, 324): 330.336 333,Pabeegas Casilla Acosta Reyes J cién neuroquiniepies, ntubacién durante mis de 24 horas 0 ngreso hospitalario durante 2 noches © més. Considera en forma separada alos pacientes menores y mayores de 2 aos y plantea la posibilidad de la observacion clinica teniendo cen cuenta ademis el criterio médico*748, En los menores de 2 aftos las reglas tuvieron una sensibiidad de 100 % y especificidad de 53.7 % para lesién cerebral signifcativa En mayores de 2 aiios la sensibilidad fue del 96.8 % y la cespecificidad de 58.5 %2045, Las watiables consideradas se inclayen en la tabla 1 Dado que estas replas de decisibn clinica differen entee si, requieren ser vaidadas en una misma poblacién paca cevaluar su impacto en la prictica clinica realizé en Denver, Colorado, Estados Unidos y pese las sate estudio se lnitaciones planteadas por los autores debido al tamafi de muestra, se enconted que de todas ellas la mis sensible paca detectar LIC fue la de PECARN y la ms especifica fue la CHALICE, la cual a su vez fllé s6lo en Ia detecciéa de un caso que requirié neurocirugia3!. ‘Teniendo en cuenta estos resultados, la adecuada sensibilidad y mayor especificidad de las reglas derivadas del estudio CHALICE y que en su disedo no toma en cuenta signos y/o sintomas aislados como predictores de IIC segiin lo mostrado en la evidencia cieatifica anteriormente referenciada, podsiamos sugesit que esta regla de decisién clinica seria la mas costo efectiva (ato reportado también en la guia de TEC de NICE)"; cs ademas la tinea que ha sido adoptada dentro de una guia de prttica einiea por una entidad de gran teconocimiento mundial como es el National Institute for Health and Care vllence (NICE) Ea Ia tabla 2, se muestran las indicaciones de TAC en nidos sugeridas en esta guia Las guias de prictica clinica (GPC) basadas en eviden- cia son declaraciones que incluyen recomendaciones, cuya finalidad es optimizar el cuidado de los pacientes, produc das a través de revisiones sistemiticas de la evidencia y la cevaluacién de los siesgos y beneficios de las alternativas de opciones de cuidad™, De esta manera, busean mantener la calidad asistencial mediante el uso adecuado de los recursos disponibles, evitar decisiones elinieas no fundamentadas cientiicamente y reducie la variabilidad dela prictica médica En Colombia no existen GPC acerca del manejo del TEC cn nifios, solo se encuentea disponible en el Ministerio de Proteccién Social una guia de diagndstico y tratamiento de ‘TEC severo en adultos, proponemos por tanto se adopten las indicaciones de la guia NICE en TEC pedisttico para el tuso racional de TAC de eraneo simple, especifieamente en los menores de 2 aos, “Tabla 2. Indicaciones de tomografia en nifios segin guia NICE de trauma encefalocraneano L. Para nos eon TEC qu + Sospocha de traumatismo no accidental + Convulsién post traumética en un paciente sin eplepsia rien algunas de las siguientes, realizar una TAC de erfneo dentro de la primera hor + Durante a evaluacién inital de urgencias, GCS menor de 14 (0 <15 sies menor de 1 ato) + Dos horas después del trauma, GCS 1s + Sospecha de fracturaabiertao deprimida o fontanela abombada + Signos de tractura de base de erdneo (hemotimpano, ojos de mapache, signo de Battle, salida de LCR por nariz u oides) + Déficit euroldgico focal Edema del cuero cabelludo, wematomas laceraciones de mas de S em en el de 3 metros, lesidn de alla velocidad de un proy + _ Amnesia (retn)grada o anterégrada) de mas de $ minutos ‘woira objeto) Durant NICE: National Institute for Health and Care Excellence ie periodo cualquier deterioroclinieo es indicative de imijgenes (vomitos adicionales, somnolencia, GCS <15) Acta Neurol Colomb, 2016; 32/4) 330-336 334Indicaciones de TAC de exineo simple en pacientes menores de 2 afios con trauma encefalacraneano leve CONCLUSION Se hace necesasio la aplicacsn de reas de decisin ei nica y/o guias de prictica clinica con el fn de disminuir los ricsgos de una tomograiainaccesariaen pacientes menores de 2 aos con TEC leve y optimizat el uso de los seeussos disponibles. Proponemos la aplicaién dela recomendacign specifica de la guia de TEC del NICE. Agradecimientos Al personal de conmutacién bibliogrifica de la Univer sidad del Norte pot su colaboracién, Conflicto de intereses Tos autores declaran no tener singin conflieto de REFERENCIAS A. Wegnee A, Céspedes P. Traumatismo encefalocraneana ea pests, Revists Chilena de Pediatia. 2011820): 2. Maxell W. Traumatic brain injury in the neonate, child and adolescent human: An overview of pathology. Int. | Devl ‘Neuroscience. 2012;30(3) 167-88. 3. Ling G, Marshall $, Moose D. Diagnosis and management of| teaumatc brain injury. Continaum Lifelong Learning Neurol 2010316665270. 4. Zsluk A. lndiasions for CT sexening in minor hed injures: review Neurologis ineucoehinurgia polska. 2015549(1)52-57 Levin 11, Diaz-Acrastia R. Diggnosis, prognosis, and tinial management of auld traumatic bean injury. Lancet Neurol 2015;14(5)50617, 6. Blharadws S; Rocker . Minor head injury: limiting patient ‘exposure to toning radiation, risk stanfication, and concus sion management. Cure Opin Pediate 2016,28(1)121-31 7. Caskey B, Nance L. Management of Pediateic Mid Traumatic Brain Injury Advances in Peiaeries. 2014:61(1):271— 286, 8. Sehunk J; Schucaman 8. Pediatic Head Injuy. Pedities in Review 2012;33(9)398.411 9. Sean R, Weber K, Collen J, Heyer G. The Diagnosis 29d Man ‘agement of Concussion in Children and Adolescents: Pediatr ‘Nesrol. 2015:53(2) 10818 10, Sirsa B, Litsehg J, Callahan J. Mild head injary in pediatses algorithms for management in the ED and sn young athletes, ‘Am Emerg Med, 201331(7):1133-138 AL. Hamlton N, Keller M. Mild traumatic brain injury i eileen ‘Semin Peditt Surg, 2010,19(4): 271-78 12, Catroppa C, Anderson V, Beauchamp M, Owen Yeates K. “Mechanisan and pathophisiology, Ea: Catroppa C, Anderson \ Beauchamp M, Owen Yeates K. New frontiers in pediatic teaumatc brain injury: an evidence base for elnieal practice AACN /Routlege, New York, NY: 2016. P1422. 13. Amaranath J, Ramanan M, Reagh J, Sackang E, Prasad N, ‘Chaseling &, et al. Epidemiology of traumatic head sajuey from a mgjce paedatsc eruma centre in New South Wales, Austeaia, ANZ] Surg, 2014;84(6)424-28, 14, P Burcows, 1. Trefan, K Houston, J Hughes, G Pearson, K J awards, el Head injury from fils in children younger tan 6 years of age: Arch Dis Child 2015; 100(11)-1032-1087. 15, Quale KS, Holmes JF, Kuppermann N. Epidemiology of ‘lane head team in chdeen = US. emergency departments IN Engl J Med. 2014,371(20):1945-7. 16, Tavares M, Atabale S, Teach S. Acute evaluation of pediatric patients with minor traumatic bran injury. Cure Opin Pediat. 2012328(3):307=13, Acango Soto D, Quevedo Vélez A, Montes Gallo A, Cornejo (Ochoa W. Epidemiologs del erauena encefaloerancano (TEC) 2 90 actantes mayoresj preescolavesatendidos cn un servicio ‘de urgencias pehitrica de tercer nvel,en Medelin, Colombia IATRELA. 2008521(3}:271-79 18, Peincipales causae del trtama craneoencefilico en nifios Hospital infant universtario. Bnezo Julio de 2002. Aechi vor de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad d Manizales. hup://wwwuanizales.edu.co/publicaciones/ campos/medicina/archivos_medieina/htmi/publicaciones/ edicion_1/7_tauma_ceanoen_en”=20ninospdt (Fecha. de consulta: 21 de Maceo, 2016) 19. Maya tijuelos L. Evaluacién y tratamiento de nos con ta ‘mutismo craneoencefilco, Vol. 3 Falta el lugar de publcaciém Sociedad Colombiana de Peat. Preeops2014.P. 16:29, 20. Wing R, James C. Pedistie Head Injury and Concussion Emerg Med Clin N Am. 2013;313): 633-75, 21. Silva Higuero N; Garela Ruano A. Traumatismos erancoence {licos. Pediat Tnegzal. 201418(4).207-18. 22. Mehler, ShastiK, Crutchfield K. Advanced Neuroimaging of Mid Tetumaric Besa ljury. Newel Ch, 201432(0):31-58 23. Kocyigit A, Sernken M, Geven Z, Yilmaz A, Kapa E,Hatipogls etal A steategy to optimize CT use in children with mld bunt ead trtma ung linia ik stratfeation; Cov we smprove CT use i culdzen with mild head tjury?, Clinical Imaging 2014:38(3) 23640, 24, Melnick ER, Selezak CM, Bentley SK, Daiusa JD, Kodlyae 8, Post LA. Cowen fr mild traumatic brain injury JeComm lost J Little M, Meltugh K, Lee C, Kim K, et al. Radiation exposure from CT scans in childhood and sub- sequent csk of leukaemia and brain tumours a etrospective chore study. Lancet 2012:380(9840):499-505, 26. Mathews J, Forsythe A, Brady Z, Butler M, Goergen S, Byrnes G,ecal, Cancer risk in 680 000 people exposed to computed temmogeaphy scans in childhood or adolescence: data linkage study of 11 milion Asislians, BM. 20133462360: 1-18, 27. Hennelly K, Mannix R, Nigrovie L, Lee L, ‘Thompson K, Moouteaux M, et al. Pediatric Traumatic Besin Injury 20d Radiation Riske: A Clinical Decision Analysis J Pediate 2013:162(2):392-97, Acta Neurol Colom, 2016,Pabeegas Casilla E, Sénchez L, Acosta-Reyes J 28, Kuppeemann N, Holmes J, Dayan P, Hoyle}, taba, Holub ow R, etal forthe Pediatric Emergency Care Applied Research "Network (PECARN),leentieston of children at very ow tisk of clinically important bean injuries afte head trauma: prospective cohort study Lancet. 2008;874(9696)1160=70 29, Buteram 8, Garcia Filion P, Miller J, Youssfi M, Brown D, Dalton H, etal. Computed Tomography Vs Magnetic Reso nance Imaging for Identifying Acute Lesions in Peciatce ‘Taumatic Bain Iayuy. Hospital Pediatsies 2014352) 79-84, 30. Nishjima D, Yang Z, Usbich M, Holmes J, Zienenberg: Lee 1M, Melnikow J, et al. Cost Effectiveness of the PECARN Rules in Children with Minor Head Trauma, Ann i’merg Med, 2015,65(1) 72-80. ster J, Bakes K, Dhaliwal J, Mller M, Caruso 1, Hakeoos J, Compatison of PECARN, CATCH, and CHALICE Rules for Children With Minor ead Injury: A Prospective Cohort Study: Ann Emerg Med, 2014:64(2)145-152. 32, Pandor A, Hanan S, Goodacre §, Pickering A, Fitzgerald Rees A. Dagnostic Accuracy of Clinical Characteristics for Identifying CT Abnormality ater Minor Brain Lnyury A Systematic Review and Meta-Analysis. . Neuroteaum. 2012:29(8)707=718. 33, Dayan, Holmes], Hoyle Je J Atal S,Tunik M, Licbenstin R. Headache in Traumatic Brain Iojusies From Blant Head “Trauma Pediatrics 2015; 135; 508-512 34, Palchak M, Holmes J, Vance C, Gelber R, SchaueeR, Hartson Metal, Does an Isclated History of Loss of Consciousness ot Arnnesia Pret Bexia Injuries in Childeen After Blont Tesd ‘Trauma? Pediatrics, 2004,113:0507—<513, 35, Dayan P, Holmes |, Atsbak S, Hosle Je J Tank M, Lichen: stein Ral forthe Tentmatic Bes Injury Seady Group of the Pediatcic Emergency Care Applied Research Network (PECARN). Association of Traumatic Brain Injuries Wath Vomiting in Children With Blunt Head Trauma, Ann Emerg Med 2014368(6 657 665. 36. Lze 1, Moneoe D, Bachman M, Glass"T, Mabajan P, Cooper A, ‘tal, soled Loss of Consciousness in Children With Minor Blue Head Trauma. JAMA Peabate. 20145168(0)837 43, Commissioned by the National Insite for Health and Care Excellence, Head Injary Tage, assessment, investigation and ‘early management of head injury ia chldzen, youre people and adults Interne), UK: National Clinical Guideline Cente; Enero 22 de 2014, [Nctualzad en Finera 22 de 2014, Ciado fen Mayo de 2016), Disponible ea: hetps//wrewnice orp uk/ sguidance/egt6. 38. Nigeovie 1, Schunk J, Foerster A, Cooper A, Miskin M, AtabalS, cal The Es¥ece of Obeersaton on Cranial Com: puted Tomography Unlzation for Childgea After Bane Head ‘Vega, Petiatics 20113127(6)1067~73. 3h 39. 40, a1 0 M4 46. 48, oO 50. Gira C. Pediatrie Issues in Sports Conesssions. Contin (Minneap Ming) 2014; 20(6):1370.87. Lockie F, Dalton 8, Oakley E, Babl E. Tigges for head com- ted tomography following paediatric head injury: Compa on of physicians ceported practice and linial decision rules. imeng Med Austeaas, 2013,25(0}:75-82, Sodhia K, Krishnas § Saxenaa A, Sinan A, Khandelwala N, [Leeb F. Clini applicsion oF Justifieation’ and "Optimization principle of ALARA in peditie CT imaging: “How many childen can be protected from unnecessary scation?”, Bot J Radiol. 2015,84(9):1752-57. 2. Nigrovi L, Stack. Mannix R, Lyons, Samaalew M, achue ee a. Quality Improvement Effort 0 Reduce Cranial CI foe Childeen With Minor Blunt Head ‘Trauma. Pedatics 2O15136(1) «227-38, Ip 1,Raja A, Gupta A, Andruchow J Sodickson A, Khorasan 1. Impact of clinical decision support on head computed tomogeaphy use in patients with mid traumatic betia injury in the ED. Am J Emerg Med. 2015;33(8):320-325, abl I Lytle M, Bressan S, Borland M, Phillips N, Kochae cecal A peospective observational study to asses the diagnostic accuracy of clinical deision eules for childeen presenting (0 emergency depariments afer head injries: the Australasian Pediatric Head Injury Rules Study (APHIRST), BMC Pedi- asics 2014:14148 [Prococolo] Lyte M, Crowe L, Okey E, Dunning J, Babl B. Comparing CATCIE CHALICE and PECARN clinical decision cules for editsc head injuries. erg Meal}. 2012;29(10): 785-794, (Osmond M, Klassen 'T, Wells G, CozellR, Jars, Joubert G, etal Pedatic Emergency Researeh Canada (PERC) Head Injury Study Group. CATCH: a clinical dectson cule for Ul tse of computed tomogeaphy in childeen with minor hese sojuey: CMAY. 2010.18, 341-48 IBressan S, Romanato §, Mion T, Zanconato S, Da Dalt L. Implementation of “Adapted PECARN Decision Rule for Children With Minor Head Inj in the Pediatrie mergency Department. Acad Esnerg Med. 2012;19(7):801-807 Atabaki . Updates in the General Approach to Pediatric Head “Trauma and Concussion, Pedte Clin N Am, 2013603) 1 107-22. Duarte, A., Torres. Vélez, C. Manoa deimplementacin de guias de prictia clinica basadas en evidencia, en iastituciones prestadoras de servicios de salud en Colombia. [internet [Bogoti-Colombia, Marzo de 2014, [Actualzado en Macxo de 20; Citado en Mayo de 2016)Dispomible en: bap:// cexcalameo.com/read/008231959485b3ef1222d Colombia, Ministerio de Salud y Poteccién Social, Coleencia, Fundaciin MEDITECH. Guia de practca clinica para diag” néiticny eratimiento de adshos con tims crenevencefalico seveto, SGSS ~ 2014 Gula No. SOGPC-TCE. Bogota, 2014, Acta Neurol Colomb, 2016 34): 330-336 336