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Protocolo Frenulo
Protocolo Frenulo
Dados de Identificação:
Nome _____________________________________________________________________
Idade _________________________ Data de Nascimento _____/___/______
Endereço____________________________________________________________Nº_____
Bairro ________________________Cidade ________________________________UF ____
Cep _______________________Telefone(s) ______________________________________
Cartão SUS ________________________ RG:____________________________
Escolaridade___________________________________________ Série________________
Profissão ___________________________________________________________________
Profissional que encaminhou: __________________________________________________
I – Praxias
Língua sim não aproximado
Para fora e para dentro
Para cima tocando o lábio
atrás dos dentes
Para baixo tocando o lábio
Na comissura labial à direita
à esquerda
Na bochecha internamente à direita
à esquerda
Estalar a ponta na papila
Vibrar a ponta
Sucção
Ao elevar a língua o assoalho da boca vem junto?
Ao protrair a ponta fica retangular ou quadrada?
Ao protrair a ponta fica em forma de coração?
V – Fixação do frênulo
A – No assoalho da boca sim não
Fixação na crista alveolar inferior
Fixação entre as carúnculas sublinguais (ductos submandibulares)
Fixação em outro ponto: _____________________________________________________________________
VI – Classificação do frênulo
sim não
Normal
Curto
Com fixação anteriorizada
Curto e com fixação anteriorizada
______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Lagarto, ______/______/______
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Estagiária Fonoaudióloga
CRFa