4.
Suatu kondisi potensial cedera signifikan
SISTEM PELAPORAN DAN
PEMBELAJARAN KESELAMATAN
5. Kejadian sentinel merupakan salah satu jenis
PASIEN RUMAHSAKIT (SP2KP-RS)
RSUD DR.R.SOETIJONO BLORA
6. Cedera permanen adalah dampak yang dialami
7. Cedera berat yang bersifat sementara adalah
ISTILAH DALAM INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN
1. Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah
insiden keselamatan pasien yang menyebabkan
cedera pada pasien.
2. Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden
keselamatan pasien yang sudah terpapar pada
pasien namun tidak menyebabkan cedera.
3. Kejadian nyaris cedera (near-miss atau
hampir cedera) atau KNC adanya insiden
keselamatan pasien yang belum terpapar pada
pasien.
Jenis -Jenis Kejadian Sentinel
(KPCS) adalah suatu kondisi (selain dari proses
penyakit atau kondisi pasien itu sendiri) yang
berpotensi menyebabkan kejadian sentinel.
insiden keselamatan pasien yang harus
dilaporkan yang menyebabkan terjadinya hal-hal
berikut ini:
a) Kematian.
b) Cedera permanen.
c) Cedera berat yang bersifat
sementara/reversible
pasien yang bersifat ireversibel akibat insiden
yang dialaminya misalnya kecacadan,
kelumpuhan, kebutaan, tuli, dan lain-lainnya.
cedera yang bersifat kritis dan dapat mengancam
nyawa yang berlangsung dalam suatu kurun
waktu tanpa terjadi cedera permanen/gejala sisa,
namun kondisi tersebut mengharuskan
pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang
lebih tinggi /pengawasan pasien untuk jangka
waktu yang lama, pemindahan pasien ke tingkat
perawatan yang lebih tinggi karena adanya
kondisi yang mengancam nyawa, atau
penambahan operasi besar, tindakan, atau tata
laksana untuk menanggulangi kondisi tersebut.
“Tidak semua kesalahan menyebabkan
kejadian sentinel, dan tidak semua
kejadian sentinel terjadi akibat adanya
suatu kesalahan. Mengidentifikasi suatu
insiden sebagai kejadian sentinel tidak
mengindikasikan adanya tanggungan
hukum”
a) Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat,
ditatalaksana, menerima pelayanan di unit yang
selalu memiliki staf sepanjang hari atau dalam
waktu 72 jam setelah pemulangan pasien,
termasuk dari Unit Gawat Darurat (UGD) rumah
sakit;
b) Kematian bayi cukup bulan yang tidak
diantisipasi;
c) Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah;
d) Penculikan pasien yang sedang menerima
perawatan, tata laksana, dan pelayanan;
e) Kaburnya pasien (atau pulang tanpa izin) dari
unit perawatan yang selalu dijaga oleh staf
sepanjang hari (termasuk UGD), yang
menyebabkan kematian, cedera permanen, atau
cedera sementara derajat berat bagi pasien
tersebut;
a) Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan
pemberian darah atau produk darah dengan
inkompatibilitas golongan darah mayor (ABO,
Rh, kelompok darah lainnya);
b) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan
kematian, cedera permanen, atau cedera
sementara derajat berat) atau pembunuhan
pasien yang sedang menerima perawatan, tata
laksana, dan layanan ketika berada dalam
lingkungan rumah sakit;
c) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan
kematian, cedera permanen, atau cedera
sementara derajat berat) atau pembunuhan
anggota staf, praktisi mandiri berizin,
pengunjung, atau vendor ketika berada dalam
lingkungan rumah sakit
d) Tindakan invasif, termasuk operasi yang
dilakukan pada pasien yang salah, pada sisi yang
salah, atau menggunakan prosedur yang salah
(secara tidak sengaja);
e) Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien
secara tidak sengaja setelah suatu tindakan
invasif, termasuk operasi;
f) Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin >30 ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO
mg/dL); TATA CARA PELAPORAN DAN PEMBAHASAN
g) Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP):
Tdk
kumulatif >1.500 rad pada satu medan tunggal Probabilitas
Signiikan
Minor Moderat Mayor Katastropik

atau pemberian radioterapi ke area tubuh yang 1. Apabila terjadi suatu insideen baik KTD Sangat sering
terjadi
salah atau pemberian radioterapi >25% melebihi (Kejadian Tidak Diharapkan), KNC (Kejadian (Tiap minggu/ Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
bulan)
dosis radioterapi yang direncanakan; Nyaris Cidera), KTC (Kejadian Tidak Cidera), 5
h) Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau maupun KPCS (Kejadian Potensial Cidera
Sering terjadi
(beberapa
Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
pijaran yang tidak diantisipasi selama satu Signifikan) dirumah sakit, wajib segera di tindak kali/tahun)
4
episode perawatan pasien; lanjuti untuk mengurangi atau mencegah Mungkin
terjadi
i) Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan dampak/ akibat yang tidak diharapkan. (1-<2 thn/kali)
Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
3
proses persalinan); atau 2. Kejadian tersebut wajib segera dilaporkan Jarang terjadi
j) Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak dengan cara segera membuat laporan insiden
(>2-<5
thn/kali)
Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

berhubungan dengan perjalanan alamiah dengan mengisi Formulir Laporan tersebut 2

penyakit pasien atau kondisi lain yang dengan ketentuan paling lambat 2 X 24 Jam dan
mendasari) terjadi pada pasien dan jangan menunda laporan.
menyebabkan cedera permanen atau cedera 3. Laporan yang telah selesai dibuat, di serahkan
sementara derajat berat. pada atasan langsung untuk di sepakati.
4. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan
5. melakukan grading resiko terhadap insiden
yang di laporkan.
6. Hasil grading kan menentukan bentuk
investigasi dan
7. analisa yang akan dilakukan sebagai berikut :
8. Grade Biru : Investigasi sederhana oleh atasan
langsung, waktu maksimal 1 minggu.
9. Grade Hijau : Investigasi sederhana oleh atasan
langsung, waktu maksimal 2 minggu.
10. Grade Kuning : Investigasi Komprehensif/
Analisis akar masalah/ RCA oleh Tim ad hoc
KKPRS, waktu maksimal 45 hari.
11. Grade Merah: Investigasi Komprehensif/
Analisis akar masalah/ RCA oleh Tim ad hoc
KKPRS, waktu maksimal 45 hari.
12. Setelah selesai melakukan investigasi
sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan
insiden dilaporkan
Sangat jarang
terjadi
Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(>5 thn/kali)
1
Cara menghitung skor risiko :
Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks
grading
1) Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2) Tetapkan Dampak pada baris kearah kanan
3) Tetapkan warna brands nya, berdasarkan
pertemuan antara frekuensi dan dampak
Skor Risiko = Dampak x Probabilitas
Tingkat Deskripsi
Risiko
Ekstrim (sangat tinggi) Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama
45 hari membutuhkan tindakan segera,
perhatian sampai ke Direktur
High (tinggi) Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama
45 hari. Kaji dengan detil dan perlu
tindakan segera serta membutuhkan
perhatian top manajemen.
Moderate (sedang) Risiko sedang, dilakukan investigasi
sederhana paling lama 2 minggu, hingga
Manajer / Pimpinan Klinis sebaiknya
menilai dampak terhadap biaya dan kelola
risiko.
Low (rendah) Risiko rendah, dilakukan investigasi
sederhana paling lama 1 minggu
diselesaikan dengan prosedur rutin