KE

PUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TAWAELI

NOMOR : 445/005/ PKM-TWL/I/2021

TENTANG
INDIKATOR MUTU INDIKATOR PRIORITAS DAN INDIKATOR KINERJA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS TAWAELI
Menimbang : a. bahwa Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat
pertama yang berperan dalam upaya peningkatan kesehatan
masyarakat memerlukan tolak ukur keberhasilan program layanan;
b. bahwa indikator mutu, indikator prioritas dan Indikator kinerja
merupakan salah satu instrumen yang harus ditetapkan sebagai
pedoman untuk menilai keberhasilan pelayanan kesehatan oleh
Puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a dan b, maka dipandang
perlu menetapkan Indikator mutu, indikator prioritas dan indikator
kinerja untuk memonitoring dan menilai kinerja Puskesmas;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 5063 );
2. Peraturan menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Republik
Indonesia Nomor 38 tahun 2012 tentang Penilaian kinera unit
pelayanan public;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri
Dokter, (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1049);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang
Puskesmas (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019).
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 tahun 2019 tentang Standar
Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan
Minimal bidang kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2019 Nomor 68).
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TAWAELI TENTANG
INDIKATOR MUTU, INDIKATOR PRIORITAS DAN INDIKATOR
KINERJA
KESATU : Indikator mutu dan indikator kinerja adalah indikator yang digunakan
sebagai panduan dalam menjaga dan meningkatkan mutu dan kinerja
pelayanan puskesmas;
KEDUA : Indikator Mutu dan Kinerja yang terdapat pada lampiran ini merupakan
bagian yang tak terpisahkan dari surat keputusan ini;
KETIGA : Dengan Berlakunya Keputusan ini maka Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Tawaeli Nomor 445/023/PKM-TWL/Tahun 2016 tentang
Indikator mutu dan kinerja dinyatakan tidak berlaku lagi;
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan apabila ada kekeliruan akan
dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Palu
Tanggal 05 Januari 2021
KEPALA UPTD PUSKESMAS TAWAELI

MOH. YAKIN
Lampiran I : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tawaeli tentang indikator mutu
indikator prioritas dan indikator kinerja
Nomor : 445/006/PKM-TWL/I/2021
Tanggal : 05 Januari 2021

INDIKATOR MUTU NASIONAL

Periode Target
No Indikator
pengukuran indikator
1 Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT) Bulanan 85%
2 Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) Bulanan 100%
3 Kepatuhan Identifikasi Pasien Bulanan 100%
Keberhasilan pengobatan pasien Tuberkolosis semua
4 Bulanan 90%
kasus Sensitif Obat (SO)
Ibu Hamil yang mendapatkan pelayanan ante natal
5 Bulanan 100%
care (ANC) sesuai standar
6 Kepuasan Pasien Semester 76,61

KEPALA UPTD PUSKESMAS TAWAELI

MOH. YAKIN
Lampiran II : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tawaeli tentang indikator mutu
indikator prioritas dan indikator kinerja
Nomor : 445/006/PKM-TWL/I/2021
Tanggal : 05 Januari 2021

INDIKATOR MUTU PUSKESMAS

Periode Target
No Indikator
pengukuran indikator
A ADMEN
1 Kesesuaian jumlah dan jenis tenaga Bulanan 100%
2 Kelengkapan alat dan sarana pelayanan Triwulan 90%
B UKP
1 Kelengkapan data pasien di rekam medis Bulanan 100%
2 Kelengkapan Kajian Awal Pasien poli umum Bulanan 80%
3 Kelengkapan Pengisian Register KIA Bulanan 100%
4 Kelengkapan Pengisian Odontogram Bulanan 100%
5 Pemberian Informasi Obat (PIO) Bulanan 80%
6 Kelengkapan informed consent (Tindakan) Bulanan 100%
C. UKM
1 Presentase Penderita TB Mengetahui Status HIV Bulanan 90%
2 Presentase Bayi Mendapat imunisasi Campak Bulanan 100%
3 Presentase Kesembuhan TB Paru Bulanan 100%
4 Presentase Bumil KEK Mendapat Penanganan Bulanan 100%

KEPALA UPTD PUSKESMAS TAWAELI

MOH. YAKIN
Lampiran III : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tawaeli tentang indikator mutu
indikator prioritas dan indikator kinerja
Nomor : 445/006/PKM-TWL/I/2021
Tanggal : 05 Januari 2021

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Periode Target
No Indikator
pengukuran indikator

1 Mengidentifikasi Pasien dengan benar (Kepatuhan petugas Bulanan 100%

kefarmasian melakukan identifikasi pasien).
2 Meningkatkan Komunikasi efektif (Kepatuhan melakukan Bulanan 100%
komunikasi efektif dengan metode TBK (Tulis, Baca,
Konfirmasi ).
3 Meningkatkan Keamanan obat yang harus diwaspadai Bulanan 100%
(Penyimpanan dan alfabetical pelabelan obat high alert ,
LASA dan kadaluarsa, serta pelaksanaan 5 benar dalam
pemberian obat ( benar orang, benar obat, benar
frekuensi, benar cara pemberian, benar dosis ).
4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang Bulanan 100%
benar, pembedahan pada pasien yang benar (Kepatuhan
melakukan doubel check pada tindakan/bedah minor ).
5 Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan Bulanan 100%
(Kepatuhan petugas melakukan 6 langkah hand hygiene
dan 5 (lima) momen, yaitu: Sebelum kontak dengan
pasien, Sebelum melakukan tindakan aseptik, Setelah
kontak dengan cairan tubuh pasien, Setelah kontak
dengan pasien, dan Setelah kontak dengan lingkungan
pasien )
Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh (Kepatuhan Bulanan 100%
6 melakukan pentapisan (screening ) / Kajian awal pasien
dengan risiko jatuh)

KEPALA UPTD PUSKESMAS TAWAELI

MOH. YAKIN
Lampiran IV : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tawaeli tentang indikator mutu
indikator prioritas dan indikator kinerja
Nomor : 445/006/PKM-TWL/I/2021
Tanggal : 05 Januari 2021
INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS

Target
No Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub Variabel Program Tahun
2021 (T)
1 2 3
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1.Tatanan Sehat
1 Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS 62%

2 Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS (klasifikasi IV) 70%

3 Institusi Kesehatan yang memenuhi 6 indikator PHBS (klasifikasi IV) 30%

4 TTU yang memenuhi 6 indikator PHBS (klasifikasi IV) 30%
Tempat Kerja yang memenuhi 8-9 / 7-8 indikator PHBS Tempat-Tempat
5 30%
Kerja (klasifikasi IV)
Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18 indikator PHBS Pondok Pesantren
6 100%
(Klasifikasi IV)
2.1.1.2.Intervensi/ Penyuluhan
1 1.Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah Tangga 100%
2 2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan 100%
3 3. Kegiatan intervensi pada Institusi Kesehatan 100%
4 4. Kegiatan intervensi pada TTU 100%
5 5. Kegiatan intervensi pada Tempat Kerja 100%
6 6.Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 100%
2.1.1.3.Pengembangan UKBM
1 Posyandu PURI (Purnama Mandiri) 74%

2 Poskesdes beroperasi dengan strata Madya, Purnama dan Mandiri 98%

2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

1 Penyuluhan Napza 75%
2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif
1 Desa Siaga Aktif 98%

2 Desa Siaga Aktif PURI (Purnama Mandiri) 15%

3 Pembinaan Desa Siaga Aktif 100%

2.1.1.6. Promosi Kesehatan

 Promosi kesehatan untuk program prioritas di dalam gedung Puskesmas
1 100%
dan jaringannya (Sasaran masyarakat )
Promosi kesehatan untuk program prioritas melalui pemberdayan
2 100%
masyarakat di bidang kesehatan ( kegiatan di luar gedung Puskesmas)

2.1.1.7 Program Pengembangan

1. Pembinaan tingkat perkembangan Poskestren 95%

2..Poskestren Aktif 95%

3. Pembinaan tingkat perkembangan Pos UKK 95%

4. Pembinaan tingkat perkembangan Posbindu PTM 95%

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan
2.1.2.1.Penyehatan Air
1 Pengawasan Sarana Air Bersih ( SAB ) 20%
2 SAB yang memenuhi syarat kesehatan 85%
3 Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap SAB 80%
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman
1 Pembinaan Tempat Penge-lolaan Makanan (TPM) 60%
2 TPM yang memenuhi syarat kesehatan 76%
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar
1 Pembinaan sanitasi perumahan 20%
2 Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 75%
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )
1 Pembinaan sarana TTU 80.0%
2 TTU yang memenuhi syarat kesehatan 100%
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)
1 Konseling Sanitasi 10%
2 Inspeksi Sanitasi PBL 20%
3 Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 40%
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat
1 Rumah Tangga memiliki Akses thd jamban sehat 80%
2 Desa/kelurahan yang sudah ODF 70%
3 Jamban Sehat 80%
4 Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 75%
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1 Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K1) 100%
2 Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K4) 100%
3 Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan (Pn) 100%
4 Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan 100%
5 Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 100%
6 Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 100%
2.1.3.2. Kesehatan Bayi
1 Pelayanan Kesehatan neonatus pertama ( KN1) 100%
2 Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari (KN lengkap) 100%
3 Penanganan komplikasi neonatus 100%
4 Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 100%
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah
 1 Pelayanan kesehatan anak balita (12 - 59 bulan) 100%
2 Pelayanan kesehatan balita (0 - 59 bulan) 100%
3 Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 - 72 bulan) 82%
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang melaksanakan pemeriksaan penjaringan
1 100%
kesehatan
Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang melaksanakan pemeriksaan
100%
penjaringan kesehatan
Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang melaksanakan pemeriksaan
3 92%
penjaringan kesehatan
Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar kelas I setingkat
4 100%
SD/MI/SDLB
Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar kelas VII setingkat
5 100%
SMP/MTs/SMPLB
Setiap anak pada usia pendidikan dasar mendapatkan skrining kesehatan
6 100%
sesuai standar
Murid kelas X setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang diperiksa penjaringan
7 92%
kesehatan

8 Pelayanan kesehatan remaja 82%

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1 KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ CPR) 65%
2 Peserta KB baru 10%
3 Akseptor KB Drop Out 3%
4 Peserta KB mengalami komplikasi 3%
5 Peserta KB mengalami efek samping 12%
6 PUS dengan 4 T ber KB 80%
7 KB pasca persalinan 60%
8 Ibu hamil yang diperiksa HIV 95%
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1 Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada bayi umur 6-11 bulan 90%
Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada balita umur 12-59 bulan 2
2 90%
(dua) kali setahun
3 Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 98%
4 Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja Putri 100%
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi
1 Pemberian PMT-P pada balita kurus 85%
2 Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-Pemulihan 80%
3 Balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai standar tatalaksana gizi buruk 100%
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi
1 Penimbangan balita D/S 80%
2 Balita naik berat badannya (N/D) 60%
3 Balita Berat Badan Kurang (under weight) 10%
4 Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) 19%
5 Bayi yang baru lahir mendapat IMD (Inisiasi Menyusu Dini ) 47%
6 Balita pendek (Stunting) 25%
7 Bayi usia 6 (enam ) bulan mendapat ASI Eksklusif 45%
8 Bayi usia < 6 (enam ) bulan mendapat ASI Eksklusif 50%
9 Ibu Hamil Anemia %
2.1.5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2.1.5.1. Diare
1 Pelayanan Diare Balita 100%
2 Penggunaan oralit pada balita diare 100%
3 Penggunaan Zinc pada balita diare 100%
4 Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) 100%
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)
1 Pemuan penderita Pneumonia balita 5%
2.1.5.3.Kusta
1 Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru 80%
2 Kasus Kusta yang dilakukan PFS secara rutin 95%
3 RFT penderita Kusta 90%
Penderita baru pasca pengobatan dengan score kecacatannya tidak
4 97%
bertambah atau tetap
5 Kasus defaulter Kusta 5%
6 Proporsi tenaga kesehatan Kusta tersosialisasi 95%
7 Kader kesehatan Kusta tersosialisasi 95%
8 SD/ MI telah dilakukan screening Kusta 100%
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru
1 Semua kasus TB yang ditemukan dan diobati 100%
2 Penemuan terduga kasus TB 100%
3 Angka Keberhasilan pengobatan semua kasus TB ( Success Rate/SR) 100%
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS
Anak sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah dijangkau penyuluhan
1 100%
HIV/AIDS
2 Orang yang beresiko terinfeksi HIV mendapatkan pemeriksaan HIV 100%
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)
1 Angka Bebas Jentik (ABJ) 95%
2 Penderita DBD ditangani 100%
3 PE kasus DBD 100%
2.1.5.7. Malaria
1 Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan SD 100%
2 Penderita positif Malaria yang diobati sesuai standar (ACT) 100%
3 Penderita positif Malaria yang di follow up 100%
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies
1 Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100%
2 Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi 100%
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi
1 IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 93%
2 UCI Kelurahan 100%
3 Imunisasi Lanjutan Baduta ( usia 18 sd 24 bulan) 100%
4 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 98%
5 Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD 98%
6 Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 98%
7 Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 th) 85%
8 Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) 85%
9 Pemantauan suhu lemari es vaksin 100%
10 Ketersediaan catatan stok vaksin 100%
11 Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non serius 100%
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)
1 Laporan STP yang tepat waktu 80%
2 Kelengkapan laporan STP 90%
 3 Laporan C1 tepat waktu 80%
4 Kelengkapan laporan C1 90%
5 Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu 80%
6 Kelengkapan laporan W2 (mingguan) 90%
7 Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial Wabah 100%
Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB ditanggulangi dalam waktu kurang
8 100%
dari 24 (dua puluh empat) jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1 Desa/ Kelurahan yang melaksanakan kegiatan Posbindu PTM 50%
2 Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas melaksanakan KTR 50%
Setiap warga negara Indonesia usia 15 - 59 tahun mendapatkan skrining
3 100%
kesehatan sesuai standar
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)
1 Rasio Kunjungan Rumah (RKR) 100%
Individu dan keluarganya dari keluarga rawan yang mendapat keperawatan
2 100%
kesehatan masyarakat (Home care)
3 Kenaikan tingkat kemandirian keluarga setelah pembinaan 100%
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa
1 Pemberdayaan kelompok masyarakat terkait program kesehatan jiwa 100%
Setiap orang dengan gangguan jiwa (ODGJ) berat mendapat pelayanan
2 100%
kesehatan sesuai standar
3 Penanganan kasus kesehatan jiwa melalui rujukan ke RS / Specialis 100%
4 Kunjungan rumah pasien jiwa 100%
Setiap Orang Dengan Gangguan Jiwa ( ODGJ) ringan atau Ganguan Mental
5 100%
Emosional (GME) mendapat pelayanan kesehatan sesuai standar
2.2.3.Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat
1 PAUD/TK yang mendapat penyuluhan/ pemeriksaan gigi dan mulut 100%
2 Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan gigi dan mulut 100%
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional
1 Penyehat Tradisional Ramuan yang memiliki STPT 100%
2 Penyehat Tradisional Keterampilan yang memiliki STPT 100%
3 Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk 100%
4 Panti Sehat berkelompok yang berijin 100%
5 Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional berkelompok yang berijin 100%
6 Pembinaan ke Penyehat Tradisional 100%
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Olahraga
1 Kelompok /klub olahraga yang dibina 100%
2 Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 100%
3 Pengukuran Kebugaran jasmani pada anak sekolah 85%
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera
2.2.6.1.Mata
1 Penemuan dan penanganan Kasus refraksi. 100%
2 Penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas 100%
3 Penemuan kasus katarak pada usia diatas 45 tahun 100%
4 Pelayanan rujukan mata 100%
2.2.6.2.Telinga
Penemuan kasus yang rujukan ke spesialis di Puskesmas melalui
1 100%
pemeriksaan fungsi pendengaran
2 Penemuan kasus penyakit telinga di puskesmas 100%
3 Penemuan Kasus Serumen prop 100%
 2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia
Setiap warga negara Indonesia usia 60 tahun ke atas mendapatkan skrining
1 100%
kesehatan sesuai standar.
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja
1 Pekerja formal yang mendapat konseling 100%
2 Pekerja informal yang mendapat konseling 100%
3 Promotif dan preventif yang dilakukan pada kelompok kesehatan kerja 100%
2.2.9. Kesehatan Matra
Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 bulan sebelum operasional
1 100%
terdata.
2 Terbentuknya Tim TRC [Tim Reaksi Cepat] 100%

Indikator Kinerja UKP

Target
No Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub Variabel Program Tahun
2021 (T)
1 2 3
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Rawat Jalan
1 Angka Kontak 150
2 Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik 2%
3 Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP (RPPB) 60%
Setiap penderita hipertensi mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
4 100%
standar
Setiap penderita diabetes mellitus mendapatkan pelayanan kesehatan
5 100%
sesuai standar
6 Kelengkapan pengisian rekam medik rawat jalan 100%
7 Pelayanan Persalinan normal satu hari (one day care) 100%
8 Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi tetap yang dicabut <1 1%
9 Bumil yang mendapat pemeriksaan kesehatan gigi 100%
10 Pelayanan konseling gizi 5%
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat
1 Standar jumlah dan kualitas tenaga di Unit Gawat Darurat 2%
2 Standar fasilitas, peralatan, sarana, prasarana dan obat emergensi di UGD 4%
Kelengkapan pengisian informed consent dalam 24 jam setelah selesai
3 100%
pelayanan
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian
1 Kesesuaian item obat yang tersedia dalam Fornas 100%
2 Ketersediaan obat dan vaksin terhadap 20 obat indikator  90%
3 Penggunaan obat rasional  95%

2.3.4.Pelayanan laboratorium
1 Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium dengan standar 60%
2 Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil pelayanan laboratorium 100%
3 Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu internal (PMI) 100%
 4 Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil K1 100%
5 Pengambilan sputum BTA 100%
2.3.5.Pelayanan Kamar Bersalin
1 Kelengkapan pengisian Rekam Medik Persalinan

Indikator kinerja Manajemen

Interval
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Penilaian
1 2 3 4
2.4.1.Manajemen Umum
Rencana sesuai visi, misi, tugas pokok dan fungsi
Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan
1.Rencana 5 (lima)
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya 0-10
tahunan
untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
secara optimal
RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas untuk tahun
yad (N+1) dibuat berdasarkan analisa situasi,
2. RUK Tahun (n+1) kebutuhan dan harapan masyarakat dan hasil capaian 0-10
kinerja, prioritas serta data 2 (dua) tahun yang lalu dan
data survei, disahkan oleh Kepala Puskesmas
Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) program
UKM, sebagai acuan pelaksanaan kegiatan program
3.RPK/POA yang akan dijadwalkan selama 1 tahun oleh PJ UKM dan
0-10
bulanan/tahunan PL UKM, ada jadwal, dilaksanakan dengan
memperhatikan visi misi, dalam menentukan jadwal
ada pembahasan dengan LP/LS
Rapat Lintas Program (LP) membahas review kegiatan,
permasalahan LP,rencana tindak lanjut (Corrective
action) , beserta tindak lanjutnyasecara lengkap.
4.Lokakarya Mini Dokumen lokmin awal tahun memuat penyusunan POA,
bulanan (lokmin briefing penjelasan program dari Kapus dan detail 0-10
bulanan) pelaksanaan program ( target, strategi pelaksana) dan
kesepakatan pegawai Puskesmas. Notulen memuat
evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi.
Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) membahas
5.Lokakarya Mini review kegiatan, permasalahan LP, corrective action,
tribulanan (lokmin beserta tindak lanjutnya secara lengkap tindak 0-10
tribulanan) lanjutnya. Dokumen memuat evaluasi kegiatan yang
memerlukan peran LS
6.Pembinaan
Pembinaan Pustu , Polindes/Ponkesdes/Poskesdes oleh
wilayah dan 0-10
Ka Pusk, dokter dan Penanggung Jawab UKM
jaringan Puskesmas
7. Survei Keluarga Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di faskes 3. Bayi 0-10
Sehat (12 Indikator dengan imunisasi dasar lengkap, bayi dengan ASI
Keluarga Sehat) eksklusif 4. Balita ditimbang 5. Penderita TB, hipertensi
dan gangguan jiwa mendapat pengobatan, tidak
merokok, JKN, air bersih dan jamban sehat yang
 dilakukan oleh Puskesmas dan jaringannya ,ada bukti
survei, laporan, analisa dan rencana tindak lanjut
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)
2.4.2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
Identifikasi kebutuhan dan masyarakat terhadap
program, sebelum menetapkan upaya, hasil identifikasi
1.Survei Mawas dianalisis untuk menyusun upaya. Dokumen yang harus
0-10
Diri (SMD) dilengkapi adalah Kerangka Acuan Identifikasi
Kebutuhan Masyarakat, kuesioner/instrumen SMD, SOP
identifikasi
2. Pertemuan
dengan masyarakat Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka
dalam rangka pemberdayaan (meliputi keterlibatan dalam
0-10
pemberdayaan perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi kegiatan)
Individu, Keluarga Individu, Keluarga dan Kelompok.
dan Kelompok
Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)
2.4.3.Manajemen Peralatan
Inventarisasi peralatan medis dan non medis dan
1. Data peralatan, non kesehatan, data kalibrasi alat, KIR dan laporan
analisa, rencana seluruh inventaris alat kesehatan. Analisa
0-10
tindak lanjut, tindak pemenuhan standar peralatan, kondisi alat,
lanjut dan evaluasi kecukupan jumlah alat di Puskesmas dan rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasinya
2. Rencana Perbaikan,
Rencana Perbaikan. kalibrasi dan pemeliharaan
kalibrasi dan 0-10
alat, termasuk tindak lanjut dan evaluasi
pemeliharaan alat
3. Jadwal
pemeliharaan , Jadwal pemeliharaan, perbaikan dan kalibrasi alat
perbaikan dan di Puskesmas, telah dilaksanakan dan 0-10
kalibrasi alat dan didokumentasikan lengkap
pelaksanaannya
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)
2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana
Data sarana prasarana serta fasilitas Puskesmas
( data bangunan/ gedung, listrik, air, IPAL, laundry
1. Data sarana
dan kendaraan pusling/ambulans ) meliputi,
prasarana,analisa,
Jadwal pemeliharaan , pencatatan pemeriksaan
rencana tindak lanjut, 0-10
dan pemeliharaan sarana prasarana berkala
tindak lanjut dan
(sesuai dengan tata graha /5R resik, rapi, rajin,
evaluasi
ringkas dan rawat), analisa, rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi
Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)
2.4.5. Manajemen Keuangan
1.Data realisasi realisasi capaian keuangan yang disertai bukti
keuangan

2.Data keuangan dan Data pencatatan pelaporan pertanggung jawaban

laporan pertanggung keuangan ke Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan
jawaban,analisa, rencana pengeluaran , realisasi capaian keuangan yang
tindak lanjut, tindak disertai bukti
 lanjut dan evaluasi
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)
2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia
1. SK, uraian tugas pokok
(tanggung jawab & Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan
wewenang) serta uraian uraian tugas pokok dan tugas integrasi jabatan 0-10
tugas integrasi seluruh karyawan
pegawai Puskesmas
2. SOP manajemen sumber SOP kredensial, analisa kompetensi pegawai,
0-10
daya manusia penilaian kinerja pegawai
3. Penilaian kinerja Penilaian kinerja untuk PNS , kredensialing untuk
0-10
pegawai penilaian kinerja tenaga honorer
4. Data kepegawaian, data kepegawaian meliputi dokumentasi
analisa pemenuhan STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil
standar jumlah dan pengembangan SDM (sertifikat,Pelatihan,
kompetensi SDM di seminar, workshop, dll),a nalisa pemenuhan 0-10
Puskesmas , rencana standar jumlah dan kompetensi SDM di
tindak lanjut dan tindak Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak lanjut
lanjut serta evaluasinya. dan evaluasi nya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)
2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis
pakai)
1.SDM Ketentuan: 1-10
kefarmasian 1. Ada apoteker penanggungjawab kefarmasian sesuai PMK
74 tahun 2016.
2. Apoteker dibantu oleh tenaga teknis kefarmasian
3. Semua tenaga kefarmasian mempunyai ijin praktek
sesuai PP 51 tentang pekerjaan kefarmasian dan PMK
31/2016.
2. Ruang Persyaratan: 0-10
Farmasi 1. Luas ruang farmasi sesuai dengan volume pekerjaan
sejumlah tenaga kefarmasian beserta peralatan dan
sarana yang diperlukan untuk menunjang pelaksanaan
pelayanan kefarmasian yaitu pengelolaan sediaan
farmasi dan pelayanan farmasi Klinis
2. Adanya pencahayaan yang
3. Kelembaban dan temperatur sesuai dengan persyaratan
(25-28ᵒC
4. Ruangan bersih dan bebas hama
3. Peralatan Persyaratan: 0-10
ruang 1. Jumlah rak dan lemari obat sesuai jumlah obat
farmasi 2. Lemari obat narkotika dan psikotropika di ruang farmasi
yang memenuhi permenkes No. 3 Tahun 2015.
3. Tersedia plastik obat, kertas puyer, etiket sesuai
kebutuhan, label yang cukup untuk penandaan obat
high alert dan LASA
4. Tersedia alat-alat peracikan (sesuai yang tercantum
dalam Permenkes 75 Tahun 2014) yang
5. Tersedia thermohygrometer
6. Pendingin udara (AC/kipas angin)
7. Tersedia kartu pengontrol suhu dan kelembaban
4.Gudang Persyaratan: 0-10
Obat 1. Luas gudang obat sesuai dengan volume obat
2. Adanya pencahayaan yang cukup
3. Kelembaban dan temperatur ruangan memenuhi
syarat (25-28ᵒC)
4. Ruangan bersih dan bebas hama
5. Ruangan terkunci dan berpengaman teralist serta
korden
5.Sarana Persyaratan: 0-10
gudang obat 1. Jumlah rak dan lemari obat sesuai jumlah obat
2. Jumlah palet sesuai kebutuhan
3. Tempat penyimpanan obat khusus sesuai dengan
perundang-undangan [narkotika, psikotropika,
prekursor, OOT dan obat yang disimpan pada suhu
rendah (vaksin, dll)
4. Tersedia AC
5. Tersedia thermohigrometer
6. Tersedia kartu pengontrol suhu dan kelembaban
6.Perencanaan Persyaratan perencanaan obat: 0-10
1. Ada SOP
2. Ada perencanaan tahunan
3.  Ada sistem dalam perencanaan
4. Perencanaan dikirim ke dinkes Kab/Kota
5. ada evaluasi prosentase kesesuaian perencanaan obat
yang dihitung dengan rumus: kesesuaian perencanaan
= jumlah obat yang direncanakan/(penggunaan obat +
sisa persediaan) dikalikan 100%, jika diperoleh prosen
kesesuaian rata-rata =(100-80)% diberi nilai 10, (60-
79)% diberi nilai 7, (40-69)% diberi nilai 4, kurang dari
39% diberi nilai 0
7.Permintaan/ Persyaratan permintaan/pengadaan : 0-10
pengadaan 1. Ada SOP Permintaan/Pengadaan
2. Ada jadwal permintaan/pengadaan obat
3. Ada sistem dalam membuat permintaan/pengadaan
4. Permintaan /pengadaan terdokumentasi
8.Penerimaan Persyaratan: 0-10
1. Ada SOP Penerimaan
2. Penerimaan dilakukan oleh tenaga kefarmasian
3.  Dilakukan pengecekan kesesuaian jenis dan jumlah
barang yang diterima dengan permintaan
4. Dilakukan pengecekan dan pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor batch barang yang diterima
5. Dilakukan pengecekan kondisi barang yang diterima
(misal : kemasan rusak)
8. Penyimpan Persyaratan: 0-10
an 1. Ada SOP distribusi obat dan BMHP (Bahan Medis
Habis Pakai)

2. Tersedia rencana dan jadwal distribusi ke sub unit

pelayanan
3. Tersedia Form Permintaan dari sub unit pelayanan
4. Tersedia tanda bukti pengeluaran barang
 10.Pendistribu Persyaratan: 0-10
sian 1. Ada SOP distribusi obat dan BMHP (Bahan Medis Habis
Pakai)
2. Tersedia rencana dan jadwal distribusi ke sub unit
pelayanan
3. Tersedia Form Permintaan dari sub unit pelayanan
4. Tersedia tanda bukti pengeluaran barang
11.Pengendali Memenuhi persyaratan: 0-10
an 1. .Ada SOP Pengendalian obat dan BMHP
2. Dilakukan pengendalian persedian obat dan BMHP
3. Dilakukan pengendalian penggunaan obat dan BMHP
4. Ada catatan obat yang rusak dan kadaluwarsa
12. Persyaratan: 0-10
Pencatatan, 1. Ada catatan penerimaan dan pengeluaran obat
Pelaporan dan 2. Ada catatan mutasi obat dan BMHP.
Pengarsipan 3. Ada catatan penggunaan obat dan BMHP.
Semua penggunaan obat dilaporkan secara rutin dan
tepat waktu
4. Semua catatan dan laporan diarsipkan dengan baik dan
disimpan dengan rapi
13.Pemantaua Persyaratan: 0-10
n dan Evaluasi 1. Ada SOP pemantauan dan evaluasi
2. Dilakukan pemantauan obat dan BMHP di sub unit
pelayanan
3. Ada evaluasi hasil pemantauan
4. Hasil evaluasi dilaporkan
Pelayanan Farmasi Klinik
14.Pengkajian Persyaratan: 0-10
resep 1. Ada SOP Pengkajian resep
2. Dilakukan pengkajian persyaratan administratif
3. Dilakukan pengkajian persyaratan Farmasetik resep.
4. Dilakukan pengkajian persyaratan Klinis resep
15. Peracikan Persyaratan: 0-10
dan 1. Ada SOP peracikan dan pengemasan.
Pengemasan 2. Semua obat yang dilayani sesuai dengan resep.
3. Semua obat masing-masingdiberi etiket sesuai dengan
ketentuan.
4. Dilakukan pengecekan ulang sebelum obat diserahkan.
16.Penyeraha Persyaratan: 0-10
n dan 1. Ada SOP Penyerahan obat.
Pemberian 2. Obat diserahkan dengan disertai pemberian informasi
Informasi Obat obat yang terdokumentasi
3. Informasi obat yang diberikan sesuai dengan ketentuan
4. Obat dapat dipastikan sudah diberikan pada pasien
yang tepat

17.Pelayanan Persyaratan: 0-10

informasi obat 1. Ada SOP Pelayanan Informasi Obat
(PIO) 2. Tersedia informasi obat di Puskesmas.
3. Ada catatan pelayanan informasi obat.
4. Ada kegiatan penyuluhan kepada masyarakat tentang
 kefarmasian tiap tahun
5. Ada kegiatan pelatihan/diklat kepada tenaga farmasi dan
tenaga kesehatan lainnya
6. Tersedia sumber informasi yang dibutuhkan.
18.Konseling Persyaratan: 0-10
1. Ada SOP Konseling.
2. Tersedia tempat untuk melakukan konseling. 6.
3. Tersedia kriteria pasien yang dilakukan konseling.
4. Tersedia form konseling.
5. Hasil konseling setiap pasien dapat ditelusuri
19.Visite Persyaratan: 0-10
pasien di 1. Ada SOP ronde/visite pasien.
puskesmas 2. Dilakukan visite mandiri.
rawat inap 3. Dilakukan visite bersama dokter.
4. Ada catatan hasil visite .
5. Ada evaluasi hasil visite
20.Pemantaua Persyaratan: 0-10
n dan 1. Ada SOP pemantauan dan pelaporan efek samping obat.
Pelaporan 2. Terdapat dokumen pencatatan efek samping obat
Efek Samping pasien..
Obat 3. Ada pelaporan efek samping obat pada dinas kesehatan
21.Pemantaua Persyaratan:
n terapi obat 1. Ada SOP pemantauan terapi Obat.
(PTO) 2. Dilakukan PTO baik rawat inap maupun rawat jalan
3. Ada dokumen pencatatan PTO.
22.Evaluasi Persyaratan: 0-10
penggunaan 1. Ada SOP Evaluasi Penggunaan Obat.
obat (EPO) 2. Ada SOP Evaluasi Penggunaan Obat.
3. Evaluasi dilakukan secara berkala.
4. Ada dokumen pencatatan EPO.
Administrasi obat
23.Pengelolaa Persyaratan: 0-10
n resep 1. Resep disimpan minimal 5 tahun.
2. Arsip resep disimpan sesuai dengan urutan tanggal.
3. Resep narkotika dan psikotropika disendirikan.
4. Resep yang sudah tersimpan > 5 tahun dapat
dimusnahkan dengan disertai dokumentasi dan berita
acara pemusna-han resep.
24.Kartu stok Persyaratan: 0-10
1. Tersedia kartu stock untuk obat yang disimpan di gudang
obat, ruang farmasi, ruang pelayanan, pustu dan
polindes .
2. Pencatatan kartu stock dilakukan setiap kali transaksi
(pemasukan maupun pengeluaran).
3. Sisa stok sesuai dengan fisik.
4. Kartu stok diletakan didekat masing-masing barang

25.LPLPO Persyaratan: 0-10

1. 1.Form LPLPO sesuai dengan kebutuhan.
2. LPLPO semua sub unit pelayanan tersimpan dengan
baik.
3. LPLPO dilaporkan sesuai dengan ketentuan
 26.Narkotika Persyaratan: 0-10
dan 1. Ada laporan narkotika dan psikotropika
Psikotropika 2. Ada catatan harian narkotika sesuai dengan
ketentuan.
3. Laporan narkotika dan psikotropika tersimpan dengan
baik.
27.Pelabelan Ada pelabelan tertentu untuk seluruh item obat yang 0-10
obat high alert beresiko tinggi pada pasien jika penggunaan tidak sesuai
ketentuan
Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)
2.4.8. Manajemen Data dan Informasi
1. Data dan informasi Pencatatan data dasar, data PKP (program UKM 0-10
lengkap dengan analisa, dan UKP, manajemen dan mutu), data 155
rencana tindak lanjut, penyakit di Puskesmas,laporan KLB, laporan
tindak lanjut dan mingguan, bulanan, tahunan, laporan surveilans
evaluasi serta dilaporkan sentinel, laporan khusus, pelaporan lintas sektor
ke kab/kota terkait, umpan balik pelaporan,klasifikasi dan
kodifikasi data
2. Validasi data Data ASPAK, ketenagaan,sarana prasarana dan 0-10
fasilitas , data progam UKM, UKP, mutu,data SIP,
data surveillans dan PWS,PKP
3.Penyajian/ updating Penyajian/ updating data dan informasi tentang :
data dan informasi capaian program (PKP), KS, hasil survei SMD,
IKM,data dasar, data kematian ibu dan anak,
status gizi , Kesehatan lingkungan, SPM, Standar
Puskesmas
Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)
2.4.9.Manajemen Program UKM esensial
1. KA kegiatan masing- Rancangan kegiatan yang digunakan sebagai 0-10
masing UKM acuan pelaksanaan kegiatan
2. Pencatatan pelaporan Pelaksanaan program bail dalam gedung maupun 0-10
kegiatan luar gedung yg secara rutin dilaporkan ke Dinkes
kab/Kota
3. Data program, analisa Data program, analisa pelaksanaan program 0-10
pelaksanaan program UKMesensialn, rencana tindak lanjut, tindak
UKMesensialn, rencana lanjut dan evaluasi
tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi
Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)
2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan
1. KA kegiatan masing- Rancangan kegiatan yang digunakan sebagai 0-10
masing UKM acuan pelaksanaan kegiatan
pengembangan
2.Pencatatan pelaporan Pelaksanaan program bail dalam gedung maupun 0-10
kegiatan luar gedung yg secara rutin dilaporkan ke Dinkes
kab/Kota
3.Data program, analisa Analisa pelaksanaan program UKM 0-10
pelaksanaan program pengembangan dan rencana tindak lanjutnya
UKM pengembangan,
rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan
 evaluasi
Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)
2.4.11. Manajemen Program UKP
1. SOP pelayanan SOP masing-masing pemeriksaan ( medis, gawat 0-10
darurat, tindakan, keperawatan, kebidanan,
farmasi, gizi, laboratorium)
2. Daftar rujukan UKP Daftar rujukan dengan bukti perjanjian kerjasama 0-10
dan MOU dengan fasilitas rujukan lain (contoh: limbah,
laboratorium, rujukan medis)
3. Pencatatan dan Pencatatan dengan dokumen jadwal jaga, 0-10
Pelaporan program UKP pengisian lengkap rekam medis, informed
consent, lembar observasi, register2/ laporan2 di
pelayanan serta laporan bulanan ke Dinkes Kab
Kota, monitoring program UKP, form
pemeriksaan lab, form rujukan internal,lembar
rawat inap, lembar asuhan keperawatan.
4.   Data UKP, analisa Tersedia data UKP, dianalisa pelaksanaan 0-10
pelaksanaan UKP, program UKP, membuat rencana tindak lanjut,
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
tindak lanjut dan
evaluasi
Jumlah nilai manajemen UKP (XI)
2.4.12. Manajemen Mutu
1.SK Tim mutu admin, SK dan uraian tugas Tim mutu yang terdiri dari 0-10
UKM dan UKP , SK Tim ketua pokja UKM, UKP, manajemen, mutu, PPI,
PPI, SK Tim Keselamatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Pasien, uraian tugas (PMKP), Audit Internal. Tim yang bertanggung
serta evaluasi uraian jawab terhadap implementasi kebijakan mutu
tugas Puskesmas.
2.Rencana program Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan mutu 0-10
mutu dan keselamatan dan keselamatan pasien lengkap dengan sumber
pasien serta pelaksanaan dana dan sumber daya, jadwal audit
dan evaluasinya internal,kerangka acuan kegiatan dan notulen
serta bukti pelaksanaan serta evaluasinya
3.Pengelolaan risiko di Membuat register risiko admin, ukm dan UKP, 0-10
Puskesmas membuat laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC ,melakukan analisa, melakukan tindak
lanjut dan evaluasi ,ada pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota
4.Pengelolaan Pengelolaan pengaduan meliputi menyediakan 0-10
Pengaduan Pelanggan media pengaduan, mencatat pengaduan (dari
Kotak saran, sms, email, wa, telpon dll),
melakukan analisa, membuat rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
5.Survei Kepuasan Survei Kepuasan didokumentasikan, dianalisa, 0-10
Masyarakat dan Survei dibuat rencana tindak lanjut, tindak lanjut,
Kepuasan Pasien dievaluasi serta dipublikasikan
6.Audit internal UKM, Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, 0-10
UKP, manajemen dan meliputi audit input, proses (PDCA) dan output
mutu pelayanan, ada jadwal selama setahun,
instrumen, hasil dan laporan audit internal
7. Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen ( RTM) dilakukan 0-10
Manajemen minimal 1x/tahun untuk meninjau kinerja sistem
manajemen mutu, dan kinerja pelayanan/upaya
Puskesmas untuk memastikan kelanjutan,
kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas sistem
manajemen mutu dan sistem pelayanan. Ada
notulen, daftar hadir,ada analisa, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi serta
menghasilkan luaran rencana perbaikan,
peningkatan mutu

KEPALA UPTD PUSKESMAS TAWAELI

MOH. YAKIN