Anexa nr.

1
la ordinul Ministerului Finanțelor
nr.5 din 11 ianuarie 2017
Serviciul Fiscal de Stat Formularul POLMED17
Форма POLMED17
Darea de seamă privind taxa pentru mărfurile Pentru uz intern SFS
care, în procesul utilizării, cauzează poluarea mediului Для внутреннего
Отчет cборе за товары, в процессе использования пользования ГНС
которых загрязняется окружающая среда

Pentru perioada fiscală ________________

за налоговый период

data prezentării _______ Serviciului Fiscal de Stat ________________

дата представления территориальной Государственной Налоговой Службе

Denumirea subiectului _____________________________________________________________

(название субъекта)

Adresa juridică ____________________________________________________________________

(юридический адрес)

Codul fiscal ____________________________

(фискальный код)

Calculul taxei pentru mărfurile care, în procesul utilizării, cauzează poluarea mediului
Расчет платы за товары, в процессе использования которых загрязняется окружающая среда

Nr. Numarul Data Codul

d/o declarației declarației Denumirea poziției Suma
vamale/ vamale / mărfii tarifare a Baza impozabilă Cota taxei Codul taxei
Пор seria și facturii Наименовани mărfii (sau Облагаемая база Ставка платежа facilităț calcul
ядк е товара
numarul fiscale al ii ate
ово
facturii (facturii) ambalajul Код Сумма
вый
Дата льготы начисле
№ fiscale ui)
таможенной нного
(facturii) Номенклату Valoarea Cantitatea Mări платеж
декларации/ рный код
Номер
налоговой
mărfurilor ambalajul Ad me а
таможенной товара (или
накладной упаковки)
(lei) ui pe valore absolu
декларации/ Стоимость
серия и
(накладной) fiecare tip m tă (lei)
товаров Абсолю
номер de (%)
(лей) тная
налоговой capacitate Адвалор
ная величи
накладной (buc) (%) на
(накладной) Количество (лей)
упаковки на
каждый тип
упаковки
(шт.)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

TOTAL spre plată

Subsemnaţii, ___________________________________________ şi(и)______________________________________________

Нижеподписавшиеся, Numele și prenumele conducătorului (ФИ руководителя) Numele și prenumele contabilului-șef (Ф.И. (главного бухгалтерa)
______________ __________ ________ ______________ ______________ ______________
funcţia data semnătura funcţia data semnătura
(должность) (дата) (подпись) (должность) (дата) (подпись)
Declarăm, că informaţia prezentată este completă şi veridică.
декларируем, что представленная информация является достоверной и полной.