Formulir Klaim Pelayanan Primer

03190701 - TIMPEH
Identitas Pasien No Kunjungan: 031907010622P000266

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/07/1980

Nomor Kartu Peserta : 0001333750239 Umur : 41 tahun 11 bulan 2 hari
NIK : 1310044107800059 Tanggal Pelayanan : 03/06/2022
Nama : KASNELI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JORONG TRIMULYA III
Nomor HP : 0

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: PASANG KB IMPLAN

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.70 C Hidung: Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 24.00 /menit Heart Rate : 87.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 156 cm - -
Berat Badan : 90.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 98.00 cm IMT : 36.98 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z30 - Contraceptive management Medikamentosa:
AMOXCILLIN, ASAM MEFENAMAT
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan KB : Pemasangan IUD / Implant

Tenaga Kesehatan : OLIVIA PRATIWI

Biaya yang diajukan : Rp100.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ OLIVIA PRATIWI

30/06/2022 06:18:34