Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

03190701 - TIMPEH

No Kunjungan: 031907010622P000262

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 09/09/1973

Nomor Kartu Peserta : 0001332511885 Umur : 48 tahun 9 bulan 16 hari

NIK : 1310044909730003 Tanggal Pelayanan : 25/06/2022

Nama : FITRIANI Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JORONG TRIMULYA III

Nomor HP : 0

Pelayanan:
1 Pelayanan KB

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

FITRIANI

No telp yang dapat dihubungi:

28/06/2022 12:29:03