POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN JAKARTA III

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN DAN PROFESI KEBIDANAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Nama Pengkaji : Sari Hastuti

Hari / Tanggal : 11 April 2023
Waktu Pengkajian : 09.00 WIB
Tempat Pengkajian : PMB Bdn. Nuraini, S.Tr.Keb

Pengkajian Data Identitas

Biodata Ibu Suami

Nama : Ny. H Tn. I
Umur : 28 tahun 30 tahun
Suku/Bangsa : Sunda Jawa
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Buruh
Alamat : Jl Taruna jaya Rt 01 / Rw 05

KALA II FASE AKTIF

Hari/Tanggal : 11 April 2023
Waktu Pengkajian : 10.45 WIB
A. Data Subjektif
Ibu datang ke PMB pukul 10.30 WIB. Ibu mengeluh mules semakin sering sejak pukul
05.00 WIB, keluar lendir darah sejak pukul 06.00 WIB, sudah keluar air-air pukul 09.00
WIB dan gerakan janin masih aktif. Ibu datang ditemani oleh suami. Ibu mengatakan HPHT
tanggal 08-07-2022, TP tanggal 15-04-2023. Ibu mengaku ini kehamilan kedua, belum
pernah keguguran. Ibu mengaku tidak ada nyeri kepala yang hebat, tidak ada pandangan
mata kabur, tidak ada nyeri ulu hati, tidak ada pengeluaran darah segar pervaginam, ibu juga
mengaku tidak ada keluhan demam, tidak ada batuk, tidak hilang penciuman, tidak ada sesak
 dan tidak ada bepergian keluar kota dalam 14 hari terakhir. Ibu mengatakan terakhir makan
pukul 07.00 WIB (nasi ayam), minum (air putih) terakhir pukul 07.00 wib, terakhir BAK
pukul 08.00 wib sebanyak 1 gelas (± 200cc) dan terakhir BAB pukul 20.00 wib. Ibu
mengatakan perutnya semakin bertambah mulas dan kuat. Ibu mengatakan ingin mengejan.
1. Riwayat Menstruasi
HPHT : 08-7-2022
Taksiran persalinan : 15-04-2023

2. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu

Anak
Jenis
Tahun Tempat Komplikasi
No UK Persalinan Keadaan Lama
Persalinan Persalinan JK BB/PB
/tindakan saat ini menyusui
/ Penolong
37mg
1. 2018 Bidan Normal - P 2600/49 Sehat 2 tahun
g
2. Hamil ini

3. Riwayat kehamilan saat ini

Ibu rutin melakukan pemeriksaan kehamilan di PMB sebanyak 3 kali selama kehamilan
ini. Selama hamil tidak pernah mengalami perdarahan, tanda-tanda vital ibu selama
periksa hamil selalu dalam batasan normal, hasil USG terakhir posisi janin bagus kepala
berada di bawah, air ketuban cukup, dan tidak ada lilitan tali pusat.
4. Riwayat Imunisasi TT
Lengkap (TT 5)
5. Riwayat penyakit/ operasi/ kespro/ ginekologi
Ibu mengaku tidak pernah melakukan operasi dan tidak menderita penyakit seperti: DM,
Ginjal, Hipertensi, Jantung, Hepatitis, HIV, IMS dan TBC.
6. Riwayat alergi obat dan makanan
Tidak ada alergi obat dan tidak ada alergi makanan
7. Riwayat keluarga Berencana
Tidak pernah berKB
8. Rencana KB
KB Suntik

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan fisik umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
 Keadaan Emosional : Stabil
Tanda – Tanda Vital :
● TD : 110/80 mmHg
● R : 20 x / menit
● N : 75x / menit
● S : 36,5ºC
2. Pemeriksaan fisik khusus/Obstetri (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)

Wajah : Tidak pucat, tidak ada oedema.

Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih

Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan limfe

Payudara : Bentuk simetris, tidak ada retraksi atau dimpling,puting

sedikit menonjol, areola hiperpigmentasi,tidak ada massa
atau benjolan, kolostrum belum keluar.

Abdomen : Tidak ada bekas luka operasi, TFU: 30 cm, Punggung

kanan (Puka) , Presentasi kepala sudah masuk PAP , TBJ :
(30-11)x155 = 2945 gr. DJJ: 148 x / menit reguler. His 4
kali dalam 10 menit lamanya 45 detik. kandung kemih
kosong

Ekstremitas atas : Tidak ada oedema, kuku tidak pucat

Ekstremitas bawah : Tidak ada oedema dan varises, kuku tidak pucat, reflek
patella positif kanan dan kiri.

Genitalia : Inspeksi: Terdapat tanda gejala kala II yaitu dorongan

ingin meneran, tekanan pada anus. Perineum menonjol,
vulva membuka
Pemeriksaan Dalam: Vulva vagina tidak ada kelainan,
portio tidak teraba, pembukaan 10, ketuban (-) w/ Jernih,
presentasi kepala, posisi UUK depan, Penurunan Hodge
III+, tidak ada molase.

C. Analisa
Diagnosa : G2P1A0 usia kehamilan 39 minggu Inpartu kala II
 Janin : Janin tunggal hidup, intrauterin, presentasi kepala
Masalah :-
Kebutuhan : pimpin persalinan

D. Penatalaksanaan
1. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan boleh meneran apabila sedang mulas.
Ibu mengerti
2. Memfasilitasi ibu posisi yang nyaman untuk meneran. Posisi Ibu litotomi.
3. Memakai APD dan mendekatkan partus set. Sudah dilakukan
4. Mengajarkan teknik meneran yang benar yaitu gigi bertemu gigi, mata tidak boleh
memeram, mata melihat ke arah perut. Ibu sudah melakukan
5. Memimpin persalinan saat ada His untuk meneran. Sudah dilakukan
6. Memantau DJJ disela His dan Memenuhi hidrasi. Sudah Dilakukan
7. Melakukan pimpin persalinan. Bayi lahir spontan pukul 11.00 WIB, menangis spontan,
tonus otot aktif, jenis kelamin Perempuan.
8. Meletakan bayi diatas perut ibu, dikeringkan dan dihangatkan dari kepala sampai ke
seluruh tubuh. Sudah dilakukan

CATATAN PERKEMBANGAN
KALA III
Hari/Tanggal : 11 April 2023
Waktu Pengkajian : 11.05 WIB

A. Data Subjektif
Ibu mengatakan senang atas kelahiran bayinya dan masih merasa perutnya mulas
B. Data Objektif

1. Keadaan umum : Tampak lemas

Kesadaran : Compos Mentis

Keadaan Emosional Stabil

 2. Pemeriksaan Fisik
P

Inspeksi : Terdapat tanda gejala kala III tali pusat memanjang,

terdapat semburan darah, dan uterus globular

Palpasi : TFU sepusat, kontraksi uterus baik

C. Analisa
Diagnosa : P2A0 Partus kala III.
Masalah : -
Kebutuhan : melahirkan plasenta
D. Penatalaksanaan
1. Menjelaskan kepada ibu akan dilahirkan plasenta. Ibu mengerti
2. Memeriksa janin kedua. Sudah dilakukan
3. Menginformasi akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi. Ibu mengerti dan
memahami.
4. Menyuntikkan oksitosin 10 IU di sepertiga luar paha atas pada jam 11.06 WIB. Oksitosin
10 IU sudah disuntik.
5. Melakukan IMD pada ibu pada jam 11.08 WIB. Bayi sudah diletakkan di dada ibu dan
sedang proses IMD.
6. Melakukan peregangan tali pusat terkendali untuk melahirkan plasenta, plasenta lahir
spontan lengkap pukul 11.10 WIB. Sudah dilakukan.
7. Melakukan masase fundus uteri ±15 detik. Sudah dilakukan dan uterus mulai teraba keras
8. Memeriksa kelengkapan plasenta. Selaput dan kotiledon lengkap
9. Memeriksa laserasi. Laserasi perineum derajat II.

CATATAN PERKEMBANGAN
KALA IV
Hari/Tanggal : 11 April 2023
Waktu Pengkajian : 11.15 WIB
A. Data Subjektif
Ibu mengatakan senang bayi dan plasenta telah lahir, dan masih merasa mulas.
B. Data Objektif
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-Tanda Vital : TD: 120/78 mmHg R: 20x / menit
N: 80x / menit
Abdomen : TFU 2 jari dibawah pusat, uterus globuler dan teraba keras,
kandung kemih kosong.
Genitalia : Terdapat laserasi perineum derajat II, perdarahan ±200 cc
C. Analisa
Diagnosa : P2A0 Partus kala IV dengan laserasi perineum derajat II
Masalah : laserasi perineum derajat II
Kebutuhan : hecting laserasi dan pemantauan kala IV
D. Penatalaksanaan
1. Memberitahukan kepada ibu dan suami bahwa keadaan ibu saat ini dalam kondisi baik
(ibu dan suami mengerti dan paham)
2. Melakukan informed consent bahwa ibu terdapat luka jalan lahir dan perlu dilakukan
penjahitan pada luka jalan lahir serta memberitahukan kepada ibu dampak jika tidak
dilakukan penjahitan pada luka jalan lahir
(ibu mengerti dan paham serta setuju untuk dilakukan penjahitan)
3. Melakukan penjahitan laserasi perineum dengan menggunakan teknik hecting satu-satu.
(laserasi perineum telah dijahit)
4. Membersihkan ibu, mengganti pakain ibu, dan membersihkan tempat tidur ibu
(ibu dan tempat tidur sudah dalam keadaan bersih)
5. Melakukan dekontaminasi dan mencuci alat bekas pakai
(alat telah didekontaminasi dan telah di cuci)
6. Mengajari ibu cara melakukan masase uterus dan menginformasikan kepada ibu jika ada
keluhan seperti pusing, keluar darah banyak secara tiba-tiba segera memanggil bidan
(ibu mengerti dan paham)
7. Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi dini seperti miring kanan kiri, dan duduk
(ibu mengerti dan paham)
8. Melakukan observasi 2 jam di kala IV berupa tanda-tanda vital, TFU, kontraksi, kandung
kemih dan perdarahan pervaginam dengan 1 jam pertama setiap 15 menit dan 1 jam ke 2
tiap 30 menit
(observasi dalam batas normal dan tidak ada HPP)
9. Melengkapi dokumentasi
(dokumentasi telah tercatat)
 Jakarta, 11 April 2023
Pengkaji

( Sari Hastuti )

Mengetahui, Menyetujui,
Pembimbing Lahan Praktik Pembimbing Akademik

(Bdn. Nur Aini, S.Tr.Keb) Sri Sukamti, S. Kp, AM. Keb,

MKM
NIP. 196902201989012001