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    SCL-90-R CUESTIONARIO DE 90 SINTOMAS errrrrrrrrrrrrrrrrTrryYiiT rit las — | raoraceror TCL | Evita 1 womareyaptidos: —— Sexo: Vinox Muse Ed ppt e te eee ere 5 Procadenca: SCL-J0=n Lea atentamente Ja lista que presentamos en las paginas siguientes. Son problemas y molestias que casi todo el mundo sufre alguna vez. Piense si a usted Je ha pasado en jas tltimas semanas, incluyendo el dia de hoy. Rodee con un cfreulo el cero @ si no ha tenido esa molestia en absoluto; el uno @ si Ia ha tenido un poco presente; el dos@ sila ha tenido moderadamen- te; el tres @ si la ha tenido bastante y el cuatro@ si la ha tenido mucho o extremadamente. ‘SCL-20-R by Leonard f. Derogatis Ph.D. - Adaptacién espatola de J. L. Gonzélez de Rivera y cols. 188. Copyrignt © 1977, 1989, 1994 Leonard R, Derogatis Ph.D. - Todos los derechos reservados. Publeado por NCS Pearson, ic. Minneapolis, Minnesota, U.S.A. CCopstght de ia edcin egpaticla & 1988, 2000, 2002 Leonard R. Derogetis PLD - Todos los derechos reservados, ublioada por TEA Eatciones, S.A, Madd, Espefa. ‘Prohbida la reproduocin total» perciel, Este ejematar esi impreso en DOS TINTAS. Si le presantan un ejemotar fn negro es una rapraduccitn legal. En benefco de la pofesién y en al suo propia, NO LA UTILICE Printed in ‘Spain. impreso en Espa. “TRASLADE LAS PUNTUACIONES DE GADA FILA ASU RECUADRO CORRESPONDIENTE. LUEGO SUME LAS PUNTUACIONES DE CADA COLUMNA PARA OBTENER LA PUNTUAGION DE GADAESOALA ‘SUME TAMBIEN LAS PUNTUACIONES DE LOS ITEMS ADICIONALES V TRASLADE LA SUMMA. CUADRO COFIESPONDIENTE, FINALMENTE REALICE LAS OPERACIONES INDICAOAS FARA OSTENER BL TOTAL ¥ LOS INDICES GENERALES. SOM OBS INT. DEP Han ancien. ANS HOS FOB PAR, rst bosoo oe ose asec ooSee DU NBNVRNRRNYNYNYYNNS cooosooso os oes ooo oo socaoseoS LR RDNNNNVNNON NN VSNENVUNNNHN 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Perfil + Traslade les puntuaciones diretas (PD) de Ia fila que se-encuentra en la base al dorso de esta pagina a la fila PD de ésta. + Consulte el baremo que haya decidido emplear y trace las Iineas del perfil. [ras te ow | [70 | ss | - Ver see anual repo el wo) feel rs te Fal a \ 70 7 : | 7 55. ean m 60 1 Le Hd 50 pcreee | 4s \ 7 Fe Gow ons “wi |beF | ans wos fon | Fam | F665) ret [ree] F ops INT DEP ANS HOS FOR FAR PSL som Cc IGIONAL nnn ADK | TEM ADICIONAL... | HEM ADICIONAL {TE ADICIONAL, 7x 9 6 6 2 63 64 6s 66 67 68 Co) 70 n n B 4 8 16 1 8 9 80 81 Si [Ti ve tems «| TOTAL frac ace, +f a £ de x90/PST GsI J+[ L 7" TEM ADICIONAL. PST [_ ]erons nave ers) 82 83 84 85, 86 87 88 89 90 rorat [ TT weet spo | Motedarate | ——Bamate |_| Nachos amernanat RODEE CON UN CIRCULO LA ALTERNATIVA ELEGIDA Dolores de cabeza : Nerviosismo o agitacién interior... : ensamienos, palabras oeas no deseadas que nose van desu mente Sensaciones de desmayo 0 marea Pérdida de deseo 0 de placer sexual . Vera la gente de manera negativa, encontrar siempre fattas La idea de que otra persona pueda controlar sus pensamientos La impresin de que la mayorfa de sus problemas son culpa de los demés.. La dificulted para recordar las cosas.. Z 10 Preocupacién acerca del desaseo, el descuido 0 ta desorg gavizacin. 11 Sentirse facilmente motesto, irritado 0 enfadado 12 Dolores en el corazén o en el pecho : 13 Sentr miedo de tos espacio abieros 0 en la calle 14 Sentisse bajo de energfas 0 deceido 15. Pensamientos suicides, o ideas de acabar 16 Of voces que otras personas no oyen.. 17 Temblores.. - 18 _Laidea de que uno n0se puede 19° Falta de apetito 20 Llorar fécilmente oe 21 Tnidex oincomodidad ent el sex0 Optex. 22 La sensacién de estar atrapado 0 como encerrado B 4 ‘con su vida iar de a gente .. ‘Tener miedo de repente y sin razén [Antbats de céleraoataqus defria que no ogra contol 25. Miedo a salir de casa solo 26 — Culparse a si mismo de todo lo que pasa 27 Dolores en la parte baja de Ja espalds.. 28 Semtirse ican de hacer las cosas o termi 29 Sentirse solo. 30 Sentirse triste 31 Preocuparse demasiado por todo 32 No sentir interés por nada 33 Sentirse temez0s0 . 34 Serdemasado sensible osentaeherdo cn facia. 35 Laimpresién de que los dems se dan cuenta de lo que esté pensando 36 _ La sensacién de que los dems no le comprenden o no le hacen caso 37 Laimpresidn de que otras personas son poco amistosas 0 que usted no les gusta 38 Tener que hacer las cosas muy despacio para estar seguro de que las hace bi 39 Que su corazén palpite o vaya muy deprisa 40 Néuseas o malestar en el estémaga AL Sentirse inferior a fos dem8s ...ron 42 Dolores musculares : cee 43. Sensacién de que las otras personas le miran o hablan de ust 44 Dificultad para conciliar el suet . que comprobar una y otra v 1 1 L 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 I 1 1 I 1 1 i 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 PRD NK KN HK KRNNNOKNNNN NNN YYYNSVNRVY RSS ON YAN 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 i 4 4 4 4 4 4 4 4 a rode Jo que hace CL "NO SE DETENGA, CONTINGE EN LA PAGINA SIGUIENTE RODEE CON UN CIRCULO LA ALTERNATIVA ELEGIDA, Dificultad en tomar decisiones... ce 0 Sentir temor de viajar en coche, antobuses, metrOS 0 {NES rune ° ‘Ahogos o dificultad para respirar. 0 Escalofrios, sentir calor o frfo de repente : 0 ‘Tener que evitar ciertas cosas, lngares 6 actividades porque le dan edo. ° Que se Te quede ia mente en BLANCO wera oi 0 Eotumecimientou hormigneo en algune pate dl e029. 0 Sentir un nudo en la garganta 0 Sentirse desespecanzado con respecto al faturo 0 ‘Tener dificultades para concentrarse. 0 Sentirse débil en alguna parte del cuerpo 0 Sentirse tenso 0 con los nervios de punta. Pesatiez en Jos brazos 0 en las piernas eee Ideas sobre la muerte 0 el hecho de mori. Elcomer demasiado or ee Sentirse incémodo cuando la gente le mira o habla acerca de usted ‘Tener pensamientos que n0 son suyos x Sentir ef impulso de pegar, golpear 0 bacer dafio a ABER Despertarse de madrugads ... : Tmpulsos a tener que hacer las cosas de manera repetide (tocar algo, lavarse...) Suefio inquieto 0 perturbado wn ‘Tener ganas de romper o estrellar algo “ener deas 0 ereenias qu los dems n0 compare. Sentirse muy cobibido o vergonzoso entre otras persones : Sentte incdndoenve mucha gente, por ejemplo ene ine, tends, te Sentir que todo requiere un gran esfuerzo.. ‘Ataques de terror o paico Sentrse incémodo comiendo o bebiendo en pablico ‘Tener discusiones freewentes non Sentre nervioso cuando se qued slo BJ que otros no le reconozcan adecuadamente Sentirse solo aunque esté con! més gente Sentirse tan inquieto que no puede ni estar sentado cranguifo La sensacién de ser initil 00 valer nad. nw Presentimientos de que va a pasar algo malo ... Gritar 0 tirar cosas ‘ener miedo de desmayarse en publica La impresién de que le gente intentarfa aprovecharse de ud sse lo permitera ‘Tener pensamientos sobre el sexo que le inquietan bastante . La idea de que deberia ser castigado por sus pecades o sus errores Pensamientos o imégenes estremecedoras 0 que le dan miedo La idea de que algo serio anda mal en su cuerpo ... tirse siempre distante, sin sensacin de intimidad con nadie ... ore Sentimientos de culpabilidad aa La idea de que algo anda mal en su mente .. ecocooo ese soe ooo ooo So Se oasSo oO OR F09 FIN DE LA PRUEBA. COMPRUEBE QUE HA VALORADO TODAS LAS FRASES. eis SCL-90-R. Cucstonarie de 90 sintomer INDICE 1, INTRODUCCION 1. FICHA TECNICA ... 12. VENTAJAS DE LOS CUESTIONARIOS AUTOAPLICADOS.... 1a. INCONVENIENTES DE LOS CURSTIONARIOS AUTOAPLICADOS 2, DESARROLLO HISTORICO 21, LAADAPTACION ESPAROLA .. 3, NORMAS DE APLICACION Y CORRECCION 7 3 34. CONSIDERACIONES GENERALES wenn : 32. NORMAS DE APLICACION. 33, CORRECCION Y PUNTUACION... 33. Indices globales 3,32. Dimensiones sintomatiess wer ere ve wero VE VET EEUU ES SUSE ECHUY 5 3.33, Correccién cuando faltan respuesta > 3 4, NORMAS DE INTERPRETACION.... 3 = 5, JUSTIFICACION ESTADISTICA. a oe El. DESCRIPCION DE LAS MUESTRAS NORMATIVAS 20 DISTRIBUCION DB LAS PUNTUACIONES .. : 55, FIABILIDAD DB LAS DIMENSIONES DEL SCL90-8 BA, VALIDEZ ne BAREMOS. : ‘Tabla 15 Varones de poblacién general. Tabla 16 Mujeres de poblacin general nw ‘Tabla 17 Pacientes con disfenciéa sémporo-mancibular ‘Tabla 18 Varones de muesiza psiquitrica. ‘Tabla 19 Mjeres de maesta psiquitsica BIBLIOGRAFIA VECELL EL « » » > » > » ’ » » ak » » » , » » » » ’ , DOO V ORCUTT O TES IC III VI YEVE EERE OE Ree ee eer eee 2 BEGG ee www www www err were erreur were ueverrerEE: » ’ ’ ’ , , » , , » , ’ , ’ ’ , , ’ , , 1 SCL-90-R. Cuastonaria de 1, INTRODUCCION 1.1. FICHA TECNICA Nombre: SCL-90-R, Cuestionatio de 90 sintomas. Nombre original: SCL-90-R, Symptom Checkiist 90 Revised. | Autor: L. R. Derogatis. Procedencia: NCS. Minnesota, EE.UU. |. L. Gonzalez de Rivera, C. de las Cuevas, M, Rodriguez Adaptacién espafiol: ‘Abuin y F. Rodriguez Pulido. Aplicacién: Individual y colectiva. Ambito de aplicaci6n: 13 afios en adelante. Duracién: Batre 12 y 15 minutos. inalidad: Apteciaciéa de nueve dimensiones sintomiticas de psicopatologia y tres. indices globales de malestar. Baremacién: Baremos ca centiles y puntuaciones T de poblacién general no clinica (diferenciada por sexo), de pacientes con disfuncién témpoto-mandibular y de pacientes psiquidtricos (diferenciados pot sexo). Material: Manual, Bjemplar autocorzegible, lipiz y goma. Sogiin Derogatis, el primer cuestionatio auto- aplicado para ln detecci6n y medida de sintomas psicopatolégicos fue la "Personal Data Sheet" (Hoja de Datos Personales), desacrollada durante Ja primera guerra mundial por Robert ‘Woodworth (1918). Aunque inicialmente conce- bido para "aprovechar la capacidad de cada indi- ‘viduo para entrevistarse a sf mismo", y asf paliar la escasez de personal psiquifttico, ¢! instrumen- to demostré tan buen rendimiento que fue pron- to seguido por ottos cuestionatios, mis perfec- cionados o més especificos para determinados Proyectos © propésites clinicos. En general, se Gio el nombre de Checklit (laventario) a los mas sencillos, que consistian en una simple lista de sintomas, que el sujeto debia leer y marcaz los qne -habia expetimentado. Las Rating Seale (Escalas de valoraciés) afadieron un cxitetio esti- ‘mativo de la gravedad o intensidad de los sinto- mas inventatiados, que podian no sélo sex seta lados, sino ademés puntaados de acuerdo con ‘una escala graduada, Sin embargo, se ha venido ‘manteniendo una gran flexibilidad terminol6g- ca, y asi resulta que el SCL-90-R, en sigor una escala de valoracién, conserva la denominaciéa de inventatio heredada de un instramento més antiguo de cual desiva. Ei método de la sutoapli- cacién en la cuantificacién de sfntomas ha ido ganando adeptos 2 lo largo del tiempo porque, ademas del aborro de tiempo y de personal que supone, presenta otras ventajas que complemen- tan el método dlisico de la entrevista. 1.2. VENTAJAS DE LOS CUESTIONARIOS AUTOAPLICADOS Fruto de esa difusién se han ido encontrando -ventajas on este tipo de instrementos, tales como Jas que se zelacionan en los patrafos siguientes. (1) Los cuestionatios autoaplicados en peico- patologia permiten el acceso rapido a informa- cidn dificil de obtener por otros medios, com- plementando asl informacién obtenida por un observador extemno. La informacion procede del sujeto que experiments directamente el fenémeno, sin interferenciz de un entrevistador gue pueda, consciente 0 inconscientemente, coaceionat, sugestionar o de alguna manera influir en Ja veracidad de la respuesta, LR Deroptis (2) Se logea un considerable shotro de tiem- po profesional, ya que tanto ie aplicacién como Ja correccién del insteumento puede ser llevada a cabo por ayudantes, técnicos 0 personal de apoyo. El cuestionario autozplicado de sintomas puede ser considerado, desde este punto de vista, como un instrumento para le deteccién y despistaje (saeening) de sujetos que necesitan atencién profesional especializada, y permite tuna aplicacién més eficiente de los recursos sanitatios. Ademés, las cespuestas a los cucstio- ratios de sintomas autoaplicados son facilmen te accesibles a métodos autométicos de correc ciéne interpretacién, tanto manuales como informatizados. (@) Con Ia aplicacién a gean escala de cues- tionarios de sintomas autoaplicados pueden obteierse datos comparables sobre grandes grupos de poblaci6n y definie de manera opera- tiva la "normalidad” comparativamente con Ja "patologia”, o, como se dice en términos epide- miologicos, clasificar los diferentes individuos de una poblacién como "caso" 0 "no caso". Les puntuaciones obtenidas con estos instramentos tienen una alta "valide incremental”, es decie, que las mayores pantuaciones correlacionan con estados psicopatolégicos més graves, Caando se aplica el instrumento secuencialmen- te en el tiempo a un mismo paciente, las vatia- ciones en més 0 en menos de su puntuacién correlacionan bastante bien con el empeora- ‘mento o mejozia de su estado. En su aplicaciéa epidemiolégica es importante detectar el "punto de corte” © dintel a partir del cual podemos, con certo grado de confianza, determinar que al sujeto es un "caso". Normalmente el estable- cimiento del punto de corte tequiere un estudio de campo en dos fases: una primera fase en la ue se aplica el instrumento @ un gran grapo de poblacién, y una segunda fase en la que son individualmente entrevistados y valozados psi- quidtricamente cada uno de los individuos de esta poblacion. La puntuacida méxime compa- tible con la normalidad, ausencia de diagndstico paiquidttico 0 "no caso", y ia puntuacién mini- ma compatible con diagndstico psiquitttico, estado psicopatolégico 0 "caso", determinan el punto de corte valor erftico de la escala (@) La aplicaciéa de un sistema escalar a estos cuestionarios permite un cierto grado de “objetivacién de lo subjetivo", es decis, una forma de medir la experiencia interna, Las esca- las autoaplicadas, y especialmente el SCL-90-R, inforrnan inmediatamente al clinico de la opi- niéa del paciente sobre su estado, con todos sus sesgos, lo cual es sumamente importante para el desarzollo posterior del tratamiento. Tambiéa puede ser aplicado como una medida cetandacizada periddica de la evolucién clinica de un paciente en tmtamiento, 1.3. INCONVENIENTES DE LOS CUESTIONARIOS AUTOAPLICADOS En honor a la verdad, es preciso reconocer que Jos métodos autoaplicados de evaluaciéa tambiea presentan algunos inconvenientes, que han sido revisados extensamente por De las Cuevas ct al, (1992) Se presentan a continua- cida algunos de los més relevantes, (1) Bil efecto halo es un sesgo de la respues- ta que ocutre cuando el sujeto permite que sus evaluaciones en una variable influyan en los valores que otorga a otras. Altas intercorrela- ciones en las puntuaciones de variables perte- necientes a dimensiones distintas sugieren ia presencia del efecto halo. También se puede detectar este efecto utllizando la mattiz de cotrelacién como base para un aniliss factorial © para un enilisis de componentes principales. Cuantos menos factores 0 componentes signi- ficativos haya, mayor seré Ia probabilidad de un. efecto halo. (@) La segunda forma de sesgo a considerat es a indulgencia y su complementatio, la incle- smencia. Como sus nombres indican, son tendet clas a realizar evaluaciones mds positivas o més negatives de las reales, es decir, a magnificar 0 @ minimizer las respuestas en las evaluaciones, Al igual que con el efecto halo, no podemos saber con certeza si realmente existe un sesgo en las respuesias, @ menos que dispongamos de otro cctiterlo patrén mis fiable con el que compasatlo. (3) La tendencia central es un sesgo consis- rente en realizar un nimero mayor de evalua- NN AAR Rn ee rename eeenaeaset Fe wwe ee EU EWE U SUE UES EE TESTU SEESTVESSTSESCTESTUSEIOTOOS SCLWO-R Cuesionaro de 90 sistas ciones medias © neutras que les reales, La ten- dencia extrema es el sesgo complementario, consistente ea la tendencia aisse a los extremos de la escala, Podemos obtener un indice del grado de la tendencia cectral o de la extrema comprobando las evaluaciones medias de cada individuo sobre ua aumero de dimensiones, Si las medidas globales estin cerca del punto medio de la escala, habré que comprobar la vatianza de las puntuaciones, La tendencia cen- tral puede ser funcién del individuo, de la esca- la de evaluacion o de la intericcién entre ambos. Un individuo puede consistentemente ser supereauto e inclinarse a no desviarse demasiado de una posicién central o moderada. © puede, por el coatrasio, marcar aleatoria 0 eriticamente puntos exiremos. En ambos casos las medias pueden ser parecidas, peto las varianzas serin marcadamente diferentes. (@ La testiccién de rango cs, en ciesta forma, similar a la tendencia central, pues es la tendencia 4 restringir las respuestas a uoa parte particalar de la escala, Estéindicada por la exis- tencia de pequefias varianzas en dimensiones individuales © por una alta curtodis. El efecto frecuencia es un sesgo opuesto a la restxiecién de rango, consistente en la tendencia a usar todas Jas categorias de la escala en igual pso- pporcién, o sea, a "usat todas las alternativas" en las respuestas. (® Ea principio, se supone que los cambios en Ia valoraci6n de un sfovoma a lo largo del tiempo responden a un cambio real en sa grave- dad 0 intensidad. Pero también pueden deberse aun cambio en los patrones de comparacién que determinan el valor concreto, en cuyo caso se ‘exta de un sesgo por cambio de respuesta. Este efecto es particularmente importante a tener en cuenta cuando el cuestionario se utiliza para medic cambios a lo largo de un programa terapéutico, Ea algunos casos, puede que la variable sintomética en si misma no cainbi, pero aque al sujeto varfe su respuesta, es decir, u gra dacién del sintoma, por efecto de su compara- cién con otros pacientes, o por otras zazones sje- ‘nas a variaciones en el sintoms ea si, Como decia ‘un paciente después de seguir un determinado programa psicoterapeitico: "La gente sigue hablando mal de mi, pero ya 20 me importa’. (© Los inventasios autoaplicadios estia expe- Galmente sujetos 4 la sinsalscién o fasifieacién por parte de quien los cumplimenta. La mayoria Ge los ftems de dichos inventaios tienen una res- ‘puesta reconocible como socialmente mds acep- table 0 descable que las demés. En tales tests es posible que el individuo "fusifique para bien", dando respuestas que pueden crear una impre- sidn favorable, porque solicit un empleo o desea ser admitido en alguna insdtucién educative Bajo otras crcunstancias, puede estar motivado a "fal- sificar para mal", intentando dar la impresién de que esti peor de lo que lo esti, como puede ocx eit, por ejemplo, en el examen de individuos enjuiciados por causes criminales o en el de pacientes que desean ser admitidos a tratamiento én determinada institucién o programa. El sesgo por deseabilidad socal de la respuesta en un oues- tionatio autoaplicado no siempre indica un engufio o fiaude deliberad, ya que puede res- ponder a un rasgo de personalidad, el “efecto fachada", tendencia inconsciente 4 "ponerse siempre del lado bueno", Esta tendencia al mato- engafio indica una susencia de voluntad para reconocer 0 hacer frente a sus propias limitacio- nes y un defecto en las capacidades de introspec- cién y aviopercepeidn, Puede paliarse en cierta manera constrayendo cuestionarios socialmente neutros, estableciendo una buena selacién’.0 entendimiento con el sujeto, motivndolo a res- ponder francamente en la conviccién de que ello redundaré en su propio beneficio. Algunos cues- tionarios contienen escalas especiales de valida- cién pam detectar falsificaciones y sesgos de ‘auroengatio, como la escala F en el MMPI. En el SCL-9O-R no se incluye ninguna escala especial de validaciéa por varias razones: en primes lugar, para evitar complicar y largar el cuestionatio, que se intenta mantener lo més breve y facil de aplicar que sea posible; en segundo lugaz, porque las escalas de validacién en los cuestionazios de sin- tomas no dan tan buen sendimienio en su propé- sito como en los cuestionatios de pecsonalided; y ‘en tercet lugar, porque tampoco indican con cex- teza que el sujeto filsifica las respuestas, ni da indicaciones sobre cémo corregislas pasa com- pensar el sesgo. Bn el SCL-90-R, la veracidad de las respuestas puede inferisse hasta cierto panto ‘por la relaciéa entre los indices globales, cayo cél- culo esti disefiado de tal mancta que facilisa importante informacién acerca del estilo de ses- LR Dorper f ‘puesta del sujeto. En particular, el PST (Fotal de segpuestas positivas) y el PSDI (Indice de sevesi- dad de sfatomas presentes) pueden servit para decectar tanto simuladores conscientes como sujetos que, inconscientemente, tienen un estilo de respuesta "minimizador" o "aumentadot” Ea general, un PST menor de 4 es altamente sospe- choso de negacién de sintomas o minimizaciéa de patologia, mientras que un PST mayor de 50 en Jos varones 0 60 en las mujeres es altamente sospechoso de la tendencia contratia a la aumen- tacién o exageracién de fa pat eee RAR BATA ATAANAAL FAA OOO PD ROOEROOAE CUCU SEE UU VETTE TUES U EVES ET ESTE ITTS CUUUEOEUUEEEE we wee ew CTE TUTTE T UE ETET La Unidad de Investigacién en Psicometria Ciinica de la Universidad Johns Hopkins desa- sroll6 el SCL-90 a partir de su precursor el HSCL (Hopkins Symptom Checbis), una escala antoaplicada de valoracién de sintomas que ha sido sometida a varias revisiones profundas y a ‘mumerosas alteraciones mfnimas. Un prototipo Gel HSCL lo constimyé la "Escala de malestac” (Disconfort self) desaccollada por PaciofE et al (1954) baseda én el Cornel! Meal Index (Wildes, 1948), asi como en una escala modificeda por Lote (1952), dé 12 icems. La "Escala de males- tat", destinada a valorar Jos cambios en pacien- ‘es bajo tratamiento psicoterapéutico, consista fen un cuestionario autoaplicado de 41 stems con nana escala de respuesta de 4 puntos. Los feems éstaban relacionados, principalmente, con que- jas somticas y, en menor grado, con quejas psi- gquicas que el paciente podia haber experiment do en la semana previa a la valoracién y que eran evaluadas segiin el trastomo que causeban al paciente, Esta "Escala de malestar” fue con posterioridad modificada por Frank et al, (1957), y evolucions hasta convertirse en la ver- sidn de 58 items del HSCL. La aplicacién del HSCL para valérar psicopa- tologia y sintomatologia psiquica en situaciones Clinicas ordinatias presenta vatios inconvenien- tes, En pimer. lugat, el instfumento 00 fue disedado para su uso en pacientes individuales, sino como instrumento de investigacion colect ‘va. En segundo lugar, los fteras componentes de este instramento no cubren todas las dimensio- nes ptincipales de sintomas. Finalmente, la es¢2- la no dispone de un instremento anilogo que permita una coevaliaciéa able del paciente por parte del elinico, Con ests deficiencias en mente se comenz6 el trabajo del desarrollo y perfeccio- snamiento que culminé en el SCL-90. “Algunos items del HSCL fueron eliminados y se afiadieron 45 nuevos items, que configura: ron cuatro nuevas dimensiones. Todos los tems son valorados en una escala de respuesta de 5 puntos. Los primeros procedimientos de valoracién estadistica pusieroa de manifiesto ten las subescales altos niveles de consistencia SCL-90-R. Cuestionaro de 90 uintomas 2. DESARROLLO HISTORICO interna y elevada validez convergence. Bl andli- sis factorial demosts6 una considerable cosres- pondendia entre las estracturas factoriales te6- rica y empitica, asf como una adecuada inva- sianza factorial de las subescalas a Jo largo de istintas submuestras. La presentaciéa clinica del Spmptoras Checklist, sbrevindamente SCL-90, avo lugar en 1973 en un articulo de Derogatis. En 1977, después de que la version prototpica fuera probada, modificada y validada siguié la publicacién del manus! oficial de fa actual ver- Si6n revisada, SCL-90-R, reeditado en 1983,Sin embargo, durante certo tempo muchos inves~ tigadores han continuado utlizando le version inicial del SCL-90, 7 €n algunos trabajos no esti claro cuil fue la version utiizada. En realidad, se comprende bien est2 confusiéa, porque ambas escalas son muy similases, Sélo cambian tres items y permanecen idénticos en Ja version sevisada 87 de los 90 stems originales, Siete de Jas nueve dimensiones sintométicas no experi- ‘mentan ninguna veriacién en sus componentes. La dimensién obsesién-compulsién del SCL- 90-R contiene 9 items exactamente iguales a os del SCL-90 y s6lo uno, el item 3, aunque sigue refiriéndose al mismo siatoma, cambia ligers- mente su descripcién, Ea la dimensién ansie- dad petmanceen sin variacin B items y desa~ pparecen por completo los items 80 y 86 de la versién original, que son cambiados por des- ceipeiones de sintomas nuevos. A pesar del gran parecido, es recomendable uelizar siempre Ja -versidn revisada, que es la tinica que dispone de cziterios normativos. Una version mis corta del test, el Brief Symptom Imentory BSD), fue desarrollada por Derogatis y Melisaratos en 1983, Sus 53 items se responden tam tuna escala de 5 panto, y el instrumento incla- ye las mismas 9 dimensiones sintométicas pdi- matias y los mismos indices generales o globa- Jes que el SCL-90-R. Ambos. instrumentos estén altamente correlacionados y se puede uti- zat la versién mas corta cuando [a larga se hace poco prictica. En la actualidad, el SCL-90-R esta siendo uti- Tizado en numerosas investigaciones en pobla~ cién general y en poblaciones clinicas, tanto de 10 LR Derogatis pacientes psiquiéteicos como de medicina gene- raly de las més diversas especialidades. Existen uraducciones y adaptaciones més 0 menos vali- dadas a diversos idiomas, como el holandés (Arindell, 1981), el alemin Hessel, 2001), el hebreo Roskin, 1983), el Farsi Siassi, 1982) y el Coreano (Nob, 1992). La primera versién en espafiol fue Ia elaborade por Gaimén y cols (0983), posteriormente revisade y adaptada por Gonzilez de Rivera y cols. (1990). 24, LA ADAPTACION ESPANOLA. La adaptaci6n de los instramentos de medi- da desarrollados pata una cultura a otta dife- rente requiere varies consideraciones previas En primer lugar, es necesatio Hegar a una correcta traduccién de los términos, no slo en. sus aspectos seménticos, sino también en los réenicas, en los conceptuales y en los de cx tio (Brislin et al, 1973). Por otra parte, como la expresién externa de suftimiento psfquico 20 es igual en todas las culturas, es preciso validar especificamente el instrumento en cada nueva cultura en la que se pretende su aplicacién Gonzélez de Rivera, 1980). La variabilidad intercultural esté relacionada con Ja gran sensi bilidad del malestar subjetivo y de la conducta de enfermedad 4 las actitudes y costumbres de In poblacidn a la que pertenece el sujeto. La gueja oficial con que una persona se presenta para solicitar atencién médica puede reflejar clacamente su malestar subjetivo o, por el con- tratio, ocultatlo, deformaslo 0 exageratlo. La condcta de enfermedad no necesariamente incluye la busqueda de asistencia médica, aun- que, como regla general, cuanto mds severo es tun trastomno més universal es su reconocimien- to como patolégico y, en consecuencia, como necesitado de tratamiento. Los trastornos menores pueden pasar desepercibidos fécil- mente, ¢ incluso ser considerados como moles- tias inevitables de la vida cotidiana, ajenos al interés de médicos y profesionales de la salud mental (Gonzalez de Rivera, 1993). La cons- trucciéa y los propésitos de un instrameato también influyen de manera variable en la cate- gotizacién transcultural de sintomas. En los Altimos tiempos, los instrumentos de diagnésti- co han recibido une atencién interculsaral espe~ cial, entendiendo como diagnéstico la decisiéa clinica oficial sobre la relevancia patolégica de una determinada agrupacién de signos, sinto- mas y conductas. Después de largo tiempo de estudios, se ka conseguido una relativa cons- tancia disgnéstica transcultural, gracias a una intensa comunicacién internacional entre los profesiomales de la salud mental y 2 un conti- muo esfuerzo por elaborar criterios universal- mente estandasizados, El SCL-90-R, funda mentalmente concehido para ia valotacién del malestat subjetivo, no tiene pretensiones diagndsticas, ni en su versi6n original ai en sus diversas adaptaciones. Algunos cuestionatios de sintomas han sido estandarizados con propésito diagnéstico a partir de los ctitetios DSM-II y DSM-IV, pero los cuestionatios autoaplicados son poco fiables en cuanto 2 sus aplicaciones diagndsticas, y son prefetibles los insteumentos hetetoaplicados estructurados ¥ semiestructurados, como el NIMH (Robins, 1981) o el SCAN (WHO, 1992). Los pasos seguidos en la adaptacién espaiio- In del SCL-90-R, han sido los siguientes: ()Traduccién del instramento al espafiol. Nuestro interés por el Cuestionario se inicié al conocer su primera versién original en 1973, époce en que estilbamos trabajando con su precursor, el Indice Médico de Cornell (Gonzélez de Rivera, 1976). Diez. afios después, tuvimos acceso a la primera traduecién al cespafiol, realizada por Guimén y cols. (1983), sobre la que trabajamos en los primeros estadios piloto realizados en la Cétedra de Psiquiatefa de Ja Universidad de la Laguna, con las modifica- clones necesarias para actualizarla de acuerdo con la versién revisada SCL-90-R. Siguieado las recomendaciones de Brslin et al. (1973), asegu- ramos primero la equivalencia de contenido entre la versién norteamericana y la espafiola, con una doble intervenciéa: a) mediante la com- paracién de ambos instramentos por un comité de psiquiatras bilingiies (C. de las Cuevas, A. Garcia Estrada y . L. Gonzélez de Rivers) y b) probando nuestra versién en diversas muesttas de poblacién normal y de pacientes psiquistri £08, con objeto de introduc las modificaciones BRA AAAAAA ro eee ROT ARAREAAAAAAARE ARADO SAAHEROBAE PULMOCLEDECEEEEEUE oe > + ’ > » » » » » » » » » » » » » » » » ’ » ’ , » ’ » » ’ ’ ppertinentes para mejorar su compeeasiéa por la poblaciéa esmudiads, A continuaciéia, compro- bamos Ja equivalencia seméntica, mediante la teaduccién inversa de nuestra versién al inglés, con la colaboracién del departamento de Filologia Inglesa de la Universidad de la Laguna, En noviembre de 1988 obtuvimos la aprobacién del autor del instrumento original, y su acepts- ién para la validacién y desatrollo estandasiza- do de la versién espafiole (@ Estudios de campo para su validacién. Una vez finalizada y autosizada la tradueci6n del instrumento, procedimos 2 diversos estudios de campo, destinados en primer Ingar a su éstanda- tizaci6a en la poblacién general En el més ambi- ioso de estos trabajos, una muestra represeriati- ‘ya de personas mayores de 17 afios, de tamaiio cequivalente al 0,1% de la poblacién general adul- ta residente pecmanentemente en la isla de Tenetife (N=530), foe seleccionada de manera aleatotia estratificada y entrevistada por colabo- adores entrenados en la aplicacién del cucstio- SCL-9O-R Cuestionaris de 90 sintomas nati (Gonzilez de Rivera, 1990}. Otras muestras de poblacién a0 clinica estudiadas directamente por nuestro equipo fueron estudiantes de medi- cina (De las Cuevas etal, 1992), personal laboral de una empresa editorial (Hemindez, 1997) y personal de lineas areas (Montetrey, datos inés tos). Adicionaimente, una parte de la poblaciéa. genera! de Tenerife (N=140) fue estudiads con la versién no revisada del instramento, SCL-90-R (Gonzalez de Rivera, datos inéditos). La muestra Clinica estudiada consta de 167 pacientes psiquid- tticos ambulatorios, primeras consultas consecu- tivas en la seccin de policlinica del Servicio de Psiquiatsia del Hospital Universitatio de Canacias (De les Cucvas et al., 1991), otra de 219 pacien- tes psiquidtricos ambulatosios, primecas consal- tas del Servicio de Psiquistia de la Fundacién, Jiménez Diaz de Madtid y 98 pacientes afectos ‘de disfancién témporo-mandibular, atendidos en el Servicio de Estomatologia de la misma instita- cién (Gonailez de Rivers, 1999). Los datos cotrespondientes a estas muestras se presentan en el capitulo de Jastificacién estadistica. PO CSOSOTTTSIO TSI I IIHS UUENEUSS EDR Deer errr rrr sss SESHSSiSeaca > x 2 weer VUE TET EVE EUV EVE ETT EETEe SCL-OR Cutstonario be 99 sintoras 3. NORMAS DE APLICACION Y CORRECCION 3.1, CONSIDERACIONES GENERALES EI SCL-90-R est compuesto por 90 ftems, cada uno de los cuales describe una alteraciéa psi- copatalégica o psicosomatice concrets. La inten- sidad del suftimiento causado por cada sintoma debe ser graduada por el sujeto entrevistado desde 0 (ausencia total de molestias relacionadas con el sintoma) hasta 4 (molesia méxims). El pricedimiento de graduacién de intensidades © frecuencias en escalas que oftecen varias posibili- dades de respuesta se conoce como el "método scalar de Libere", en honor del psicomerista americano que 10 inventé, Rensis Likert. En la mis pura conceptualizacién numérica, las pas- tuaciones asignadas a cada ftem no pueden consi- deratse como valores cuantitaivos, porque es ificl estar seguro de que representan incremen- tos equivalentes a lo largo de una vasiable conti- nua, Dicho de otra forma, no esti aso que ls Giferencia entre no tener un sintoma y tenerio (expresada en el test como una vasiacién de a 1) sea la misma que la que hay entre sufrir modera- ‘mente por un sintoma o hacerlo de manesa seve- 1m (iferencia expresada con la vatiacion de 2 0 3). La diferencia de ua punto es la misma en ambos casos, pero la experiencia del sujeto es segara- mente diferente. Sin embargo, y un vez hecha la aclaracién precedente, la aplicacién prictica del cuestionadio se ve sumamente faclitada al consi- etazlo como un instrumento de medida de varia bles continuas, lo cual permite realizar las opera- ciones muméricas necesatias para obtener tes tipos de variables numéricas: los indices globales, las dimensiones sintomaéticas y el malestar subje- tivo creado por cada sintoma discreto. La valoraciéa en 5 categorias es la clésica- mente preferida para los cuestionarios autoapli- cados, mientras que la graduacién en 7 puntos suele ser preferible en instrumentos heteroapli- cados, como la Escala Psiquiftrica Breve de Evaluacién Psiquidtrice de Overall. Le gradua- cién ea 3 puntos es menos frecuente, aunque resulta iti] en algunos cucstionatios de rasgo sensibles al estado actual del pacieate, como el Indice de Reactividad al Estrés de Gonzélez de Rivera. Como alternativa al método escalar de Likert, Guilford ha descrito el de graduacién gvifica, consistent en pedir al sujeto que mar~ ‘que en una linea continua un punto que repre- sente le intensidad © frecuencia de sus sintomas. “Aunque menos objecionables teéricamente, los resultados de la "escala termomiétrica" son de obienciéa mas laboriosa (¢ investigador tiene pe medic con tuna regia la distancia del panto marcado hasta el origen de la inea) y requicren, ademés, una considerable sofisticacién intelec- tual por parte del sujeto entrevistado, La duda entre aplicar como ctiterio de cuantificacién de cada frem la frecuencia de presentacién del sin- toma 0 Ia intensidad de algunas de sus presen- taciones queda obviada instrayendo al sujeto que gmdie "hasta qué punto se ba sentido molesto por el sintoma”. ‘Bl marco temporal cubierto por las preguntas del cucstionasio se testringe a la experiencia reciente, es decir, se espera del sujeto la valoracién de las molestias ocasionadas por cada sintoma durante los dias inmediatos previos 2 la entrevis- ta, inchuyendo ese mismo dia, Ein general, es suli- Gente limitar este valomacién a la semana anterior ala aplicacién del cuestionatio, aunque Derogatis aiirma no encontrar diferencias significativas al gumentar el rango temporal hasta los quince dias anteriores. En todo caso, es importante que ol sujeto entienda que no se trata de obtener una vvaloracién global de la experiencia de enfermedad 0 suftimiento pslquico que ha expetimentado a lo largo de toda su vida, sino solamente de la que est viviendo en el momento actual 3.2. NORMAS DE APLICACION “Anogue se tata de un cuestionacio autoapli- cado, ciertas explicaciones ¢ instrucciones son ‘necesasias para la corsecta aplicaciéa del SCL- 90-R. Investigaciones previas con otros instru- mentos han demostrado que pequefies variscio- nes en el enunciado de las instrucciones pueden 4 LR, Derogatis ocasionar modificaciones significetivas en las sespuestas (Gonziler de Rivera y Morera, 1983), por lo que es importante que las instrucciones preparatorias sean dadas de manera estandatiza- da. La actitud de la persona que aplica el cues- tionatio, tanto hacia los cuestionarios en general como hacia la tarea particular que esté levando «2 cabo, también puede influir en las respuestas del sujeto. Ninguna persona que tenga una acti- tad negativa hacia el instrumento debe participar ‘en se aplicacion, Asf mismo, es conveniente que ins primerss splicaciones del cuestionario sean hechas bajo la supecvisién directa discreta de an profesional experimentado. Las insteucciones son muy sencilla, y estin impresas en la primera pigina del Ejemplar autocorregible para que'el sujeto pueda com- probarlas 0 releerlas si quiere. En general, toda Ia introdueci6n exige menos de cinco minutos, y debe ser hecha de manera afuble y clara, tras- mitiendo al sujeto la importancia ¢ interés de lo que se le solicita’ Una vez tetminada la intro- duccién, el aplicador se retira discretamente, y permanece accesible pata resolver las dudas del paciente, si Se presenta alguna, pero dese- niméndole afablemente a entrar en conversi- Gién mientras completa el test. Las instruccio- nes concretas son las siguientes: "BI presente cuestonario forma parte de su biscria clic etd eto etic secrete profesional, Lea ate amen lta que presentaoos en lat pina sigue Son problomas y molestas gue casi tedo ol mundo safe alguna ve Piensa usted le ba pasado on las sina semanas, incliyendocl da de by. Rodeo com wn crealo ob ero (0) ino ba tenido esa molestia en absolute! uno (1) si ks Ba ied uo poco presen; ol dos (2) oi la Bs tendo moderadamente; ef te: (3) i la ba ienido bastante y cuatro (4) si ia ba tendo mucbo 0 ectremnadarmente!™ Pocos sujetos manifiestan reticencias 0 proble- ‘mas para completar el cuestionatio ea una situa- ciéa cisiea normal, aunque pueden encontrarse ciertas diffcultades para su aplicacién en sujetos rnormales 0 en poblaciones no clinicas. El tiempo medio necesario para completar l cuestionatio cs alrededor de quince minutos, con Ia excepcién de algunos sujetos extremadamente concienaudos, que pueden necesitar hasta media hora, 3.3. CORRECCION Y PUNTUACION Esta tarea es bastante simple con la ayuda del Bjemplar autocorregible. Consta de dos hojas unidas por los bordes y una vez termina- da Ia aplicacién hay que despegar Ja primera para dejar a la vista Ja copia de las marcas hechas por el sujeto y un esquema para levar a cabo el proceso de puntuacién que indican los caatro puntos 0 pasos que se encuentran en la parte superior de ln pagina izquierda: (1) Traslade las puntnaciones de cada fila a su recusdro correspondiente. >|+ [ar]+ (aa) + PST [75 ] to manera) a4]+ [a] ANS HOS FOR @ Lnego sume las puntuaciones de cada colum- na para obtener la puntuacién de cada escala, @Sume también las puntuaciones de los items adicionales y traslade Je suma al cua- dro correspondiente, (@ Finalmente realice las operaciones indica das para obtener el total ylos indices gene- rales (En las divisiones indicadas tedondee el resultado a dos decimales). A continuacién puede verse la correccién del caso de una mujer de poblecida general. [215] wtome=(220) 1 TOTAL Csr }+[a1}+ (as) BSL GSI [2:39)x 90/ PST [75]=PSDI 2,67] amma ,comernee, [ 3.3.1. Indlees gbaler El Indice Global de Gravedad o Severidad (GST, Ghobal Severity Index}, también conocido con frecuencia ca espafiol como Indice Sintomético General (GSD; el ‘Total de Sintomas Positivos (PST, Positive Syonton Total) también la- ‘mado ‘Total de respuestas positivas; y el Indice de RA ROA AAA KMAAAARAARAAAEADAARAMREABE AA aman naneaneeeeseseae Bh ov wewes Distrés de Sintomas Positivos (PSDI, Positive pmptons distress inde. Cada uno de estos indices globales es indicative de diferentes aspectos del sufrimiento psicopatelégico general: + EI GSI es una medida genecalizada ¢ indis- crieninada de la intensidad del sufsimiento psiquico y psicosotnatico global. + FI PST contabiliza e! otimero total de sin- tomas presentes, 0 sea, la amplitad y diver- sidad de la psicopatologia. + B]PSDI selaciona el sutimiento 0 "dismés" glo- Dal con el mimero de sintomas,y ¢6 por lo tanto ‘un indicador de la intensidad sintomética media. SCL$0-R. Cuusionario de 90 sitoreas 3.3.2. Dimensiones sintomdticas Por otra parte, los 90 sintomas se distribuyen, segiin sas afinidades, en 10 grupos, o "dimensio- ‘es sintométicas", cada uno de los cuales mide tan diferente aspecto de la psicopatologia. Estas dimensiones son: Somatizacién, Obsesibn-com- pulsién, Sensibilidad interpersonal, Depzesiéa, ‘Ansiedad, Hostilidad, Ansicdad fobica, Ideacién paranoide, Psicoticismo y'Sintomas misceléneos (ftems adicionales). El valor de cada dimension sintomética concreta se obtiene dividiendo la suma total delos valores asignados a cada item de a dimensiGn considerade por el mimero total de {ems que la componen. (1) Somatizacién (n=12). Esta dimensién comprende doce sintomas relacionados con vivencias de disfanciéa corporal. Incluye sinto- mas relacionados con alteraciones neurovegeta- sivas en general, sobre todo en los sistemas car- diovascular, respiratorio, gastrointestinal y mus- cular, Constituye el grueso de las manifestacio- res psicosomiticas 0 funcionales, aunque es preciso tener en cuenta que también puede reflejar una patologia médice subyacente. 1. Dolores de cabeza. 4, Sensaciones de desmayo 0 mareo. 12, Dolores en el corazén o en el pecho, 27. Dolores en la parte baja de la espalda. 40. Nanscas o malestar en el escomago. 42, Dolores muscvlases. 48, Ahogos o dificultad para respira. 49. Bscalofzios,centic calor 0 frio de epente. 52, Eotumecimiento u hormigueo en algane parte del cuerpo. 53, Sentis un audo en la garganta. 56, Sentise débil en alguna parte del cuerpo. 58. Pesadez en los brazos 0 en las piesnas. @) Obsesién-compulsién (n=10). Los diez ftems que comprende esta dimension des- criben conductas, pensamientos ¢ impulsos que el sujeto considera absurdos e indeseados, que genetan intensa angustia y que son dificles de resist, evitar 0 eliminar, ademas de otras viven- cias y fenémenos cognitivos catacteristicos de Jos ttastomos y personalidades obsesivas. 3, Pensamientos, palabras o ideas no dese- ‘adas que no se van de su mente. 9, La dificultad para recordar las cosas. 10, Preocupacia acerca del desasco, al descuido o la desorganizaci6n. 28. Sentirse incapaz de hacer las cosas 0 terminat las tareas 38, ‘Tener que hacer las cosas muy despacio para estar seguro de que las hace bien 45, Tener que comprobar una y ota vez todo Jo que hace. 16 LR Derggatis 46. 51 55. 6. Dificultad en tomar decisiones, Que se le quede la mente en blanco, ‘Tener dificultades pata concentrarse. Impulsos a tener que hacer las cosas de manera repetida, @) Sensibilidad interpersonal (n=9). Los aveve sintomas de esta dimensidn recogen sen- timientos de timidez. y vergienza, tendencia sentitse inferior a los demés, hipersensibilided 2 las opiniones y actitudes ajenas y, en general, incomodidad ¢ inhibicién en las telaciones interpersonales, 6 24. 34. 31. 4 61. 69. Ver a la gente de manera negative, encontrar siempre faltas, Timidez © incomodidad ante el sexo opuesto. Ser demasiado sensible o sentirse herido con facilidad. . La sensacién de que los demds no le comprenden o no le hacen caso. La impresin de que otras personas son poco amistosas o que usted rio les gusta, Sentirse inferior a los dems. Sentirse inedmodo cuando la gente le mira o habla acerca de usted. Sentirse muy cohibido 0 vergonzoso centee otras personas, Sentitse incdmodo comiendo o bebiendo cen péblicn Oe Sha dees alokes auigaados® FE ls dein dinienlon (@ Depresion (n=13). Dimensiéa de 13 feems que recogea sigaos y sintomss clinicos propios de los tastomos depresivos. Incluye ‘vivencias disféricas, de desénimo, anhedonia, desesperanza, impotencia y falta de energla, asf ‘como ideas antodestructivas'y otras manifesta- cones cognitivas y somiticas caractetisticas de Ios estados depresivos. Sin embargo, para una mentalidad clinica prictica, parece extrafio que falten algunos sintomas importantes del espec- ‘0 depresivo, como las alteraciones del sueiio 0 del apetito. Ello se debe a que, al aplicar Jos, miétodos estudisticos de anilisis factorial a la categorizacién dimensional, Derogatis demostré que algunos sintomas pueden incluirse en varias, dimensiones, por lo que decidié agrupatlos en. tm. categoria, la de "Sintomas,misceléneos" Escala adicional), que se veré més adelante, 5. Pérdida de deseo o de placer sexual. 14, Sentiese bajo de energias 0 decaldo. 15., Pensamientos suicidas, o ideas de acabar con su vida. 20, Llorar ficilmente. 22, La sensacién de estar atcapado 0 como encerrado. 26, Culparse a sf mismo de todo lo que pasa. 29.. Sentirse solo. 30. Sentitse triste 31. Preocuparse demasiado por todo. 32, No sentis interés por nada. 54, Sentirse desesperanzedo con respecto al fataro. 71. Sentir que todo requiere un gran esfuerzo. 79. La sensaciéa de ser imitil o no valer nada, ‘ ‘Susiia de los valbfed asignades 1 éada iter de fa dimension DEP = a = i a) (8) Ansiedad (n=10). Los diez ftems de esta dimensién sintomatica soa los clisicamente refe- ridos a las manifestaciones clinicas de la ansiedad, tanto generalizada como aguda ("pinico") Incluye también signos genetales de tensién ‘emocional y sus manifestaciones psicosomiticas 2. Nerviosismo o agitacién interior 17, Temblotes. 23, ‘Tener miedo de repente y sin raza. 33, Sentirse temetoso. 39. Que su comzén palpite o vaya muy deptisa. 57. Sentirse tenso © con los nervios de punta, ee ee eee ee ELEY » oo. » » » » » » » 5 » » > » » » » > » » . » a » » » » » » » > » , m2 » > » > 52 5 Se ad ad

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