Żywienie osób z chorobą Hashimoto

– trendy, fakty, mity i nuta

kontrowersji ☺
mgr Adrian Kwaśny
Instytut Dietetyki
Wyższa Szkoła Biznesu i Nauk o Zdrowiu
Gruczoł tarczowy
• Jest to nieparzysty gruczoł wydzielania wewnętrznego, którego
zadaniem jest wydzielanie hormonów – trójjodottyroniny (T3),
tyroksyny (T4) i kalcytoniny
• Umiejscowiona jest w przednio – dolnej części szyi
• Masa gruczołu – 30 – 60 g
• Miąższ gruczoły stanowią pęcherzyki, które są główną masą tarczycy.
• Hormony tarczycy wydzielane są przez nabłonek sześcienny gruczołu
tarczowego
• Zbudowana jest z 2 płatów bocznych połączonych cieśnią
Mały gruczoł, a może bardzo wiele!
Hormony – tyroksyna, trójjodotyronina i kalcytonina wpływają na:
• Metabolizm
• Gospodarkę wapniowo – fosforanową
• Termogenezę
Regulacja pracy gruczołu tarczowego
• Czynność tarczycy jest
regulowana przez
sprzężenie ujemne zwrotne
we współudziale przysadki
mózgowej
Działanie tyroksyny
• ↑ procesy utlenienia w tkankach
• ↑ rozpad tłuszczów do kwasów tłuszczowych i glicerolu
• ↑ wchłanianie glukozy z przewodu pokarmowego
• Wpływa na czynność gruczołów płciowych

Niedobór tyroksyny ↓ PPM!

Działanie trójjodotyroniny
• ↑ przemiany energetyczne
• ↑ zużycie tlenu i tworzenie ciepła w organizmie
• W wątrobie nasila glikogenolizę i glukoneogenezę
• Wspomaga lipolizę w osoczu
 • Jest to zaburzenie, w którym tarczyca
Niedoczynność produkuje zbyt mało hormonów w stosunku
tarczycy do potrzeb organizmu
 • Autoimmunologiczne zapalenie tarczycy,
zwane również przewlekłym, limfocytarnym
Choroba zapaleniem tarczycy
• zaburzenie o podłożu autoimmunologicznym
Hashimoto prowadzące do uszkadzania struktury
gruczołum a w efekcie upośledzenia funkcji
endokrynnej tarczycy
Choroba Hashimoto
Choroba Hashimoto została opisana po raz pierwszy przez dr Hakaru
Hashimoto po histopatologicznym zbadaniu tkanki tarczycowej
usuniętej u kobiet z wolem miąższowym.

W badanym materiale stwierdzono naciek limfocytarny oraz

zwłóknienie.
 Choroba
Hashimoto
Choroba Hashimoto
• najczęstszy rodzaj zapalenia tarczycy
• Najczęstsza forma niedoczynności tarczycy
• Choroba o podłożu autoimmunologicznym
• Często współistnieje z innymi chorobami autoimmunologicznymi
[Szwajkosz, Gawryniuk]
• Charakteryzuje się rozlanym naciekiem limfatycznym w obrębie
tarczycy
• W przebiegu choroby następuje zwłóknienie i atrofia miąższu
tarczycy, mogą występować również zmiany eozynofilowe
Choroba Hashimoto
• częstość występowania – 4,8/1000 mieszkańców USA [Hollowell i in.]

• kobiety chorują 10 razy częściej niż mężczyźni [Vanderpump i in.] – za

główną przyczynę uznaje się częściową inaktywację jednego z
chromosomów X, co prowadzi do niewystarczającej tolerancji
immunologicznej ekspresji antygenów

• stanowi najczęstszą przyczynę niedoczynności tarczycy

Objawy niedoczynności tarczycy
• uczucie zimna
• zaburzenia pamięci
• depresja
• spowolnienie czynności serca
• sucha skóra
• suche włosy
• zaburzenia miesiączkowania
• zmęczenie/senność
• bradykardia
• zaparcia
 W jaki sposób rozpoznać
niedoczynność tarczycy?
• stężenie TSH w surowicy – wzrost
• stężenie fT4 w surowicy – spadek
• USG gruczołu tarczowego (w przypadku choroby Hashimoto stwierdza
się hiperechogeniczność)
• ATPO i ATG – w ch. Hashimoto wskaźniki dodatnie
Diagnostyka choroby Hashimoto
W diagnostyce należy przeanalizować wspólnie:
• obraz kliniczny oraz objawy zaburzeń czynności tarczycy (szczególnie
niedoczynności) – wywiad rodzinny, wole, inne choroby
autoimmunologiczne
• stężenie TSH i hormonów tarczycy (fT4)
• stężenie przeciwciał przeciwtarczycowych (anty-TPO, anty-TG)
• badania obrazowe – USG – miąższ niejednorodny, w fazie
zaawansowanej – zmniejszenie objętości gruczołu
Leczenie choroby
Hashimoto
• obecnie nie znamy przyczynowego
leczenia autoimmunizacyjnych chorób
tarczycy
• aktualne zalecenia koncentrują się na
leczeniu substytucyjnym ch. Hashimoto
• podstawową zasadą leczenia jest
uzupełnianie niedoborów lewoskrętnej
tyroksyny
• dawka zależy od wieku, płci, etiologii
oraz zachowanej funkcji tarczycy
Leczenie choroby Hashimoto
Farmakoterapia stanowi najważniejszy proces leczenia!

Bez unormowania poziomu hormonów tarczycy, nie jest możliwa

skuteczna dietoterapia nadwagi i otyłości u osób z chorobą Hashimoto
Co może być istotne we wspomaganiu
dietetycznym choroby Hashimoto?
[wg Zakrzewska, Zegan, Michota – Katulska]
 Podstawowe zalecenia żywieniowe w
chorobie Hashimoto
• unormowanie spożycia posiłków – posiłków w regularnych odstępach
czasowych
• ostatni posiłek powinien być spożywany 3-4 godziny przed snem
• dieta powinna być dobrana indywidualnie, dla każdego pacjenta
• należy wziąć pod uwagę inne współistniejące jednostki chorobowe
• ze względu na często występującą nadmierną masę ciała,
kaloryczność powinna być dopasowana do stylu życia pacjenta
Podstawowe zalecenia żywieniowe w
chorobie Hashimoto
• należy wziąć pod uwagę możliwy spadek podstawowej przemiany
materii, ze względu na niedobór hormonów gruczołu tarczowego –w
sytuacji bez eutyrozy
• spadek masy ciała ma wpływ na normalizację poziomu hormonów we
krwi, należy dbać o utrzymanie właściwej masy ciała pacjenta
• należy wystrzegać się drastycznego obniżania energetyki posiłków w
ciągu dnia – niedożywienie białkowo – kaloryczne może powodować
adaptacyjny wzrost poziomu TSH w wyniku gorszego funkcjonowania
gruczołu tarczowego
Podstawowe zalecenia żywieniowe w
chorobie Hashimoto
• choroba Hashimoto ma podłoże zapalne, dlatego należy kierować
się doborem produktów przeciwzapalnych w planowaniu żywienia,
eliminować również potencjalne antygeny pokarmowe
• należy uwzględnić zwiększoną podaż białka pełnowartościowego
oraz wielonienasyconych kwasów tłuszczowych
• należy pamiętać o stosowaniu węglowodanów o niskim indeksie
glikemicznym
• nie należy stosować diet niskotłuszczowych ze względu na
zagrożenie niedoboru witamin rozpuszczalnych w tłuszczach
 DIETA POWINNA BYĆ DOBRANA ZA CEL REDUKCJI MASY CIAŁA NALEŻY
INDYWIDUALNIE, DO KAŻDEGO UZNAĆ UTRATĘ 10% MASY CIAŁA W
PACJENTA (PPM/CPM) OKRESIE 6 MIESIĘCY

Podstawowe zalecenia żywieniowe w

chorobie Hashimoto
Rola jodu w chorobie Hashimoto
• jod jest bardzo ważnym mikroelementem, który dostarczyć możemy
zarówno z pożywieniem jak i wodą
• najwięcej jodu występuje właśnie w tarczycy
• bez jodu nie ma możliwości prawidłowej syntezy tyroksyny i
trójjodotyroniny
• należy jednak pamiętać, że nadmiar jodu może prowadzić do zaostrzenia
odpowiedzi zapalnej przeciw własnym antygenom tarczycy [Łącka K.,
Maciejewski A.]
• głównym źródłem jodu powinny być owoce morza, ryby (dorsz, halibut,
sardynki, krewetki, tuńczyk)
Rola jodu w chorobie Hashimoto
• należy zwrócić uwagę na prawidłową podaż jodu w diecie (150 mcg)
• jod wchodzi w skład hormonów tarczycy, jest niezbędny do jej
budowy

Nie należy rutynowo stosować suplementacji jodem, gdyż jego nadmiar

w organizmie może prowadzić do efektu Wolffa-Chaikoffa, związanego z
hamowaniem syntezy hormonów tarczycy.
[Jarosz M, Stolińska H, Wolańska D.]
Rola selenu w chorobie Hashimoto
• selen jest pierwiastkiem akumulowanym w gruczole tarczowym
• selen wchodzi w skład centrum aktywnego wielu enzymów – tzw
selenoprotein, które biorą udział w metabolizmie hormonów tarczycy
• prawidłowe działanie selenu jest możliwe tylko przy udziale jodu
• niedobór selenu może powodować zmiany morfologiczne tkanki tarczycy
• selen bierze udział w konwersji T4 do T3
• selen ze względu na udział w peroksydazie glutationowej wykazuje
właściwości antyoksydacyjne (chroni przed działaniem nadtlenku wodoru)
Rola selenu w chorobie Hashimoto
• selen usprawnia funkcjonowanie gruczołu tarczowego
• selen usprawnia funkcjonowanie układu odpornościowego i zmniejsza
aktywność zapalną
• dobrym źródłem selenu mogą być skorupiaki i ryby, choć największą
jego koncentracje znajdziemy w orzechach brazylijski
Selen, Hashimoto, a EBM….
• Dwie metaanalizy potwierdziły pozytywny wpływ selenu na TPOAB i
poprawę nastroju w chorobie Hashimoto.

[Toulis KA, Anastasilakis AD, Tzellos TG, Goulis DG, Kouvelas D. Selenium supplementation in the treatment of Hashimoto's thyroiditis: a
systematic review and a meta-analysis. Thyroid 2010; 20: 1163–1173 45 Fan Y, Xu S, Zhang H, Cao W, Wang K, Chen G, Di H, Cao M, Liu C.
Selenium supplementation for autoimmune thyroiditis: a systematic review and meta-analysis. Int J Endocrinol 2014; 2014: 904573]

• Inne badania (230 kobiet z ciążami pojedynczymi) wykazały, że

suplementacja selenem o niskiej dawce nie miała wpływu na TPOAB,
ale zmieniła funkcję tarczycy, zmniejszając TSH u pacjentów z chorobą
Hashimoto.
Zgodnie z metaanalizą Konstantinos i in.
Pacjenci z HT przypisani do
suplementacji Se przez 3
miesiące wykazywali istotnie
niższe miana autoprzeciwciał
peroksydazy tarczycy (TPOab)
(cztery badania, ważona średnia
różnica efektów losowych:
-271,09, 95% przedział ufności:
-411,98 do -120,19, p <10⁻⁴)
oraz zdecydowanie lepszy nastrój
i ogólne samopoczucie w
porównaniu z grupą kontrolną.
Selen, Hashimoto, a EBM….
W badaniu Bülow Pedersen i inn. wykazano, że w porównaniu do
grupy kontrolnej u osób z wysokim poziomem selenu w surowicy
utrzymywano lepszy rezultat kliniczny. Wyższy poziom selenu związany
był również z remisją choroby.
Selen, Hashimoto, a EBM….
Wyniki badań wskazują, że suplementacja selenem może być korzystna
we wspomaganiu choroby Hashimoto. Kilku- lub kilkunastomiesięczna
terapia wspomagająca nie powoduje zaburzeń w funkcjonowaniu
tarczycy.
„W badaniach przeprowadzonych we Włoszech podjęto próbę oceny
wpływu suplementacji selenem na strukturę tarczycy we wczesnym
stadium rozwoju AZT, jeszcze przed rozpoczęciem terapii L-tyroksyną.
Przyjmowanie selenu nawet w dawce zbliżonej do fizjologicznej, tj. 80
µg/dobę, przez 12 miesięcy wpłynęło na poprawę echogeniczności
gruczołu. Podobną zależność zaobserwowali również w swoich
badaniach Gärtnera i wsp. Na podkreślenie zasługuje to, że korzystny
wpływ na hamowanie procesów autoimmunologicznych w organizmach
badanych osób miały obie postaci selenu, przy czym nie stwierdzono
żadnych działań niepożądanych, a zmiany stężeń hormonów tarczycy
(fT4, fT3) i TSH były zazwyczaj niewielkie, bez znaczenia klinicznego,
zwłaszcza bez wpływu na wielkość substytucyjnej dawki LT4
przyjmowanej przez pacjentów. I co równie ważne – terapeutyczne
działanie Se było skuteczne także u osób o prawidłowych zasobach tego
pierwiastka przed leczeniem, a pozytywna odpowiedź na suplementację
tym pierwiastkiem była niezależna od wieku pacjentów”
Kwasy tłuszczowe omega-3 w chorobie
Hashimoto [1]
• W przebiegu choroby Hashimoto należy wystrzegać się diet
niskotłuszczowych ze względu na zagrożenie niewystarczającego
wchłaniania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach
• Pamiętać należy o prawidłowym doborze tłuszczu w diecie
• Wybór powinien padać na kwasy tłuszczowe nienasycone (oleje
roślinne, orzechy, pestki, ryby, wokado)
• Kwasy tłuszczowe omega – 3 stymulują przemianę T4 w T3 w
wątrobie, poprawiają również wrażliwość tkanek na działanie
hormonów wydzielanych przez tarczycę
Kwasy tłuszczowe omega-3 w chorobie
Hashimoto
• Kwasy tłuszczowe omega – 3 zmniejszają syntezę mediatorów
prozapalnych, pobudzają syntezę cytokin przeciwzapalnych co może
być pomocne w hamowaniu procesu zapalnego gruczołu tarczowego
• Głównym źródłem kwasów omega-3 w diecie mogą być ryby morskie,
a także wybrane oleje.
Witamina D w chorobie Hashimoto [1]
• Witamina D posiada właściwości immunomodulujące
• Wpływa na proliferację i różnicowanie komórek układu immunologicznego

• W badaniu Kivity i wsp. Wykazano, że niedobór witaminy D był obserwowany u

prawie 80% osób z chorobą Hashimoto.
• Zaobserwowano również, że poziom TSH miał tym wyższą wartość im większy był
niedobór witaminy D

[Kivity S., Agmon-Levin N., Zisappl M. et al.: Vitamin D and autoimmune thyroid disease. Cellular&Molecular Immunology, 2011; 8: 243-257]
Witamina D w chorobie Hashimoto [2]
• Można sądzić, że niedobór witaminy
D zwiększa ryzyko wystąpienia
chorób autoimmunologicznych

• Jako najlepsze źródła witaminy D

należy przyjąć: ryby i oleje
• U osób z Hashimoto należy rozważyć
suplementację witaminą D
Witamina D w chorobie Hashimoto, a EBM [2]
Tamer i in. wykazali, że pacjenci z HT mieli niższy poziom witaminy D w
porównaniu z grupą kontrolną dobraną pod względem wieku i
płci. Ponadto niedobór witaminy D (<30 ng / ml) występował częściej u
pacjentów z HT niż u zdrowej populacji

[Tamer G, Arik S, Tamer I, Coksert D. Relative vitamin D insufficiency in Hashimoto’s thyroiditis. Thyroid : official journal of the American Thyroid
Association. 2011;21(8):891–6. doi: 10.1089/thy.2009.0200]
Witamina D w chorobie Hashimoto, a EBM [2]
• Relacje między poziomem witaminy D a HT u dzieci zostały zbadane
przez Camurdan i in.
• Autorzy zaobserwowali niższe poziomy witaminy D i większą częstość
występowania niedoboru witaminy D u dzieci w momencie
zdiagnozowania HT w porównaniu z grupą kontrolną dobraną pod
względem płci i wieku.

[Camurdan OM, Doger E, Bideci A, Celik N, Cinaz P. Vitamin D status in children with Hashimoto thyroiditis. Journal of pediatric endocrinology & metabolism : JPEM. 2012;25(5–
6):467–70]
 Czas na
trochę
kontrowersji!
Nabiał w chorobie Hashimoto [1]
• Literatura pokazuje związek między jakością produktów mlecznych,
które pochodzą od krów wysokoprodukcyjnych, a wpływem na
chorobę Hashimoto
• Pokazuje się również wpływ kazeiny i jej zdolności antygenowych na
przebieg i obraz choroby Hashimoto

ALE…
Nabiał w chorobie Hashimoto [2]
• Ewentualnego powodu odstawienia mleka należałoby upatrywać w …
Nabiał w chorobie Hashimoto [3]
Absolutny zakaz stosowania mleka nie powinien być stosowany u
wszystkich pacjentów z chorobą Hashimoto!
Nabiał w chorobie Hashimoto – EBM [4]
U pacjentów z HT zdecydowanie częściej występuje nietolerancja
laktozy.

W badaniu Cellini i wsp. Celem była ocena wymaganej dawki zastępczej

T4 u pacjentów z niedoczynnością tarczycy z nietolerancją laktozy.

Wyniki badania pokazują, że nietolerancja laktozy znacznie zwiększyła

potrzebę doustnego T4 u pacjentów z niedoczynnością tarczycy.
Nabiał w chorobie Hashimoto – EBM [5]
• W pracy Asik i wsp. oceniano częstość występowania nietolerancji laktozy u pacjentów z
zapaleniem tarczycy HT i wpływem ograniczenia laktozy na czynność tarczycy u tych
pacjentów.

• Wykazano, że 75,9% osób badanych z HT miało nietolerancję laktozy

• U osób z nietolerancją laktozy i HT ograniczenie laktozy prowadzi do obniżenia poziomu
TSH.
• Po zastosowaniu diety bezlaktozowej poziom TSH istotnie zmniejszył się u pacjentów z
eutyreozą i subkliniczną niedoczynnością tarczycy z LI [odpowiednio od 2,06 ± 1,02 do
1,51 ± 1,1 IU / ml i od 5,45 ± 0,74 do 2,25 ± 1,88 IU / ml (oba P <0,05)]. Jednak, poziom
TSH u pacjentów bez LI nie zmienił się znacząco w ciągu 8 tygodni (P> 0,05)
Wniosek?
• Należy badać pacjentów HT w kierunku nietolerancji laktozy!
Dieta bezglutenowa w HT – trend, fakt,
czy mit?
Gluten w chorobie Hashimoto
W literaturze można odszukać informacje dotyczące wpływu spożycia
glutenu na wywoływanie reakcji ze strony układu odpornościowego.

Jednak powiązania glutenu, a choroby Hashimoto, należy upatrywać

gdzie indziej…
Gluten w chorobie Hashimoto
W pracy Krysiaka i wsp. badano czy gluten ma wpływ na proces
autoimmunologiczny tarczycy u kobiet.

W badaniu wzięły udział 34 kobiety z autoimmunologicznym zapaleniem

tarczycy, które podzielono na dwie grupy. Pacjenci należący do pierwszej
grupy (A, n = 16) prowadzili dietę bezglutenową przez 6 miesięcy, podczas
gdy u pozostałych pacjentów (grupa B, n = 18) nie wprowadzano restrykcji
dietetycznej. Mierzono miana surowicy peroksydazy tarczycowej i przeciwciał
przeciwko tyreoglobulinie, a także stężenia tyreotropiny,
wolnych hormonów tarczycy i 25-hydroksywitaminy D na początku badania i
6 miesięcy później.
Gluten w chorobie Hashimoto
Uzyskane wyniki sugerują, że dieta bezglutenowa może przynieść
korzyści kliniczne dla kobiet z autoimmunologicznym
zapaleniem tarczycy choroby.

[The Effect of Gluten-Free Diet on Thyroid Autoimmunity in Drug-Naïve Women with Hashimoto’s Thyroiditis: A Pilot Study]
Gluten w chorobie Hashimoto

Czy w publikacji uwzględniono występowanie

celiakii?

NIE
Eksperci Sekcji Dietetyki Medycznej
mówią, że…
„Choroba trzewna rozwija się w wyniku interakcji czynników
żywieniowych (gluten), genetycznych i immunologicznych.
Charakteryzuje się zapaleniem jelita cienkiego u osób
predysponowanych genetycznie, spowodowanym niewłaściwą reakcją
immunologiczną na gluten.”
Eksperci Sekcji Dietetyki Medycznej
mówią, że…

U pacjentów z chorobą Hashimoto należy przeprowadzić diagnostykę w

kierunku występowania choroby trzewnej!
• Dokonano systematycznego przeglądu w celu
oceny związku między chorobą tarczycy a CD.
• Artykuły uzyskano z bibliograficznych baz danych
PubMed, Web of Science, Embase i Chinese
WanFang w okresie do maja 2016 r.
• Wyniki przeanalizowano w metaanalizie za
pomocą testu ilorazu szans (OR) i
odpowiadającymi im 95% przedziałami ufności
(95 % CI).
• W tej metaanalizie znalazło się 13 artykułów, w
tym 15629 przypadków CD i 79342 kontroli.
 Xin i in. zaobserwowali, że…

Częstość występowania
choroby tarczycy u pacjentów z
CD była istotnie większa w
porównaniu z grupą kontrolną
(OR 3,08, 95% CI 2,67–
3,56,P <0,001). Ponadto nie
było znaczącej różnicy w OR
pomiędzy grupami z
zastosowaniem diety
bezglutenowej i na diecie
tradycyjnej (OR 1,08, 95% CI
0,61–1,92, P = 0,786).
 Gluten w chorobie Hashimoto
Pacjenci z chorobą trzewną mają nasilone ryzyko chorób tarczycy
rozwijających się na tle autoimmunizacji, i odwrotnie

[Zasadność stosowania diety bezglutenowej w chorobie Hashimoto: stanowisko Grupy Ekspertów Sekcji Dietetyki Medycznej Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i
Metabolizmu (POLSPEN)]
Co leży u podłoża tych zależności?
• czynniki genetyczne, które warunkują oba schorzenia (związane z
genami kodującymi cząsteczki układu HLA klasy II)
• geny niezwiązane z HLA np. kodujące czynniki prozapalne (cytokiny IL-
18 i INF-gamma)
• Są również sugestie, że obecne u chorych na celiakię przeciwciała
przeciwko transglutaminazie tkankowej mogą mieć rolę nie tylko w
patogenezie, ale też w rozwoju stanu chorobowego gruczołu
tarczowego (reagują z transglutaminazą przyczyniając się do rozwoju
stanu zapalnego)
Zagrożenia prowadzenia rygorystycznej diety
bezglutenowej
• Gluten nadaje pożądane cechy sensoryczne produktom spożywczym
• Prowadzi do wzrostu gęstości energetycznej
• Produkty bezglutenowe zawierają więcej tłuszczu, w tym tłuszczów
nasyconych
• Komponowanie diety bez udziału lekarza lub dietetyka może
prowadzić do zaburzeń odżywiania
• Dieta bezglutenowa może być mało urozmaicona, a co za tym idzie
może nie zapewniać wszystkich niezbędnych substancji odżywczych
Podsumowanie
• stosowanie rygorystycznej diety bezglutenowej u pacjentów z
chorobą Hashimoto jest uzasadnione jedynie w przypadku
zdiagnozowania u pacjenta z HT celiakii (CD potwierdzone badaniami)
• nie należy stosować diety bezglutenowej u pacjentów z chorobą
Hashimoto bez wcześniejszych serologicznych badań przesiewowych
w kierunku celiakii.
• brak jest obecnie dowodów na to, że dieta bezglutenowa u osób z
chorobą Hashimoto bez współistniejącej celiakii korzystnie wpływa na
przebieg choroby
Dziękuję za
uwagę!