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14- vfuoklh Hkkjrh; dksVs ls lhV vkoafVr gksus dh n'kk esa izkQ
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17- vuq’kklu lac/a kh opu i= izksQkekZ&9

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 QksVks

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ds v/khu dk;Zjr lSfud gSaA og e/;izns'k jkT; ds LFkkuh; fuoklh ugha gS ijUrq
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dk;kZy; dh Li"V eksgj

7
 PROFORMA-4 (izk:i&4)
[As per Schedule 3 item 11(iv) (v) ]
NOTARIZED AFFIDAVIT BY NRI CANDIDATE
(to be executed on rupees 1,000/- non judicial stamp paper)

(For admission in the NRI quota seats in Private Medical and Dental Colleges of MP State)
1) I, (Name of candidate) _______________________ Son of
Shri/Smt._______________________ aged ________ years, who is seeking admission in
_____________________________ course through NEET _______________, NEET Testing
ID ____________ under NRI quota seats in ______________________ private college,
holding ___________________________ passport and residing at
___________________________________, mobile number ________ email id_________ ,
am an NRI.
Proof of being NRI:- (any one)
i) OCI Card
ii) NRI Status certificate issued by embassy/consulate general in the
admission year
iii) Copy of passport

OR

2) I am being sponsored by ____________ Son of /Daughter of___________ who is an NRI and

is my _____________ by relation as indicated below :-

S.no Relationship with candidates Tick Mark

1 Parents

2 Grandparents, (paternal/maternal )

3 Real Uncle / Aunt (paternal/maternal )

4 Real Brother/ Sister

OR

3) I am taken as a ward by_____________________S/o,/ D/o, _________________ who

is an NRI and i am related to him in the following manner…………… (describe the
relationship).
Sponsor will bear the entire fee to be paid for my education for the entire tenure of the
programme.

Date
Place Signature of Candidate
Name _____________
Address_____________
Note :-
1. choose any one of the three alternatives applicable.
2. in case the candidate is a minor the affidavit has to be signed by a parent or legal
guardian of the candidate in the proforma given.

8
 PROFORMA-5 (izk:i&5)
[As per Schedule 3 item 11(iv) (v) ]
NOTARIZED AFFIDAVIT BY GUARDIAN / SPONSOR
(to be executed on rupees 1,000/- non judicial stamp paper)

(For admission in the NRI quota seats in Private Medical and Dental Colleges of MP State)
1) I, (Name of guardian/ Sponsor) _____________________hereby, declare that Mr/ Ms -----------
------------(Name of candidate) Son of Shri/Smt_____._______________________ aged
________ years, who is seeking admission in _____________________________ course
through NEET _______________, NEET Testing ID ____________ under NRI quota seats in
______________________ private college, holding
_____________________________________ passport and residing at
___________________________________, mobile number ________ email id_________ , is
an NRI.
Proof of being NRI:- (any one)
i) OCI Card
ii) NRI Status certificate issued by embassy/consulate general in the
admission year
iii) Copy of passport

OR
2) He is being sponsored by ____________ Son of /Daughter of___________ who is an NRI and
is related to the candidate by relation as indicated below :-

S.no Relationship with candidates Tick Mark

1 Parents

2 Grandparents, (paternal/maternal )

3 Real Uncle / Aunt (paternal/maternal )

4 Real Brother/ Sister

OR

3) He is taken as a ward by_____________________S/o,/ D/o, _________________ who

is an NRI and related to him in the following manner…………… (describe the
relationship).
Sponsor will bear the entire fee to be paid for my education for the entire tenure of the
programme.

Date
Place Signature of Legal Guardian/ Sponsor
Name _____________
Address_____________
Note :- Choose any one of the three alternatives applicable..

9
 PROFORMA-6 (izk:i&6)
[As per Schedule 3 item 11 (v) ]
NRI/OCI SPONSORSHIP CERTIFICATE
(Applicable for candidates sponsored by NRI/OCI)
The candidate is required to submit the following NRI/OCI sponsorship
certificate from the sponsorer duly notarized in the country of residence of
NRI/OCI at the time of admission.
I, ……………………………………………………………………Son/Daughter of Mr./Mrs.
………………….…….………........ aged about ……………years, do hereby declare that I am
a Non-Resident Indian (NRI)/ an Overseas Citizen of India (OCI) and I am herewith enclosing
photocopy of my valid passport/ OCI card duly counter signed by the Indian embassy/ high
commission.

That my present address is:………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………
…………….………………………………………………………………………….……………
………………………………………….……….Phone No.:……………………………….……
Country:…………………Email:…………………………………………………………………
…… ….....

That I have taken Mr. /Ms………………………………………………………………...........

Daughter/Son of……………………………………………………………………………...........
Address………………………………………………………………….......................…………
as my ward, who is taking admission in....................................................course through
NEET......................(Year)............................,NEET testing ID.....................................under NRI
Quota........................... and that I wish to sponsor him/her as a candidate in the NRI category for
admission in the private medical college in Madhya Pradesh.

That I undertake to bear the entire fee of Mr./Ms…………………………….to study in the

UG/PG
Programme till he/she successfully completes the program. That the candidate
Mr/Ms. ……………………….. is related to me as……………….. (describe relationship).

I am holding Passport No………………of country ……………………………………….. date

of issue……………………..……………....…………………Declared on this ……………….
day of …………….2022.

Signature of the Sponsor ……………………….

Name………………………………………………
Email:- ……………………………..………………
Place of
Residence……………….………………
……………………………………………………
Verification by notary
Verified that the contents of this affidavit are true to the best of my knowledge and
be verified at______________ (place) on this the ________(day) of
______(month), _________(year).
Name _____________________
Solemnly affirmed and signed in my presence on this___________ day
of_______________
Place :
Date :
Notary public

10
 (izksQkekZ -7)
नोटराइज्ड शपथ-पत्र

( रूपये 100 के नॉन जुडीशशयल स्टाम्प पेपर पर शनष्पाशित )

मध्‍य‍प्रदे श‍के‍स्‍
थानीय‍ननवासी/‍मल
ू ‍ननवासी‍अभ्‍यथी‍के‍द्वारा‍ददया‍जाने‍वाला‍शपथ‍पत्र

मैं..........................................पुत्र‍/‍पुत्री‍/‍पत्‍नी‍श्री.................................................‍............
ननवासी............................मध्‍
यप्रदे श‍ के‍ चिककत्‍सा‍ /‍ दं त‍ चिककत्‍सा‍ महाववघालय‍ में ‍ स्‍नातक‍ /‍
तर‍पाठ्रयक्रम‍में ‍शैक्षणिक‍सत्र‍.......................‍में ‍प्रवेश‍हे तु‍अभ्‍
स्‍नातकोत्‍ यथी‍हूं।
मैंने‍ मध्‍यप्रदे श‍ शासन‍ चिककत्‍
सा‍ शशक्षा‍ ववभाग‍ के‍ मध्‍यप्रदे श‍ चिककत्‍
सा‍ शशक्षा‍ प्रवेश‍ ननयम‍ 2018,
संशोधन‍जून‍2019 संशोधन‍05‍अक्‍
टूबर‍2021, संशोधन दिन ंक 26 जल
ु ई 2022 तथ 10 मई 2023
को‍भलीभांनत‍पढ़कर‍समझ‍शलया‍है ।‍
मैं‍शपथ‍पूवक
व ‍यह‍कथन‍करता‍/‍करती‍हूं‍कक‍मैनें‍अन्‍यत्र‍राज्‍य‍से‍स्‍
थानीय‍ननवासी‍/‍मूल‍ननवासी‍
प्रमाि‍पत्र‍प्राप्‍
त‍नहीं‍ककया‍है , ‍एवं‍मैने‍अन्‍य‍ककसी‍राज्‍य‍से‍स्‍थानीय‍ननवासी‍/मूल‍ननवासी‍
होने‍का‍लाभ‍प्राप्‍त‍नहीं‍ककया‍है‍।‍
मैनें‍यह‍भली‍भांनत‍समझ‍शलया‍है ‍कक‍मेरे‍द्वारा‍दी‍गयी‍जानकारी‍गलत‍पाये‍जाने‍पर‍मेरा‍प्रवेश‍
ननरस्‍त‍कर‍ददया‍जायेगा।‍
नोट :-अभ्यर्थी के व्यस्क न होने पर शपर्थपत्र पर हस्ताक्षर अभ्यर्थी के अविभािक द्िारा ककये
जायेंगे ।

हस्ताक्षर
अभ्यर्थी/अविभािक
‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍नाम-‍...........................
‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍पता-‍..............................
‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍ददनांक-‍..........................

11
 izksQkekZ&9
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1- esjs }kjk e/;izns’k fpfdRlk f’k{kk izos’k fu;e 2018 ,oa la’kks/kuksa dk
Hkyh&HkkWarh v/;;u dj le> fy;k x;k gSA
2- eq>s 'kklu }kjk fu/kkZfjr ikB~;dze ds 'kqYd ,oa ekfld LVk;isaM ¼;fn ykxw
gks½ dk laKku gS] ,oa eSa mDr fu/kkZfjr 'kqYd ,oa ekfld LVk;isaM ls lger
gWwaA
3- eSa lnSo IMC Regulation 2002 (professional, etiquette and ethics) dk
ikyu d:axk@d:axh ,oa ikB;dze dh vof/k esa fdlh Hkh fLFkfr eas
vuq’kklughurk] jsfxax ,oa vU; vuq’kklughurk ls lacaf/kr xfrfof/k;ksa esa
lafyIrrk ugha gksxhA eSa fdlh Hkh fLFkfr esa vukf/kd`r :Ik ls vuqifLFkr
ugha jgwaxk@jgwaxh ,oa fdlh Hkh gM+rky ¼ Strike½ esa 'kkfey ugha
gksÅaxk@gksÅaxhA lafyIrrk ik;s tkus ij e/;izns’k fpfdRlk f’k{kk izos’k
fu;e 2018 ds fu;e 17 ¼3½ ds vUrxZr esjk izos’k fujLr fd;k tk ldsxkA
4- eSa ’kklu ds fof/k }kjk LFkkfir leLr vf/kfu;e rFkk le;&le; ij tkjh
leLr dk;Zikfyd funsZ’kksa dk ikyu d:axk@d:axhA

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lR;kiu vkt fnukad ---------------------- dks LFkku ------------------------------------------------------ esa esjs
}kjk lR;kiu fd;k x;kA

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12
 प्रोफार्ाा- 10 (अ)
(अनुसूची- 3(9 क) स्नातक पाठ्यक्रर् हेतु) प्रर्ावणत फोटो
(नीट यू.िी. 2023
के प्रिेश पत्र
शासकीय विद्यालय के विद्यार्थी हेतु प्रर्ाण-पत्र # अनुसार)

क्रर्ाांक ............................ विनाांक ..................................

यह प्रमाणित णिया जाता है णि श्री/िुमारी .......................पुत्र श्री

................(वपता) एवं श्रीमती ...................(र्ाता) स्र्थान-................., तहसील-.............,विला-

.............. (मध्यप्रदे श) जो प्रवेश परीक्षा नीट यू.जी. 2023 िे पररिाम िे आधार पर

(एमबीबीएस/बीडीएस) पाठ्यक्रम में प्रवेश िे णिए अभ्यर्थी है एवं वह मध्यप्रदे श राजपत्र (असाधारि)

में प्रिाणशत मध्यप्रदे श णिणित्सा णशक्षा प्रवेश णनयम 2018 संशोधन 10 मई 2023 * में उल्िेखित

णनयम 2 (ब) िी अपेक्षा पूिण िरता/िरती है।

हस्ताक्षर
नार्...............................

स्र्थान:- ......................... पिर्ुद्रा

णजिा णशक्षा अणधिारी
णजिा संयोजि/सहायि आयुक्त

नोट-
* 1. मध्यप्रदे श राजपत्र (असाधारि) में प्रिाणशत मध्यप्रदे श णिणित्सा णशक्षा प्रवेश णनयम 2018
संशोधन 10 मई 2023 * में उल्िेखित णनयम 2 (ब) -
''शासिीय णवद्यािय िे णवद्यार्थी'' से अणिप्रेत है , ऐसे णवद्यार्थी णजनहोंने शासिीय
णवद्यािय में िक्षा 6वीं से 12वीं ति णनयणमत अध्ययन िर परीक्षा उत्तीिण िी हो अर्थवा णशक्षा
िा अणधिार अणधणनयम िे माध्यम से प्रवेश िे आधार पर िक्षा 1 से 8वीं ति णनजी
णवद्याियों में अध्ययन िरने िे पश्िात शासिीय णवद्यािय में िक्षा 9वीं से 12वीं ति णनयणमत
अध्ययन िर परीक्षा उत्तीिण िी हो।

# 2. मध्यप्रदे श राजपत्र (असाधारि) में प्रिाणशत मध्यप्रदे श णिणित्सा णशक्षा प्रवेश णनयम 2018
संशोधन 10 मई 2023 में उल्िेखित अनूसूिी-3 िी ताणििा क्रमांि 9 (ि) अनुसार-
शासिीस णवद्यािय णवद्यार्थी प्रवर्ण से प्रवेश िे णिये अभ्यर्थी िो संबंणधत णविार् िे णजिा णशक्षा
अणधिारी/णजिा संयोजि/सहायि आयुक्त द्वारा जारी णिया र्या इस आशय िा प्रमाि पत्र
णि अभ्यर्थी णनयम 2 (ब) िी अपेक्षा पूिण िरता है , मूि प्रणत में प्रस्तुत िरना अणनवायण होर्ा ।

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 प्रोफार्ाा- 10 (ब)
(अनुसूची- 3(9 क) स्नातक पाठ्यक्रर् हेतु)
शासकीय विद्यालय के विद्यार्थी हेतु प्रर्ाण-पत्र # प्रर्ावणत फोटो (नीट
यू.िी. 2023 के प्रिे श
पत्र अनु सार)

सांिर्ा क्रर्ाांक ............................ विनाांक........................

यह प्रमाणित णिया जाता है णि श्री/िुमारी

.......................................................पुत्र श्री ................(वपता) एवं श्रीमती ...................(र्ाता)

स्र्थान- ................., तहसील-............., विला- .............. (मध्यप्रदे श) जो प्रवेश परीक्षा नीट यू.जी. 2023

िे पररिाम िे आधार पर (एमबीबीएस/बीडीएस) पाठ्यक्रम में प्रवेश िे णिए अभ्यर्थी है एवं वह

मध्यप्रदे श राजपत्र (असाधारि) में प्रिाणशत मध्यप्रदे श णिणित्सा णशक्षा प्रवेश णनयम 2018 संशोधन

10 मई 2023 * में उल्िेखित णनयम 2 (ब) िी अपेक्षा पूिण िरता/िरती है ।

हस्ताक्षर
नार्...............................

स्र्थान:- ......................... पिर्ुद्रा

णजिा णशक्षा अणधिारी
णजिा संयोजि/सहायि आयुक्त
नोट-
* 1. मध्यप्रदे श राजपत्र (असाधारि) में प्रिाणशत मध्यप्रदे श णिणित्सा णशक्षा प्रवेश णनयम 2018
संशोधन 10 मई 2023 * में उल्िेखित णनयम 2 (ब) -
''शासिीय णवद्यािय िे णवद्यार्थी'' से अणिप्रेत है , ऐसे णवद्यार्थी णजनहोंने शासिीय
णवद्यािय में िक्षा 6वीं से 12वीं ति णनयणमत अध्ययन िर परीक्षा उत्तीिण िी हो अर्थवा णशक्षा
िा अणधिार अणधणनयम िे माध्यम से प्रवेश िे आधार पर िक्षा 1 से 8वीं ति णनजी
णवद्याियों में अध्ययन िरने िे पश्िात शासिीय णवद्यािय में िक्षा 9वीं से 12वीं ति णनयणमत
अध्ययन िर परीक्षा उत्तीिण िी हो।

# 2. मध्यप्रदे श राजपत्र (असाधारि) में प्रिाणशत मध्यप्रदे श णिणित्सा णशक्षा प्रवेश णनयम 2018
संशोधन 10 मई 2023 में उल्िेखित अनूसूिी-3 िी ताणििा क्रमांि 9 (ि) अनुसार-
शासिीस णवद्यािय णवद्यार्थी प्रवर्ण से प्रवेश िे णिये अभ्यर्थी िो संबंणधत णविार् िे णजिा णशक्षा
अणधिारी/णजिा संयोजि/सहायि आयुक्त द्वारा जारी णिया र्या इस आशय िा प्रमाि पत्र
णि अभ्यर्थी णनयम 2 (ब) िी अपेक्षा पूिण िरता है , मूि प्रणत में प्रस्तुत िरना अणनवायण होर्ा ।

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