FORMAT MONITORING PEMBERIAAN OBAT ODGJ

PUSKESMAS NOEBANA
NAMA PASIEN JK KELUHAN
NO UMUR ALAMAT Nama Obat KUNJUNGAN
Inisial L P
Halperidol tablet Ketaatan Menelan Obat Ya Tidak Cara pemberian Ya Tidak Dosis
Oral .......x........mg
IM
IV

Reaksi/Efek samping Obat Ya Tidak

Kejang Otot
Tremor
Susah tidur
Pusing
Diazepam Tablet Ketaatan Menelan Obat Ya Tidak Cara pemberian Ya Tidak Dosis
Oral .......x........mg
IM
Reaksi/Efek samping Obat Ya Tidak
Mengantuk
Pusing
Penglihatan buram
Tubuh Gemetar
Bingung
Lelah
Chlorpromasine Ketaatan Menelan Obat Ya Tidak Cara pemberian Ya Tidak Dosis
Tablet
Oral .......x........mg
IM
Reaksi/Efek samping Obat Ya Tidak
Mengantuk
Pandangan kabur
Gagal Jantung
Hipotensi

Kepala Puskesmas Noebana Petugas

Ns. Noldy N. Bana., S. Kep

Nip. 19851112 200604 1 008 Nip.