CLASE 15 ANTIAGREGANTES

la enfermedad

Esta es la progresión que ocurre en la enfermedad atero trombótica un accidente de placa sobre
una enfermedad Ya preestablecida se va a originar en cualquier territorio vascular si es el
coronario: los síndromes coronarios agudos, si es en el sistema cerebral un accidente
cerebrovascular o una crisis química transitoria, una isquemia en miembro inferiores claudicación
intermitente, hasta llegar a la muerte cardiovascular si este evento de accidente de placa no
produce algún evento agudo va a producir un remodelado en cualquiera los
territorios vasculares para ir aumentando esta obstrucción y es así que la angina estable o
llamado síndrome coronario crónico va a aumentar sus clases funcional lo mismo le pasa al
paciente que tiene una claudicación intermitente lo cual está va a aumentar

estos son los distintos elementos fisiopatológicos que van a llevar a la enfermedad o al síndrome
coronario agudo,la ruptura de placa se da en el 60% de los pacientes con una placa rica en
lípidos una delgada capa fibrosa esta se rompe y va a formar un trombo rico en plaquetas y fibrina
en un porcentaje menor Dentro de este elemento fisio patológico es la erosión también una placa
rica en lípidos una desnudación endotelial va a llegar a una perturbación de este flujo y Pero va a
formar un trombo rico en plaquetas y en menor grado en pacientes ya con enfermedad coronaria
mucho más Crónica placas ricas en lípido pero con un componente fibrótico importante donde un
accidente o cualquier perturbación en el flujo va a llevar a la formación de la trombosis también en
un porcentaje menor el espasmo coronario es otro elemento a tener en cuenta la disección
coronaria y en menor grado o el menor proporción el embolismo estos son los elementos o todos
los digamos desencadenantes fisiopatológicos que van a llegar al síndrome coronario agudo

esta ruptura de placas sobre una misma base fisiopatológica va a originar la obstrucción total de
la arteria en este caso la coronaria con un infarto agudo con elevación del segmento ST donde
tenemos minutos u horas para decidir una conducta: tromobolisis o angioplastia en agudo.
otro escenario el síndrome coronario sin St acá con una buena o un buen tratamiento anti
trombótico anti isquémico vamos a tener días Quizás hasta semana si yo creo que este paciente
puede llegar a tener alguna evaluación funcional como para tomar una conducta o sea diferencia
dos elementos

vamos a hablar primero de lo que es la hemostasia primaria

en el primer escenario o mejor dicho para hablar de un poco de cada una de las drogas
ASPIRINA: disminución del infarto y muerte un promedio casi de un 50% y en los trabajos de
Perú de un 70% de disminución de estos eventos claramente uno ya va dando la evidencia
científica que ya conocemos y estamos repasando de darle aspirina a estos pacientes

CLOPIDOGREL
estudio cure de muchos años de muchos años con casi 12.000 pacientes Donde fueron
randomizados los pacientes a recibir clopidogrel inhibidor de P2Y12 versus placebo estos
fueron el endPoint en este trabajo claramente la indicación de clopirogrel en los pacientes había
una disminución Clara de los eventos y dado desde el primer momento en que lo dábamos en las
primeras horas ya tenemos una reducción Clara. del clopirogrel más aspirina versus el placebo
más la Aspirina a los 30 días también había una disminución del infarto strong y la muerte
cardiovascular y esto duraba prácticamente hasta el año si uno analiza el Cure porque es el
estudio más viejo pero es una droga que si la vemos es muy utilizada y por diversas razones
quizás algunas veces por costos es una droga vuelvo a repetir que es realmente este muy
utilizada Y qué vimos estos números acá en esta diapositiva
Ya vimos que una disminución del punto final primario infarto muerte ya se ve a expensas de qué
Si uno desglosa El Punto Final primario del infarto y del infarto con onda q del verdadero infarto
del verdadero infarto y eso es muy importante también hubo una disminución Clara
estadísticamente significativa de la angina recurrente intrahospitalar y ya veremos que aditivos o
dándole drogas anticoagulantes como la heparina tiene efecto aditivo unir el clopirogrel más la
Aspirina teniendo en cuenta que el clopirogrel vuelve a repetir disminuyó la angina recurrente
intrahospitalar
hubo un problema con este estudio y con el clopidogrel el que hubo un aumento en general del
treinta y ocho por ciento de las hemorragias.

Entonces como para hacer un resumen del estudio: nos permiten en cierto o en determinados
pacientes que son en principio ingresados a la unidad coronaria y no tienen mayores cambios de
alto riesgo ustedes ven que el agregado de clopirogrel a la Aspirina logra beneficios, Ya sea en
intervenidos como no intervenido como vimos en el tercer punto pero tiene sus inconveniente en
el clopirogrel tiene una baja y variable transformación en metabolitos activos Modesta variable
inhibición plaquetaria incrementa el riesgo hemorrágico como vimos y también tiene el riesgo de
stent trombosis.
En aquellos pobres respondedores : En aquellos que tienen poca respuesta ustedes ven La si yo
soy es intervenido el paciente la permeabilidad inicial de la arteria responsable es de un 16% en
cambio Si tienen buena respuesta la permeabilidad sube casi un 70 por ciento entonces
empezaron a aparecer drogas más potentes
de estos p2y12
PRASUGREL
el estudio Tritón También conocido seguramente por todos es el prasugrel Obviamente que al
haber más potencia en estas drogas antiagregantes aumenta claramente el riesgo de sangrado.

el Tritón fueron 13.000 pacientes con elevación y sin elevación de segmento ST. Se observo una
disminución de la muerte del infarto estadísticamente significativo cuando se comparó los 60
miligramos de prasu contra el trescientos de clopi

Entonces el Tritón Qué encontramos cuando comparamos esta droga

Esta es un escenario a tener en cuenta porque cuando yo tengo un paciente que ha sido tratado
con un síndrome coronario agudo y por ejemplo le habíamos puesto clopidogrel y hubo en
trombosis porque probablemente ese paciente había sido un pobre respondedor . un buen este
tratamiento con prasugrel para disminuir el stent trombosis disminuyó el evento combinado y esto
se mantuvo al año
hubo algunos inconvenientes la tasa de hemorragia
Trato de evitar el prasugrel en estos tres escenarios

sí hubo una muy buena respuesta en los pacientes diabéticos

en el subgrupo de pacientes diabéticos cuando eran diabéticos claramente mejor que el que el
clopidogrel. Entonces ese subgrupo de pacientes cuando yo tengo que elegir un tratamiento
antiagregante probablemente el prasugrel si el paciente es diabético pase el mejor o una de las
drogas a elegir en este escenario

TICAGRELOR
otro nuevo integrante que también conocemos en este famoso estudio plató con más de
dieciocho mil pacientes, multicéntricos, randomizado doble ciego: dosis: 90 miligramos ticagrelor
dos veces dia versus 300 a 600 mg de clopidogrel y 75mg de mantenimiento. El END Point a 12
meses fue como siempre muerte vascular, IAM y ACV
resultados:

Mejor el tica que el clopi en muerte vascular total iam pero menor en ACV

sí hubo un aumento de las hemorragias con ticagrelor versus clopidogrel en los pacientes que no
habían sido revascularizados fuera de los que fueron intervenidos

IRC
fue beneficioso o tuvo mejores resultados este, en pte con insuficiencia renal
Diabéticos
Mejor resultado en ptes dbt

IAM previo
ESTUDIO PLATO

Otro estudio de cohorte (observacional) demostró que el tica disminuye los eventos isquémicos
sin aumentar el riesgo hemorragio aun en paciente de 75 años
por más potente que sea el ticagrelor, no hay que tener miedo porque los eventos isquémicos
Probablemente sean tan importantes como los eventos hemorrágicos que queremos evitar
INHIBIDORES IIB/IIIA
avanzando sobre la terapéutica antiplaquetaria llegamos a la lo que es la agregación plaquetaria
con la utilización de los inhibidores 2b 3ª estos inhibidores se van a unir al receptor como dijimos
para evitar un poco estos puentes que se producen con el fibrinógeno o sea tratar de disminuir lo
que es la agregación plaquetaria
acá tenemos varias drogas

No usados porque no obtuvieron beneficios

En conclusión

los inhibidores IIb/IIIa los vamos a utilizar solo en la sala de hemodinamia de rescate solamente
en los fenómenos de no reflujo o de alguna complicación trombótica en la sala hemodinámica. en
el estudio early precoz dice que no hay que usar, si no se conoce la anatomía del paciente ni en
sala de forma rutinaria. O sea la conclusión de los inhibidores GP Iib/IIIa lo vamos a tener en la
sala hemodinámica si hay un gran componente trombótico o una complicación trombótica y no
utilizarlo en la unidad coronaria

DOCUMENTO DE CONSENSO SOBRE TERAPIA ANTITROMBOTICA EN ENFERMEDAD

CORONARIA DEL COMITÉ DE CARDIOPATIA ISQUEMICA DE LA FEDERACION ARGENTINA
DE CARDIOLOGIA

un poco diferenciamos los centros centros A B y C y damos ciertas recomendaciones para de

acuerdo a la complejidad que tenga el centro el centro A que tenga hemodinamia cirugía/ el
centro B que sea una unidad de cuidados intensivos/ y el centro C que sea solamente un hospital
donde no tengan internación de cuidados intensivos
resumen

AGREGARIA al prasugrel en pacientes diabéticos o que hayan tenido stent trombosis

Para evitar el riesgo de sangrado y trombosis, se trato de acortar las terapias antiplaquetarias
doble en escenarios con alto y bajo grado de riesgo de sangrado, acortar la terapéutica
antiplaquetaria insisto a uno a tres a seis meses ha sido positivo sin incrementar el riesgo
isquémico

Entonces ya dijimos
puedo hacer un cambio en la unidad coronaria de un antiagregante plaquetario menos potente. Si
el paciente venia tratado con clopidogrel y se conoce la anatomía en la ccg se puede hacer el
switch a ticagrelor si reúne las condiciones por las cuales se vería beneficiado se inicia una carga
de 60 mg y se continua el tto con tica. En cambio si por las condiciones mencionadas
previamente, se decide rotar de tica a prasu, se debe esperar 24hs para recién iniciar el tto con
Prasugrel.
COAGULACION

hemostasia secundaria:
enoxaparina (Como inhibidor del factor 10ª) y no fraccionada como los antitrombínicos dos
palabras después sobre el fondaparinux que es una droga que no se utilizó mucho se utiliza

la heparina ustedes tienen las heparina esto también ya lo conocemos los mecanismo de acción
le parece no fraccionada necesita un complejo ternario se une a la trombina la antitrombina tres
para actuar sobre el factor Xa ustedes ven que la heparina tiene un peso molecular más grande
que lo que es la heparina de bajo peso molecular se une muy poquitito a la trombina para inhibir
el factor diez siempre son antitrombínicos se une AT-3 y el fondaparinux no actúa sobre la
trombina directamente, por eso ahí Es más selectiva la heparina de bajo peso molecular en la
inhibición del factor Xa seguramente
Entonces como siempre le digo a los colegas que de pronto yo puedo utilizar todo el Arsenal
antitrombótico en un paciente de 50 años donde el riesgo hemorrágico es bajo lo utilizo toda la
medicación Pero quizás sea más cauto en este escenario que no tenga cambio electrográfico y
que no tenga troponina sea añoso o sea joven en el escenario del paciente más dañoso quizás yo
me tenga que guardar el haz bajo la manga para no invadirlo tempranamente con tanto
tratamiento cuando la evidencia menos marcada o sea Quizás lo doble anti agregue le ponga
tratamiento este anti isquémico y la heparina la guardia bajo la manga para ver si el paciente
repite dolor hace cambio electrográfico Aún sea añoso y que tenga un riesgo hemorrágico quizás
un poquito alto le coloco la heparina no sé si se entiende la diferencia para un poco estratificar y
no dar de golpe toda la terapéutica antitrombótica teniendo en cuenta estos aspectos.
el Oasis el famoso Oasis cinco fue un estudio que lo habían propaganda en los en los ensayos
en los en los congresos europeos del Oasis Por qué el FONDAPARINUX inhibidor directo del del
factor 10A fue para comparar y ver que no era inferior al enoxaparina, no hubo diferencia con el
con el fondaparinux y enoxaparina a noveno día pero se empezó a ver una disminución de la
hemorragia con el fondaparinux en mes. En comparación con enoxaparina y esto tuvo hasta los
180 días, mejores resultados por lo que se celebro esta medicación
primera droga que disminuyó la mortalidad en el tratamiento del síndrome coronario agudo y
también hubo una dimensión del infarto y la muerte y el Strokes a los 180 días entonces en base
a esto ustedes ven
Estas son las conclusiones menor sangrado menor y mortalidad en los que fueron asignados
la sociedad Europea

empezamos con el tema esto de la valoración de riesgo isquémico y hemorrágico ustedes

conocen esto el SCORE CRUSADE

EL SCOR4E CRUSADE Cuanto más puntos tenemos claramente la probabilidad de hemorragia

mayor
hoy conocemos que para aquellos pacientes que van a ser intervenidos por una intervención
coronaria espontánea, se usa el documento de la academia regil consortum para riesgo de
hemorragia donde tiene en cuenta la edad la función renal la función hepática la anemia el
conteo de plaquetas el stroke previo la hemorragia etc,
entonces teniendo en cuenta esto también este qué se hizo
guías con el tratamiento anticoagulante
Cuántas veces lo habrán sentido nombrar esto o lo habrán escuchado la trombolisis una
disminución de la mortalidad Clara, de 5-10 mientras que la angioplastia de un 2-8 promedio
claramente durante la etapa de la reperfusión

los trombolíticos que tenemos aquellos que son: la estreptoquinasa que tenemos actualmente y
que se une indirectamente al Plasminogeno para formar plasmina y lisar el trombo y los fibrinos
específicos que tenemos el tpa el activador tisular de plasminógeno que actúa directamente en la
fibrina que se ha formado o actúa directamente en el trombo no necesito unirse al plasminógeno
que se convierte en plasmina para realizar la fibrina y actuar sobre la trombolisis terapéutica
cuando lo voy a utilizar los trombolíticos?
cuando yo tengo un tiempo de traslado en un centro que no tengo hemodinamia hasta el centro
hemodinamia claramente mayores de 120 minutos. realizo ahí en menos de diez minutos y si
estoy en un centro B donde tengo una unidad coronaria o una unidad de terapia intensiva sin
tener hemodinámica ni cirugía lo reperfundo le hago trombolítico estreptoquinasa
Que es lo que dio lugar a la utilización de trombolítico? el famoso estudio FTT es un estudio un
metaanálisis donde dieron los lineamientos de cuándo utilizar trombolíticos mire cuando lo
utilizamos en la primera hora 35 vidas salvadas por cada mil pacientes

y más en los pacientes los ftp también lo mostró que los más comprometidos También tenían
mejores resultados si yo le abría la arteria
En el síndrome sin St claramente es una contraindicación para hacer trombolíticos aumenta la
mortalidad
el mayor Rango etario donde se producían los beneficios entre 65 y 74 años 26 vidas por cada mil
pacientes tratados ftp
Y si estaban comprometidos hemodinámicamente si el paciente esta shockado tengo que
administrar trombolíticos aunq quede en icc igual le abro la arteria,

Obviamente que el trombolítico tiene su costo cuatro por cada mil pacientes tratados con un 50%
mortalidad 25% de moderada asevera discapacidad y algunos quedaban con una discapacidad o
sea tiene sus costos y tenemos que buscar los escenarios para trombolizar el paciente que pueda
recibir
Un metaanálisis de la estreptocinasa vs tpa no muestra diferencias en la mortalidad

hubo diferencia mortalidad y pide con tromoboliticos fibrino específicos tampoco hay diferencia
mortalidad obviamente todo va a depender si yo le abro la arteria y lo que van a decir lo que
hacen lo específico en los países desarrollados la estos dinero específico abren en un mayor
porcentaje la arteria no sé si queda claro

Estos son las contraindicaciones Esto sí hay que tenerlo macheteado y saber cuándo hay
contraindicaciones absolutas para ser trombolíticos cuando son relativas estas son de la revista
española se van a actualizar obviamente las guías.
Contraindicaciones (tomadas del brandware)
clase flujo epicárdico adecuado claramente Hay que lograr un TIMI 3 en el flujo ya sea el con
trombolíticos o con angioplastia pero debemos debemos preservar ese flujo
ya lo conocemos que es el flujo tres un flujo normal pero flujo timi3 normal no es lo mismo que
microcirculación yo debo preservar este flujo timi3 tiene que ser adecuado para que la
microcirculación es la que tiene que estar este perfundida o sea por ahí , el hemodinamista la
arteria quedó fantástica quedó fantástica pero el paciente sigue mal y qué está pasando no hubo
una microcirculación que se reperfundió

Y esto es el famoso blush miocardico que lo vemos en la hemodinamia tenemos que tener un
Blush? Qué significa que tiene que haber salida e ingreso del contraste adecuado por qué porque
fue la microcirculación donde llegó la sangre

y cómo lo medimos la unidad coronaria cuando yo le hice trombolíticos, inclusive cuando dicen
angioplastia
criterios de sensibilidad de especificidad para ver si el trombolítico fue exitoso

Por qué tengo que tener en cuenta esto? porque si no ocurre esto yo tengo que hacer
angioplastia de rescate claramente

COMPLICACIONES DEL TTO FIBRINOLITICO:

-Reaccion alérgica: si yo hice trombolítico estrato quinasa no voy a volver a repetirla aún dentro
del año por las reacciones alérgicas y la reacción anticuerpo que puede dar y poder producir
problemas y potenciación
-hipotension: cómo lo soluciona el hipotensión le disminuyo el goteo que estoy haciendo le
Levanto las piernas y aumento un poquitito el goteo
-Hemorragia:
Entonces si el objetivo era tener un flujo TIMI 3 y que permanezca abierta la arteria y que llega la
microcirculación qué puedo agregar? antiagregantes y anticoagulantes
trip los pacientes que fueron llevados a la hemodinamia y fueron intervenidos la utilización de
ticagrelor en estos escenarios disminuyó la trombosis del stent y eso se tradujo en la inversión del
evento
las heparinas hay que utilizar la post tromoboliticos

Oasis fue similar ya después lo comentamos porque

a modo de resumen

acá nos dicen las recomendaciones