CLASE 12 (03/03/2023): HIPOTENSIÓN Y SINCOPE

DEFINICION DE SINCOPE
El sincope se define como una perdida transitoria del conocimiento (PTC) debido a una hipoperfusión cerebral y
caracterizada por un inicio rápido, una duración corta y una recuperación espontanea completa (ad integrum).
El sincope comparte muchas características clínicas con otros trastornos, por lo que con frecuencia está presente en
numerosos diagnósticos diferenciales. Este grupo de trastornos se denomina PTC.
La PTC se define como una pérdida del conocimiento, real o aparente, que se caracteriza por amnesia durante el
periodo de inconsciencia, control motor anómalo, falta de respuesta y duración corta.

Curva Frecuencia cardiaca y Presión Arterial

Cuando el paciente siente síntomas, la presión cae y se pone taquicárdico. Esto sucede en algunos mecanismos

Clasificación de la pérdida transitoria de la conciencia (CPTC o TLOC)

Sincope – es un SINTOMA – NO ES UN DIAGNOSTICO

Se caracteriza por:
 Pérdida autolimitada de la conciencia y del tono postural
 Inicio relativamente rápido
 Síntomas de advertencia variables
  Recuperación espontánea, completa y generalmente rápida sin intervención médica o quirúrgica.

El mecanismo subyacente es la hipoperfusión cerebral global transitoria

ETIOLOGÍA, PREVALENCIA E IMPACTO

Es importante saber si estamos ante un sincope verdadero o no.

Causas de Sincope verdadero

Sincopes no verdaderos o imitaciones

DIAGNOSTICO

Nunca dejar de lado al Neurólogo

Para llegar a un Diagnostico esencial hay que tener en cuenta:

 Examen inicial:
- Detallar el historial del paciente
- Examen físico
- Electrocardiograma
- Toma de Presión arterial y síntomas en Supino y Erguido

 Monitoreo:
- Holtter
- Evento
- Grabador de bucle insertable (Holtter implantable para monitoreo)

 Imágenes cardiacas

 Investigaciones especiales:
 Estudio Tilt-Test
 Hemodinamia
 Estudio electrocardiográfico
Base fisiopatológica de la clasificación
 HO: hipotensión ortostática / PA: presión arterial / SNA: sistema nervioso autónomo.

Fisiopatología del Sincope Vasovagal

Dentro del sincope Vasovagal cumple un rol muy importante el sistema nervioso autonómico. Esto puede producir
hipotensión y/o bradicardia

 Papel del Sistema Nervioso Autónomo

 Sincope en contexto de PTC no traumático
  Fisiopatología clínica del Síndrome Vasovagal
Mecanismo reflejo fisiológico mediado neuralmente con dos componentes: ambos componentes deben estar
presentes (se pueden evaluar a través del estudio Tilt-Test):

 Mecanismo Cardioinhibitorio: la frecuencia cardiaca cae a menos de 40 lpm produciendo pausas.

- La PA disminuye antes de la FC
- La PA disminuye después de la FC

 Mecanismo vasopresor: disminuye la presión arterial un 20% o un descenso del 30 mmHg en la presión
sistólica, sin disminución de la FC.

 Otras formas: la presión arterial sistólica cae a menos de 70 mmHg y se acompaña de una cada de la
frecuencia cardiaca menor al 10% de la basal (a no menos de 40 lpm) durante los primeros 10 segundos
para recuperarla después.

Tilt Test: La respuesta hemodinámica es importante, ya que la persona que presenta

hipotensión acompañado de bradicardia estará hemodinamicamente más inestable que
aquel con una baja de PA que aumenta su frecuencia cardiaca para compensar.

 Clasificación: Sincope reflejo (mediado neuralmente)

 Vasovagal:
- Ortostatismo Vasovagal: de pie, menos común estando sentado
- Emocional: miedo, dolor (somático o visceral), instrumentación, fobia a la sangre

 Situacional:
 - Micción
- Estimulación gastrointestinal: Deglución, defecación
- Tos, estornudo
- Posterior a ejercicio
- Otros: Risa, por ejemplo

 Síndrome del Seno carotideo

 Formas no clásicas: sin pródromos y/o sin desencadenantes aparentes y/o presentación atípica.

 Fisiopatología del síncope Vasovagal

- Puede ser resultado de algún tipo de estrés emocional (el cual se comporta como gatillo) o cambio de
postura, tal como el adoptar de forma repentina la posición de pie. El síncope vasovagal generalmente va
precedido por sensación de mareo, debilidad, náusea, diaforesis o problemas visuales. Es interesante
remarcar que el síncope vasovagal, síndrome de taquicardia postural ortostática, el síndrome de fatiga
crónica y la fibromialgia tienen una causa de base en común: una disfunción del sistema nervioso autónomo,
y por lo tanto se agrupan en un término: “Disautonomías”.

- El sistema nervioso autónomo regula funciones fisiológicas que no dependen de la consciencia y consiste en
dos subsistemas: el simpático y el parasimpático (o vagal). El primero es un estimulante de funciones
neurovegetativas mientras que el segundo las deprime. Son tradicionalmente vistos como sistemas
antagonistas y normalmente están en equilibrio: si uno está activo el otro es inhibido para compensar.

- Estar de pie debería es un esfuerzo para nuestras capacidades reguladoras de la circulación; y para ello se
requiere el buen funcionamiento del corazón, los vasos sanguíneos, y el sistema nervioso autónomo estén
intactos. También es relevante un volumen sanguíneo adecuado y la habilidad de los músculos esqueléticos
de las piernas para comprimir las venas y facilitar el regreso de la sangre al corazón. El cambio de la posición
decúbito a ortostática resulta en la acumulación de 300 a 800 ml de sangre en las extremidades inferiores y
la circulación esplácnica, causando hipovolemia central, debido a una disminución en el retorno venoso al
corazón con reducción concomitante del llenado ventricular izquierdo (precarga), con caída transitoria del
volumen de salida del ventrículo izquierdo y la presión arterial.

- La actividad del sistema nervioso simpático es regulada en primer lugar por mecanorreceptores
(barorreceptores), los cuales detectan cambios en la presión arterial, y en un grado menor por
quimiorreceptores. Los barorreceptores arteriales (receptores de alta presión) están localizados en el seno
carotideo y arco aórtico, y los barorreceptores cardiopulmonares (receptores de baja presión) en las grandes
venas, aurículas (reflejo de Bainbridge donde un incremento en la presión o una distención aumentada de la
aurícula derecho causa aceleración del latido cardiaco), y ventrículos (reflejo Bezold-Jarisch).

- Los barorreceptores responden a la disminución en el retorno venoso y presión arterial que ocurre al
momento de tomar la posición de pie con un incremento en la actividad simpática eferente y una
disminución en el tono parasimpático, lo cual resulta en un incremento de la frecuencia cardiaca e
inotropismo, así como vasoconstricción arterial periférica. Por lo tanto, la hipovolemia central transitoria con
una caída transitoria concomitante del volumen de salida del ventrículo izquierdo resulta en una distención
más baja de los barorreceptores del seno carotídeo y el arco aórtico, con una reducción de la actividad
barorrefleja aferente al tronco cerebral, con una consecuente activación simpática eferente e inhibición
parasimpática que finalmente incrementa la frecuencia cardiaca y la resistencia vascular periférica, en un
intento, por lo general exitoso, de restaurar el volumen de salida cardiaco y la presión arterial.
  Mecanismo Reflejo – Bezold Jarisch

El Reflejo de Bezold Jarisch (RBJ) hace parte de los reflejos vagales que integran al sistema nervioso autónomo. Su
nombre configura una triada de respuestas cardiopulmonares ante determinados estímulos de carácter mecánico
(hipercontracción, presión, distensión y los cambios de volumen) en mecanorreceptores, situados principalmente en
la región posteroinferior del ventrículo izquierdo, pudiendo encontrarse presentes en las aurículas, paredes de
grandes vasos como la aorta, y en el tejido pulmonar. Puede ser desencadenado además por estímulos químicos
endógenas producidos en situaciones de estrés fisiológico y por agentes farmacológicos como la nitroglicerina, la
nicotina, agonistas selectivos de recetores de serotonina, entre otros. En raras ocasiones se considera que las
sustancias de contraste, utilizadas en radiología, pueden inducir al RBJ, sobre todo con la administración directa en la
arteria coronaria derecha. Este mecanismo se asocia al Infarto de cara inferior
CONDICIONES Y TRATAMIENTO ESPECIFICOS

Condiciones especificas

1. Arritmias cardiacas
- Bradiarritmia / Taquiarritmias
- Síndrome de QT lardo
- Torsae de Pointes
- Síndrome de Brugada
- Inducido por drogas

2. Alteración cardiopulmonar estructural

3. Alteraciones Neuro mediadas

- Síndrome Vasovagal
- Síndrome del seno carotideo
- Situacional: Post micción, Tos, Deglución, Defecación

4. Ortostatismo
Muerte súbita
 El sincope cardiaco puede ser un presagio de muerte súbita
CUESTIONES ESPECIALES

Diagrama para la evaluación inicial y estratificación del riesgo de los pacientes con sincope

Manejo del sincope en el servicio de urgencias

Estratificación de riesgo bajo, intermedio y alto

1. Pacientes con características de bajo riesgo: Estos pacientes no requieren pruebas diagnósticas adicionales en el
Servicio de urgencias, ya que es probable que tengan sincope reflejo, situacional u ortostático. Pueden
beneficiarse del asesoramiento y medidas higiénico-dietéticas (acciones para evitar un episodio inminente de
síncope reflejo) como las siguientes:

 Cuando sienta que aparecen los síntomas del sincope, la mejor respuesta es tumbarse. Si esto no es posible,
siéntese y realice maniobras de contrapresión. El síntoma final de alerta es cuando todo se vuelve negro y
usted pierde la visión: en ese momento solo tiene unos segundos para prevenir el sincope.
 Maniobras de contrapresión: todas consisten en tensar los músculos largos del cuerpo. Una manera es
apretar los glúteos y extender las rodillas con fuerza; otra es cruzar las piernas y apretar una contra otra en
toda su longitud, y otra es entrelazar las manos y tensar los músculos de los brazos.

 Beber alrededor de 2 litros de líquidos al día y tome bastante sal (salvo cuando haya razones médicas que
recomienden un consumo de sal restringido). Una forma sencilla de saber si su ingesta de líquidos es
suficiente es observar el color de la orina: si tiene un color amarillo oscuro, quiere decir que hay poco liquido
en el cuerpo, por lo que conviene que mantenga un color amarillo muy claro.

 Informe a las personas que estén a su alrededor de que deben hacer durante el ataque: normalmente no
hace falta llamar a un médico o a una ambulancia. Naturalmente, si se lesiona en la caída, podría ser
necesaria ayuda médica.
2. Pacientes con características de alto riesgo : Se debe clasificar a estos pacientes como en alto riesgo; requieren
una estrategia diagnostica intensiva y pueden necesitar tratamiento urgente y hospitalización. Se debe
monitorizar a estos pacientes en un servicio donde se pueda realizar reanimación en caso de deterioro clínico
(aunque no está claro durante cuánto tiempo; algunos estudios proponen hasta 6 h en el Servicio de urgencias y
24 hs en el hospital).

3. Pacientes que no tienen características de alto ni de bajo riesgo : Estos requieren la valoración de expertos en
sincope y probablemente se pueda atenderlos de manera segura en consulta ambulatoria. No hay evidencia
directa de que la hospitalización de estos pacientes cambie sus resultados, mientras que si la hay de que la
atención en la unidad de observación del Servicio de urgencias.
 Los resultados en pacientes que se presentan con presíncope son similares a los de pacientes con sincope.
 Estos pacientes pueden requerir hospitalización por enfermedades concomitantes, lesiones o motivos de
seguridad. Los pacientes con riesgo bajo pueden ser derivados a la consulta ambulatoria de sincope para la
instauración de tratamiento si fuera necesario.

Conducta a tomar en pacientes con comorbilidades y fragilidad (ancianos)

 En algunos pacientes ancianos frágiles, el rigor de la evaluación dependerá de la capacidad para realizar las
pruebas y del pronóstico. Por otra parte, la evaluación de adultos mayores sin fragilidad y con función
cognitiva y movilidad normales debe ser similar a la evaluación de individuos más jóvenes.
 La medición de la presión arterial ortostática, el MSC y la prueba en mesa basculante los toleran bien incluso
los pacientes ancianos frágiles con deterioro cognitivo.
 Con no poca frecuencia, los pacientes que se presentan con caídas de causa desconocida —aunque la
medición de la presión arterial ortostática, el MSC y la prueba en mesa basculante reproducen el sincope—
niegan haber sufrido una perdida transitoria del conocimiento, lo que demuestra amnesia después de la
perdida de conocimiento.
Pautas para la atención de los pacientes con sincope en el servicio de urgencias
Conducta a tomar en Arritmia
CONCLUSIONES Y MENSAJES FINALES
- Sincope no es solo un desmayo
- Es un llamado de atención de algo que no va bien
- Muchas veces es un síntoma de un problema cardiovascular
- Resultado de una interrupción temporal por falta de irrigación al cerebro
- Con una atención adecuada y oportuna influye en la calidad de vida