CLASE 17 (05/05/2023): TEMA 1 - VALVULOPATÍA REUMÁTICA

FIEBRE REUMATICA
Es una enfermedad inflamatoria sistémica del tejido conectivo, que aparece como complicación tardía no
supurativa de una infección faríngea por estreptococos Betahemolítico del Grupo A (Estreptococo Pyogenes).

FASE AGUDA
Cursa con infección de faringe y amígdalas en la niñez

Fisiopatología

Está asociada a una reacción inflamatoria de la proteína M que genera reacción cruzada con algunos órganos. A
las 2 a 4 semanas de la infección se puede observar afectación a nivel cardiaco (inflamación de todas las capas del
corazón – pancarditis o del endocardio con afectación valvular), poliartritis inflamatoria (será migratoria), Corea
(se puede presentar hasta un año después de la infección), Eritema marginal y nódulos subcutáneos (poco
frecuente). Esto sucederá principalmente en los niños
La afectación articular no afecta en forma crónica, si la afectación cardiaca

Hallazgos Ecocardiográficos en Fase Aguda

La valvulitis es la forma más típica de Carditis y es un criterio mayor para el diagnóstico de FR en niños

 IM pansistolica (90%) o IAo pandiastolica:

- Vista desde al menos una ventana
- Velocidad del Jet > 3 m/s

 Engrosamiento valvular:
- Mitral < 3 mm en niños; < 3.5 mm en adultos
- Aortica < 0.9 mm (< 60 años); > 1.4 mm (> 60 años)
Diagnostico

Tratamiento Fase Aguda

Prevención Secundaria
La exposición en forma repetitiva hace que su fase crónica sea mas grave, por lo que es importante la prevención
secundaria en niños.
FASE CRÓNICA

La principal afectación de la FR en fase crónica es la valvular:

 Estenosis Mitral aislada: 25%
 Estenosis Mitral + Insuficiencia Mitral: 40%
 Estenosis Mitral + Estenosis Aortica: 35%
 Estenosis Mitral + Estenosis Tricúspidea: 6%
ESTENOSIS MITRAL REUMATICA

Prevalencia y formas de presentación

 1 a 2 casos cada 100 mil habitantes: en países desarrollados
 100 a 150 casos cada 100 mil habitantes: India
 80% en mujeres
 Tener en cuenta que:
- En Regiones de mayor prevalencia: suele presentarse en edades más tempranas (15 a 30 años) donde
las características de la válvula son la fusión comisural con valvas mas flexibles y no calcificadas.

- En Regiones de menor prevalencia : se presenta en paciente mayores (50 a 70 años) donde son valvas
menos flexibles, más calcificadas y con compromiso de aparato subvalvular.

Clínica
La Estenosis Mitral va a llevar muchos años en desarrollarse, por lo que puede ser asintomática por mucho
tiempo. Es importante recalcar con mucho detenimiento los síntomas para ver si existe disminución de su
capacidad funcional por los síntomas.
 Los síntomas principales son:
- Disnea
- Fatiga
- Intolerancia al ejercicio

 Desencadenantes: estos pueden empeorar la clínica, aumentando la FC, produciendo EAP y aumentando
la mortalidad:
- Esfuerzo
- Estrés emocional
- Infecciones respiratorias
- Fiebre
- Embarazo
- Fibrilac
ión
DENTRO DE LA COMPLICACIONES MAS FRECUENTES O DE PRESENTACION CON
DESCOMPENSACION HEMODINAMICA ES EL EDEMA AGUDO DE PULMON.

auricular u otra taquicardia

 Otros Síntomas: (menos frecuentes):

- Hemoptisis: Ruptura de vena bronquial
- Bronquitis crónica (edema bronquial)
- Dolor torácico (por Hipertensión pulmonar)
- Palpitaciones (Fibrilación Auricular)
- Signos de Insuficiencia cardiaca derecha: edemas, hepatomegalia, ascitis, derrame pleural.

 Examen físico:
- Fascie mitral o de Corvisart: palidez, rubicundez y cianosis en labios y mejillas.
 - Pulso venoso: onda A gigante (Hipertensión pulmonar).

- Tórax: frémito diastólico, latido sagital (HTP y dilatación de cavidades derechas, Dressler positivo).

- Auscultación:
 R1 aumentado (por falta de cierre de válvula mitral por Estenosis con un cierre de mayor
tonalidad)
 Chasquido de apertura (por la dificultad de apertura de la válvula)
 Refuerzo presistólico (en caso de pacientes en Ritmo sinusal por la patada auricular, ausente en
caso de FA).

Estudios complementarios
 Electrocardiograma:
- P mitral o Bimodal
- Fibrilación Auricular
- Eje eléctrico desviado a la derecha
- Signos de Hipertrofia ventricular derecha e Hipertensión pulmonar
 Radiografía de Tórax:
- Crecimiento de Aurícula izquierda
- Calcificación de anillo mitral
- Crecimiento de cavidades derechas
- Dilatación de arteria pulmonar
- Cambios en la vasculatura pulmonar (congestión vs radiolucidez)

 Ecocardiograma (características morfológicas):

- Fusión comisural: se afectan los márgenes de las válvulas (aspecto de boca de pescado).
- Engrosamiento de las valvas (con o sin calcificación).
- Movilidad de las valvas disminuidas (apertura en domo de la valva anterior o en forma de palo de
Hockey).
 - Afectación del aparato subvalvular con engrosamiento y acortamiento de las cuerdas tendinosas y
calcificación.

Diagnóstico
 Aspectos ecocardiográficos a tener en cuenta para diagnóstico: ver la severidad de la estenosis por
planimetría y por Doppler a través del area valvular (que no está influenciada por el flujo), gradiente y
tiempo de hemipresion (representa el tiempo que tarda el gradiente de presión entre la aorta y el
ventrículo izquierdo en alcanzar la mitad de su valor inicial); además de las características de la válvula.
- Area valvular:

- Gradiente y Tiempo de Hemipresion:

 Condiciones que afectan mediciones por Doppler
- Frecuencia Cardiaca: debe estar entre 60 a 80 lpm. Es muy importante informar en la ecografía a
cuanta FC se realizo por influye en la calidad de la ecografía (a mayor FC mayor flujo)
- Estados de Hiperflujo
- Presencia de: Hipertensión ventricular izquierda, Insuficiencia aortica, Insuficiencia mitral
- Fibrosis Auricular: Ver también tamaño de aurícula

 Severidad de estenosis
- Ecocardiograma

Leve Moderado Severo

Area valvular (cm2) > 2.5 2.5 – 1.6 < o = 1.5
Tiempo de Hemipresion (ms) < 100 100 – 149 > o = 150
Gradiente medio (ms) <5 5–9 > o = 10
Presión pulmonar (mmHg) < 30 30 – 49 > o = 50

- Eco Stress: Para Estenosis mitral severa asintomática. Sus indicaciones son:
 Revelar síntomas
 Pacientes que van a Cirugía o planean un embarazo
 Mejor Eco Stress con Ejercicio que con Dobutamina
Tratamiento Médico
 Anticoagulación: se realiza con Anti vitaminas K (Warfarina o Acenocumarol). Se basa en un estudio que
comparo NOAC vs Anti vitamina K donde se demostró superioridad sobre estos últimos. Se comienza
anticoagulación en pacientes con:
- Fibrilación auricular
- Evento embolico previo
- Trombo auricular
- Cosas a tener en cuenta: si bien la dilatación de la Aurícula izquierda y la presencia de contraste
espontáneo en paciente con ritmo sinusal fueron identificados como predictores de
tromboembolismo en pacientes con Estenosis mitral. No hay evidencia a favor de la anticoagulación
en estos pacientes. Sin embargo, si se observa remora sanguínea o contraste muy espeso es mejor
anticoagular (aun sin evidencia).

 Betabloqueantes / Ivabradina: se utiliza en Taquicardia sinusal en reposo o ejercicios sintomático (Nivel

de Evidencia IIa). Se busca disminuir FC y prolongar la diástole para disminuir la remora sanguínea dentro
de la aurícula y el aumento de la presión venocapilar). Tener cuidado con la incompetencia cronotrópica.
Tratamiento invasivo

 Valvuloplastia con Balón:

 Complicaciones:
- Taponamiento
- Insuficiencia mitral aguda
- Comunicación interauricular grande
Tratamiento de la estenosis mitral reumática clínicamente relevante (AVM ≤ 1,5 cm2). AI: aurícula izquierda; AVM:
área valvular mitral; CMP: comisurotomía mitral percutánea; CNC: cirugía no cardiaca; FA: fibrilación auricular.
Riesgo tromboembólico alto (a): antecedente de embolia sistémica, contraste espontáneo denso en la AI, FA de
nueva aparición. Riesgo alto de descompensación hemodinámica (a): presión pulmonar sistólica > 50 mmHg en
reposo, necesidad de CNC mayor, deseo de gestar.
Para los pacientes con contraindicaciones para la CMP (b): puede considerarse la comisurotomía quirúrgica.
Cirugía (d): si los síntomas se presentan con un nivel bajo de ejercicio y el riesgo operatorio es bajo.
INSUFICIENCIA MITRAL

Clasificación de Carpentier (en este caso es la Tipo IIIa)

VALVULA AORTICA

Se presenta casi siempre con afectación concomitante de la válvula mitral:

 Insuficiencia – 47%
 Estenosis – 14%

Afectación principalmente a nivel de las comisuras.

Cuando hay doble lesión valvular aortica es significativamente pero que la estenosis o insuficiencia moderada en
forma aislada.

El tratamiento es el mismo que para la valvulopatias aorticas secundaria.

ESTENOSIS DE VALVULA TRICUSPIDE

 Area de orificio normal: 7 a 9 cm2

 Su afectación siempre ocurre en asociación con enfermedad de la válvula mitral y/o aortica. Es una
afectación rara.
 Evaluación inicial: engrosamiento de las valvas, calcificación, fusión comisural, movilidad, apertura de
domo, acortamiento de las cuerdas tendinosas. Se considera Estenosis severa cuando:
- Gradiente medio > 5 mmHg
- VTI > 60 cm
- PHT > 190 ms
- AVT < 1 cm2
VALVULA PULMONAR
 Es rara, casi siempre asociada a Estenosis Mitral
 Típicamente se manifiesta como Estenosis

 Estenosis severa:
- Velocidad pico > 4 m/s
- Gradiente medio > 35 mmHg

 Insuficiencia Pulmonar:
- Ancho de Jet/diámetro anillo 70%
- PHT < 100 ms

MENSAJES FINALES
 La Fiebre reumática es una enfermedad inflamatoria del tejido conectivo relacionada a la infección por SP
en la niñez.
 Fase Aguda: niñez – Fase Crónica: adulto.
 Afectación Principal: Estenosis Mitral
 Manifestaciones clínicas: Disnea, Falta de tolerancia al ejercicio y fatiga.
 Complicaciones: EAP, FA, Embolia periférica (ACV)
 Tratamiento médico o intervencionista

-
 CLASE 17 (05/05/2023): TEMA 2 - ARRITMIAS Y EMBARAZO

Las arritmias cardiacas son complicaciones frecuentes en el embarazo incluso durante éste aumenta su incidencia,
siendo más frecuentes las supraventriculares que las ventriculares (sobre todo como motivo de internación). Las
arritmias en la paciente embarazada representan además un riesgo para presentar eventos fetales adversos tanto
por la arritmia en si misma, como por lo riesgos potenciales de los medicamentos usados para el tratamiento.

DIFERENTES PREDOMINIO DE ARRITMIAS SEGÚN EL SEXO

 Hombres:
- Bloqueo AV
- Sensibilidad del Seno Carotideo
- Taquicardia por reentrada AV
- Wolf Parkinson White
- Fibrilación Auricular
- TV por reentrada
- Muerte súbita
- Síndrome de Brugada

 Mujeres:
- Enfermedad del Nodo Sinusal
- Taquicardia sinusal inapropiada
- Taquicardia por reentrada AV
- TV idiopática del VD
- Síndrome de QT largo

PREVALENCIA
 Las arritmias supraventriculares estas son las más comunes y ocurren de forma sostenida hasta en 1.3% de
las mujeres embarazadas sin enfermedad cardiaca estructural, de las cuales el 34% tienen el primer episodio
de la arritmia durante el embarazo y el 29 a 44% tienen una exacerbación de arritmias ya conocidas.

 En las embarazadas con enfermedad cardiaca, en promedio 22% de las evaluaciones se deben a algún tipo de
arritmia, de las cuales 87.5% son supraventriculares y el resto ventriculares.

 Es importante el control cardiologico preconcepcional cuando ya tiene antecedentes cardiovasculares o de

sahos (cuando va a planificar el embarazo), y durnate el embarazo.

 Complicaciones frecuentes en el embarazo : Incrementa la incidencia de arritmias en pacientes con y sin

enfermedad cardiaca estructural.

 Palpitaciones comúnmente reportadas: La mayoría no requiere tratamiento, pero en ocasiones pueden ser un
problema clínico importante. La consulta más frecuente son las palpitaciones con o sin descompensación
hemodinámica.
ARRITMIAS MAS FRECUENTES EN EL EMBARAZO

Si son asintomáticos o de escasa intensidad no necesitan de un tratamiento específico sino de medidas higiénico-
dietéticas: reducción de estrés, comidas que puedan inducirlas como café, bebidas energizantes, etc. (Aminas
biógenas), control de laboratorio para ver alteraciones hidroelectrolíticas y anemias).
La FA es la primer causa de internación en el embarazo si bien es la menos frecuente.

FISIOPATOLOGIA

La Fisiopatología no está clara, pero se sabe que participan:

 Cambios hemodinámicos:
- Aumenta el volumen circulante, lo que duplica el Gasto cardiaco y aumenta los volúmenes
ventriculares

- Incremento en el volumen sanguíneo efectivo circulante de 30 a 50%: a partir de las 8 semanas de

gestación con mayor efecto de las 34 semanas

- Aumento del Gasto cardiaco: incremento en el volumen latido del 35% con incremento de la FC en un
15%

- El aumento del volumen plasmatico estira los miocitos auriculares y ventriculares produciendo:
 Posdespolarizaciones tempranas
 Conduccion lenta
 Acortamiento del periodo refractario y dispersion espacial por canales ionico activado por el
estiramiento
 LA dilatación de fibras miocárdicas y el aumento den tamaño cardiaco sostienen los circuitos de
reentrada

 Cambios autonómicos:
- El aumento de la Frecuencia cardiaca en reposo se ha implicado como predictor de arritmogenesis
  Cambios hormonales:
- Altera el estado hormonal y simpático (aumenta nieles de estrógenos, aumenta niveles de
Gonadotrofina coriónica humana)

- Los estrógenos aumentan el tono simpático, aumentando las concentración plasmático de

catecolaminas y aumento de la sensibilidad de los receptores
- El Estradiol y la Progesterona pueden aumentar la aparición de arritmias

ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES

Como enfocar el tratamiento:

 Fase Aguda:
- Hemodinamicamente tolerada (estable)
- Hemodinamicamente no tolerada (inestable)

 Prevención de Recidivas:
- Fármacos Antiarrítmicos
- Ablación por Catéter

Tratamiento en Fase Aguda con Descompensación hemodinámica

Dosis de Adenosina: 1° Dosis – 6 mg; 2° Dosis - 12 mg; 3° Dosis - 24 mg (con 2 a 3 minutos de diferencia entre cada
dosis). Si no cede, se hace una segunda tanda de maniobra vagales y si continua sin desaparecer se puede realizar
una Segunda administración de Adenosina (mismas dosis que las dichas anteriormente).
Si es una Taquicardia Auricular incesante intentamos con: Metoprolol, Sotalol o fármaco IC (Propafenona –
Flecainida).

Tener en cuenta si es necesario si es una paciente con alto riesgo embolico : se comienza con anticoagulación con
Enoxaparina (resto contraindicado).

CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA

 Estrategia de tratamiento adecuada y segura en todas las etapas del embarazo

 Riesgo teórico de inicio de parto pretérmino en etapas avanzadas del embarazo

 Terapia de elección en las pacientes con inestabilidad hemodinámica o como alternativa electiva en
arritmias sin respuesta a terapia médica.

 La mejor posición de las paletas es anteroposterior para mayor efectividad.

 La energía utilizada generalmente es de 50 a 100 Joules, por lo que no altera el flujo sanguíneo y el riesgo
de arritmias fetales es mínimo a esta energía ya que alcanza sola una pequeña cantidad.

 Es muy importante el monitoreo fetal debido a la posible necesidad de Cesárea urgente en casos de CVE a
mayores dosis (lo que si podría generar una arritmia fetal). Evaluar riesgo / beneficio según la efectividad.

Drogas por utilizar

ARRITMIAS VENTRICULARES

Tratamiento en Agudo

 Inestabilidad hemodinámica: CVE

 Estabilidad hemodinámica: TV en pacientes sin cardiopatía (la mayoría de las veces):

- TSVD y TSVI – Adenosina
- Fascicular – Verapamilo EV
Tratamiento a largo Plazo

 Primera Línea:
- Betabloqueantes (Metoprolol)
- Antagonistas cálcicos (Verapamilo)

 Segunda Línea:
- Fármacos antiarrítmicos IC (Flecainida / Propafenona)

 Tercera Línea:
- Ablación por Radiofrecuencia sin Fluoroscopia

ABLACION POR CATETER

 Estrategia para el tratamiento de las arritmias que es muy efectiva y recomendada en guías de manejo de
arritmias supraventriculares y ventriculares.

 En pacientes embarazadas hay pocos estudios: suele no usarse debido al riesgo de radiación por los rayos X
empleados en la fluoroscopia.

 Indicado en el embarazo ante falta de respuesta a la terapia medica e incluso a la Cardioversión Eléctrica.

 Tiempo de fluoroscopia van de 0 a 36 minutos (mayor tiempo lo convierte en mayor riesgo para el feto)

 Complicaciones tardías: el feto podría tener riesgos futuros de Leucemia.

TRATAMIENTO EN URGENCIAS: MARCAPASOS Y CARDIODESFIBRILADORES

 Indicaciones similares a la población general.

 Se deben tomar todas las medidas de protección fetal (chaleco sobre abdomen). El tiempo de radiación es
mucho menor al de la Ablación.

 No se debe retrasar la implantación si hay riesgo de vida de la gestante.

CONCLUSIONES

 Hasta en un 20% de los embarazos puede haber eventos fetales adversos, tales como prematuridad,
síndrome de dificultad respiratoria y feto pequeño para la edad gestacional.

 El tratamiento agudo de la Arritmia suele hacerse con medicamentos como Adenosina, Metoprolol o
Cardioversión Eléctrica, debido a que se consideran seguros para el feto y, en general, logran abortar el
evento arrítmico.

 En cambio, la ablación por radiofrecuencia, que es un procedimiento curativo de la arritmia en muchos casos,
raramente se lleva a cabo durante el embarazo debido a que la exposición de Rayos X también puede ser
dañina para el feto. Pese a ello, en quienes los medicamentos no han sido efectivos para terminar una
arritmia aguda o prevenir recurrencias, el procedimiento de la ablación puede ser la única alternativa
terapéutica.