ОБРАЗАЦ 3

ЕВИДЕНЦИЈА О ПОВРЕДАМА НА РАДУ

Пословно име послодавца Адреса седишта послодавца ПИБ послодавца

Оцена тежине повреде

(лака, тешка, смртна
Време настанка повреде Врста повреде повреда на раду, Извор повреде на раду Узрок повреде на раду
Редни Име и презиме Радно место на коме
на раду (датум, дан у (појединачна или односно повреда на раду - материјални узрочник - начин повређивања
број повређеног се повреда догодила
седмици, час) колективна) због које запослени није (међународна шифра) (међународна шифра)
способан за рад више од
три узастопна радна дана)

1.

2.

Лице за безбедност и здравље на раду М.П. Послодавац

www.cekos.rs