REGISTRO DE VISITA DOMICILIARIA INTEGRAL

Nombre del Centro de Salud CESFAM Renaico / CECOSF Tijeral

Fecha:……../………./……… Sector……………………………………………………………………..

Nombre de quien (es) visita (n):……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Motivo de la Visita:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nombre del caso Índice:………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Dirección:…………………………………………………………………………………..Teléfono de contacto:…………………………………………………

Miembros de la Familia presente en la entrevista:………………………………………………………………………………………………….........

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I.- GENOGRAMA Y ECOMAPA

II. FAMILIA (Idealmente tenerlo completo en el momento de la Visita)

a) Tipo de familia

Familia nuclear: Familia compuesta: Familia extensa:

Familia unipersonal: Nuclear biparental:

Nuclear simple: Nuclear monoparental: Nuclear reconstituida:

N° de personas que viven en la casa:

N° de adultos: N° de niños menores de 6 años:

Jefe de hogar: Madre Padre Abuelos otros (especificar):………………………………..

N° de familias que viven en el domicilio:

b) Situación de Evaluación del Grupo Familiar: ( marcar con una X )

SITUACIÓN DE EVOLUCIÓN DEL GRUPO FAMILIAR

Crisis Normativas

Matrimonio Salida de hijos de la casa

Embarazo Jubilación

Nacimiento de un Hijo Envejecimiento

Hijos/as en etapa escolar Duelo reciente (- de 6 meses)

Adolescencia Otra/s

Crisis No Normativas

Embarazo no deseado Migración

Deserción Escolar (mayor de 30 días hábiles

de inasistencia a clases, no causados por
Embarazo adolescente
enfermedad, se considera causal de
repitencia).

Reincidencia embarazo Analfabetismo

adolescente
 Muerte prematura de algún
Violencia
miembro significativo

Trabajo infantil Cesantía crónica (1 año sin trabajo)

Abuso en el consumo de Alcohol y/o

Discapacidad
consumo de drogas

Patología psiquiátrica grave del padre,

Enfermedad grave
madre, hijos

Suicidio/intento suicidio Prisión de alguno de los progenitores.

Maltrato y/o abuso, negligencia o Familia aislada socialmente (conflictos con

abandono. vecinos/pares)¡

Otra /s definidas por CESFAM

c) Apgar Familiar (Funcionalidad Familiar)

Miembro familiar que responde el instrumento:………………………………………………………………………………………………………………

NUNCA A VECES SIEMPRE

0 1 2
¿Está satisfecho (a) con la ayuda que recibe de su
familia cuando tiene algún problema?
¿Conversan entre Uds. Los problemas que tiene
en su casa?
¿Las decisiones importantes se toman en
conjunto en su casa?
¿Está satisfecho con el tiempo en que su familia y
Ud. Pasan juntos?
Siente que su familia lo (la) quiere

(Altamente Funcionales: 7 a 10, Moderadamente Funcionales: 4 a 6, Disfuncionales: 0 a 3)

d) Ocupación y/o actividad de cada Integrante

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V.- CARACTERÍSTICAS DE LA VIVIENDA

Tipos de vivienda: sólida Madera Desechos Material ligero

Problemas de habitabilidad: Daños estructurales Falta de equipamiento doméstico básico

Instalación eléctrica precaria

Servicio básico (Agua, luz, manejo de excretas): si no

Manejo adecuado de basuras y vectores: si no

Hacinamiento: si no

N° de dormitorios N° de camas/cunas

Aislamiento geográfico: si no

Tenencia: Allegados Riesgo de desalojo Ocupación ilegal Arriendo Propietario

Contaminación Intradomiciliaria:

Problemas de ventilación humedad

Acopio de basuras/desechos Aseo y orden deficiente

Contaminación estufas/tabaco Tenencia irresponsable de mascotas

ACCESIBILIDAD DE LA VIVIENDA PARA UNA PERSONA CON FUNCIONALIDAD REDUCIDA (MAR-

QUE CON UNA X)

Puede ingresar al domicilio sin problemas Sí No

Puede movilizarse libremente al interior del domicilio sin problemas Sí No
Puede movilizarse libremente en el exterior del domicilio sin problemas (patio,
Sí No
jardín, huertos, siembras)
PERCEPCIÓN DE SEGURIDAD AL INTERIOR DE LA VIVIENDA (MARQUE CON UNA
X)
La familia se siente protegida al interior de la vivienda y comunidad Sí No

VI.- REDES DE APOYO (DESCRIBIR)

Familiares…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

Vecinos……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

Participan en alguna organización (iglesia, junta de vecinos, etc.)………………………………………………………………………………………

.................................................................................................................................................................................................
VII.- BARRIO

Cuenta con áreas verdes cercanas:

Si no

Adecuado acceso a Instituciones Gubernamentales (Municipio, Centros de Salud, etc.)

Si no

Percepción de Inseguridad

Si no

VIII. OBJETIVOS DE LA VISITA

a)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

c)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

d)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

e)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

f)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
X. PLAN DE INTERVENCION

IDENTIFICACION DEL ACTIVIDADES PLANIFICADAS PLAZO / CITACIONES RESPONSABLE SEGUIMIENTO

INTEGRANTE / PROBLEMA
DE SALUD
PROBLEMA SALUD / HOGAR ACTIVIDADES PLANIFICADAS PLAZO / CITACIONES RESPONSABLE SEGUIMIENTO

PROBLEMA SALUD / ACTIVIDADES PLANIFICADAS PLAZO / CITACIONES RESPONSABLE SEGUIMIENTO

COMUNIDAD ENTORNO
Expectativas y/o problemas de salud priorizados por la familia:

1._________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________

2._________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________

3._________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________

4._________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________

5._________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
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