UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR

ANNEE UNIVERSITAIRE 2021-2022

DOSSIER D'INSCRIPTION ANNEE UNIVERSITAIRE 2022-2023

N° Carte: 201909ABL CIN/Passport: 1285201000123 Quittance: 1655244836454

2 . ETAT CIVIL

Nom : THIAM Nom Marital:

Prénoms: Thierno

Date de naissance: 2000-06-08 Sexe: M Lieu de naissance : FETE NIEBE

Pays de naissance: Sénégal Région de naissance: Matam Nationalité : Sénégalaise

3. ADRESSE ACTUELLE

Adresse : Parcelle assainies unité 11 Boite Postale :

Email Personnel :tthierno089@gmail.com Téléphone1 : 783611284

Email institutionnel : thierno6.thiam@ucad.edu.sn Téléphone2 :

4. EMPLOI

Exercez-vous une activité salariale ? Non Régime : Régime normal

Catégorie socioprofessionnelle :

5. SITUATION FAMILIALE

Situation familiale : Célibataire nombre d'enfants : 0

6. INSCRIPTION ANNUELLE

Formation : Licence 3 Espagnol

Option :

Cohorte :

Nombre d'inscriptions antérieures pour cette formation : 2 Horaire TD/TP :

7. BOURSES

Etes-vous boursier ? : Non Nature de la bourse : Organisme boursier :

8. CURRICULUM
Bac Année Mention lieu_obtention_diplome

L'1 2019 PA LSSBE

9. CONTACT

Prénoms : Thierno Nom : Thiam

Lien de parenté : Marié Téléphone portable : 783611284

Adresse : Fete niebe

Email : Boite postale :

Personne à contacter ? Oui Le responsable est-il étudiant ? : Oui

10. VISITE MEDICALE

Apte : Oui Médecin : FALL AWA

Structure : SERVICE MEDICAL DES ETUDIANTS DE L' ESP UCAD

Je soussigné(e) certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis ci-dessus

Fait à Dakar,le 21/04/2023 Signature