Kedeputian Wilayah REGIONAL I - MEDAN

Kantor Cabang SIBOLGA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 021003010922P002748

*021003010922P002748*
FKTP : PINTU ANGIN(02100301)
Kabupaten / Kota :
KOTA SIBOLGA(0034)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RS METTA MEDIKA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MARIENTA HUTAGALUNG Umur : 53 Tahun : 17-Apr-1969

No. Kartu BPJS : 0001251365297 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Non-insulin-dependent diabetes mellitus with other
specified complications (E11.6)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

21 September 2022

Tgl. Rencana Berkunjung : 21-Sep-2022

Jadwal Praktek : Rabu : 16:30 - 18:30, 17:00 - 19:00

dr. DINDA SARTIKA FITRI JAMBAK
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 19-Dec-2022