SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 441 / /P.1805014201/ / 2018

Tanggal : September 2018

PERTIMBANGAN : Bahwa dalam rangka sistem manajemen administrasi dan pelaporan

puskesmas, maka dipandang perlu dikeluarkan Surat Perintah Tugas ini

DASAR : 1. Undang Undang No. 30 tentang Administrasi Keuangan

2. Peraturan Bupati Lampung Tengah No. 35 tahun 2016, tentang Petunjuk
Pelaksana Perjalanan Dinas bagi Pejabat PNS, PTT, PTHL, dan pihak I
lain, dilingkungan Pemerintah Daerah Kab. Lampung Tengah.
3. Surat Keputusan Bupati Lampung Tengah No. 281/KPTS/D.a.VI.02/2018 ,
tentang Alokasi Dana Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Kab.
Lampung Tengah tahun 2018
4. Surat Keputusan Bupati Lapung Tengah No. 131/KPTS B.a.VII.02/2018
tentang penunjukan Bendahara BOK Puskesmas Kab, Lampung Tengah
dan Penempatan Nomer Rekening pada Bank Lampung Bandar Jaya

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr.Untung Bayu Aji
NIP : 19780703 201412 1 001
Pangkat/gol : Penata Muda TK I / III B
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Gedung Sari Kec.Anak Ratu Aji
Kab. Lampung Tengah
Memberikan tugas kepada:

No Nama NIP Pangkat/ Jabatan Unit Kerja

Golongan
1 Kholistin 19870325201001 2 008 Penata Staf PKM Gedung
Yusrenda,A.Md.Kep Muda /IIIa Puskesmas Sari
2 Titi 19760902200701 2 008 Pengatur Kapustu PKM Gedung
Cahyaningsih,A.Md.Keb Tingkat 1/IId Karang Jawa Sari

3 Maria Asih - - Staf PKM Gedung

Rianti,A.Md.Keb Puskesmas Sari

Maksud Pelaksanaan tugas : Pelaksanaan Imunisasi MR Di Posyandu Kenanga

Tempat Tujuan : Kampung Gedung Sari
Lamanya : 1 Hari
Tanggal Perjalanan : 12 September 2018
Dibebankan pada : Dana BOK Puskesmas Gedung Sari Kabupaten lampung Tengah

Kepala UPT Puskesmas Gedung Sari

, S.T
dr. Untung Bayu Aji
NIP. 19780703
LAMPIRAN 201412
I : Keputusan 1 001
Bupati Lampung Tengah
Nomor : 35 tahun 2016
Tanggal : 13 Desember 2016
 DEPARTEMEN/LEMBAGA : PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
BADAN/DINAS/KANTOR : Lembaran :
Kode Nomor :
No :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Gedung Sari

Kholistin Yusrenda,A.Md.Kep

Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan : Nip 19870325201001 2 008

Penata Muda /IIIa

Pangkat/Golongan Menurut PGPS :

Jabatan : Staf Puskesmas

Gaji Pokok : Rp.

Tingkat Menurut Perjalanan Dinas :
Maksud perjalanan Dinas : Pelaksanaan Imunisasi MR Di Posyandu
Kenanga

Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda Dua

Tempat Berangkat : Puskesmas Gedung Sari

Tempat Tujuan : Kampung Gedung Sari

Lamanya perjalanan Dinas : 1 hari

Tanggal berangkat : 12 September 2018
Tanggal harus kembali/tiba : 12 September 2018
Pengikut
No NAMA PANGKAT/GOL JABATAN
1 Titi Cahyaningsih,A.Md.Keb Pengatur Tingkat 1/IId Kapustu Karang
Jawa
2 Maria Asih Rianti,A.Md.Keb - Staf Puskesmas

Pembebanan anggaran
Instansi : Dana BOK Puskesmas Gedung Sari Kabupaten
lampung Tengah
Mata anggaran/ Kode Rekening : 5 2 2 15 01
:
Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Gedung Sari

Pada tanggal : September 2018
Kepala UPT Puskesmas Gedung Sari

dr. Untung Bayu Aji

NIP. 19780703 201412 1 001

Berangkat dari : Puskesmas Gedung Sari

Pada tanggal : 12 September 2018
 Tujuan Ke : Kampung Gedung Sari
Kepala Puskesmas Gedung Sari

dr. Untung Bayu Aji

NIP. 19780703 201412 1 001

Tiba di : Kampung Gedung Sari Berangkat dari: Kampung Gedung Sari

Pada Tanggal 12 September 2018 Mengetahui
Pada Tanggal 12 September 2018

________________ ________________

Tiba di : Berangkat dari:

Pada Tanggal Mengetahui Pada Tanggal :

_________________ _________________

Tiba di : Berangkat dari:

Pada Tanggal : Mengetahui Pada Tanggal :

_______________ ________________

Tiba di : Puskesmas Gedung Sari

Pada Tanggal : 12 September 2018
Kepala Puskesmas Gedung Sari
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut
diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

dr. Untung Bayu Aji

NIP. 19780703 201412 1 001

Catatan lain – lain

Perhatian :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang memerlukan Perjalanan dinas pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan
peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kasalahan dan kealpaannya
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Gedung Sari

Dari : Kholistin Yusrenda,A.Md.Kep
Tanggal : 12 September 2018
Perihal : Pelaksanaan Imunisasi MR Di Posyandu Kenanga
Dasar : Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Gedung Sari
Nomor : 441 / /P.1805014201/ / 2018
Tanggal : September 2018
Tujuan : Kampung Gedung Sari
Tenaga : 1 Kholistin Yusrenda,A.Md.Kep
2 Titi Cahyaningsih,A.Md.Keb
3.Maria Asih Rianti,A.Md.Keb

Waktu : Tanggal : 12 September 2018 Pukul 08.00 sd selesai

Hasil : Jumlah Anak Yang Di Imunisasi MR:

Kesimpulan :

Demikian laaporan ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan semestinya.

Mengetahui, Yang melakukan perjalanan

Kepala Kampung Gedung Sari
1 Kholistin Yusrenda,A.Md.Kep

2 Titi Cahyaningsih,A.Md.Keb

_______________________ 3.Maria Asih Rianti,A.Md.Keb

 PERHITUNGAN RAMPUNG

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KET.

1 Uang harian 1 ( Satu ) Hari Rp. 70.000 Lumpsum
2 Uang Penginapan............... Malam Rp. At-cost
Biaya tidak menggunakan Penginapan
3 Rp. Lumpsum
Sebesar 30%
4 Uang Representasi Rp. Lumpsum
5 Biaya Pesawat Udara PP Rp. At-cost
6 Biaya Penyeberangan PP Rp. At-cost
7 Biaya Tol PP Rp. At-cost
8 Biaya Bus/Travel PP/ Taksi Bandara Rp. At-cost
9 Biaya Kereta Api Rp. At-cost
10 Tambahan BBM............Liter Rp. At-cost
11 Pembebanan Pembatalan Rp. At-cost
12 Lain-lain Rp. At-cost

JUMLAH Rp 70.000,-
Terbilang : Tujuh Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah Telah menerima sejumlah uang sebesar

Rp. 70.000,- Rp. 70.000,-

Pengelola Keuangan BOK Yang menerima

Puskesmas Gedung Sari

Endah Lucky OKtarini, Amd.Keb Kholistin Yusrenda ,A.Md.Kep

NIP. 19861016 201704 2012 Nip19870325201001 2 008

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Gedung Sari

dr. Untung Bayu Aji

NIP. 19780703 201412 1 001
 PERHITUNGAN RAMPUNG

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KET.

1 Uang harian 1 ( Satu ) Hari Rp. 70.000 Lumpsum
2 Uang Penginapan............... Malam Rp. At-cost
Biaya tidak menggunakan Penginapan
3 Rp. Lumpsum
Sebesar 30%
4 Uang Representasi Rp. Lumpsum
5 Biaya Pesawat Udara PP Rp. At-cost
6 Biaya Penyeberangan PP Rp. At-cost
7 Biaya Tol PP Rp. At-cost
8 Biaya Bus/Travel PP/ Taksi Bandara Rp. At-cost
9 Biaya Kereta Api Rp. At-cost
10 Tambahan BBM............Liter Rp. At-cost
11 Pembebanan Pembatalan Rp. At-cost
12 Lain-lain Rp. At-cost

JUMLAH Rp 70.000,-
Terbilang : Tujuh Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah Telah menerima sejumlah uang sebesar

Rp. 70.000,- Rp. 70.000,-

Pengelola Keuangan BOK Yang menerima

Puskesmas Gedung Sari

Endah Lucky OKtarini, Amd.Keb Titi Cahyaningsih,A.Md.Keb

NIP. 19861016 201704 2012 Nip 19760902200701 2 008

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Gedung Sari

dr. Untung Bayu Aji

NIP. 19780703 201412 1 001
 PERHITUNGAN RAMPUNG

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KET.

1 Uang harian 1 ( Satu ) Hari Rp. 70.000 Lumpsum
2 Uang Penginapan............... Malam Rp. At-cost
Biaya tidak menggunakan Penginapan
3 Rp. Lumpsum
Sebesar 30%
4 Uang Representasi Rp. Lumpsum
5 Biaya Pesawat Udara PP Rp. At-cost
6 Biaya Penyeberangan PP Rp. At-cost
7 Biaya Tol PP Rp. At-cost
8 Biaya Bus/Travel PP/ Taksi Bandara Rp. At-cost
9 Biaya Kereta Api Rp. At-cost
10 Tambahan BBM............Liter Rp. At-cost
11 Pembebanan Pembatalan Rp. At-cost
12 Lain-lain Rp. At-cost

JUMLAH Rp 70.000,-
Terbilang : Tujuh Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah Telah menerima sejumlah uang sebesar

Rp. 70.000,- Rp. 70.000,-

Pengelola Keuangan BOK Yang menerima

Puskesmas Gedung Sari

Endah Lucky OKtarini, Amd.Keb Maria Asih Rianti,A.Md.Keb

NIP. 19861016 201704 2012

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Gedung Sari

dr. Untung Bayu Aji

NIP. 19780703 201412 1 001