SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 441 / /P.1805014201/ / 2018

Tanggal : September 2018

PERTIMBANGAN : Bahwa dalam rangka sistem manajemen administrasi dan pelaporan

puskesmas, maka dipandang perlu dikeluarkan Surat Perintah Tugas ini

DASAR : 1. Undang Undang No. 30 tentang Administrasi Keuangan

2. Peraturan Bupati Lampung Tengah No. 35 tahun 2016, tentang Petunjuk
Pelaksana Perjalanan Dinas bagi Pejabat PNS, PTT, PTHL, dan pihak I
lain, dilingkungan Pemerintah Daerah Kab. Lampung Tengah.
3. Surat Keputusan Bupati Lampung Tengah No. 281/KPTS/D.a.VI.02/2018 ,
tentang Alokasi Dana Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Kab.
Lampung Tengah tahun 2018
4. Surat Keputusan Bupati Lapung Tengah No. 131/KPTS B.a.VII.02/2018
tentang penunjukan Bendahara BOK Puskesmas Kab, Lampung Tengah
dan Penempatan Nomer Rekening pada Bank Lampung Bandar Jaya

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr.Untung Bayu Aji
NIP : 19780703 201412 1 001
Pangkat/gol : Penata Muda TK I / III B
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Gedung Sari Kec.Anak Ratu Aji
Kab. Lampung Tengah
Memberikan tugas kepada:

No Nama NIP Pangkat/ Jabatan Unit Kerja

Golongan
1 Agung Prihandoko,Skm 19720118199502 1 001 Penata /IIIc Kapustu PKM Gedung
Gedung Ratu Sari
2 Zul Fakhri, A.Md.Kep 19790910201410 1 001 Pengatur Staf
Tingkat1/IId Puskesmas PKM Gedung
Celly Patricia Staf Sari
3 Imalinda,A.Md.Keb - - Puskesmas PKM Gedung
Sari

Maksud Pelaksanaan tugas : Pelaksanaan Imunisasi MR Di Posyandu Anggrek

Tempat Tujuan : Kampung Gedung Ratu
Lamanya : 1 Hari
Tanggal Perjalanan : 14 September 2018
Dibebankan pada : Dana BOK Puskesmas Gedung Sari Kabupaten lampung Tengah

Kepala UPT Puskesmas Gedung Sari

, S.T
dr. Untung Bayu Aji
NIP. 19780703
LAMPIRAN 201412
I : Keputusan 1 001
Bupati Lampung Tengah
Nomor : 35 tahun 2016
Tanggal : 13 Desember 2016

DEPARTEMEN/LEMBAGA : PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

BADAN/DINAS/KANTOR : Lembaran :
 Kode Nomor :
No :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Gedung Sari

Agung Prihandoko,Skm
Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan :
Nip. 19720118199502 1 001
Pangkat/Golongan Menurut PGPS : Penata / III c

Jabatan : Kapustu Gedung Ratu

Gaji Pokok : Rp.

Tingkat Menurut Perjalanan Dinas :

Maksud perjalanan Dinas : Pelaksanaan Imunisasi MR Di Posyandu
Anggrek

Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda Dua

Tempat Berangkat : Puskesmas Gedung Sari

Tempat Tujuan : Kampung Gedung Ratu

Lamanya perjalanan Dinas : 1 hari

Tanggal berangkat : 14 September 2018
Tanggal harus kembali/tiba : 14 September 2018
Pengikut
No NAMA PANGKAT/GOL JABATAN
1 Zul Fakhri,A.Md.Kep Pengatur Tingkat1/IId Staf Puskesmas

2 Celly Patricia Imalinda, A.Md.Keb - Staf Puskesmas

Pembebanan anggaran
Instansi : Dana BOK Puskesmas Gedung Sari Kabupaten
lampung Tengah
Mata anggaran/ Kode Rekening : 5 2 2 15 01
:
Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Gedung Sari

Pada tanggal : September 2018
Kepala UPT Puskesmas Gedung Sari

dr. Untung Bayu Aji

NIP. 19780703 201412 1 001
 Berangkat dari : Puskesmas Gedung Sari
Pada tanggal : 14 September 2018
Tujuan Ke : Kampung Gedung Ratu
Kepala Puskesmas Gedung Sari

dr. Untung Bayu Aji

NIP. 19780703 201412 1 001

Tiba di : Kampung Gedung Ratu Berangkat dari: Kampung Gedung Ratu

Pada Tanggal 14 September 2018 Mengetahui Pada Tanggal 14 September 2018

________________
________________

Tiba di : Berangkat dari:

Pada Tanggal Mengetahui Pada Tanggal :

_________________ _________________

Tiba di : Berangkat dari:

Pada Tanggal : Mengetahui Pada Tanggal :

_______________ ________________

Tiba di : Puskesmas Gedung Sari

Pada Tanggal : 14 September 2018
Kepala Puskesmas Gedung Sari
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut
diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

dr. Untung Bayu Aji

NIP. 19780703 201412 1 001

Catatan lain – lain

Perhatian :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang memerlukan Perjalanan dinas pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan
peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kasalahan dan kealpaannya
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Gedung Sari

Dari : Agung Prihandoko,Skm
Tanggal : 14 September 2018
Perihal : Pelaksanaan Imunisasi MR Di Posyandu Anggrek
Dasar : Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Gedung Sari
Nomor : 441 / /P.1805014201/ / 2018
Tanggal : September 2018
Tujuan : Kampung Gedung Ratu
Tenaga : 1.Agung Prihandoko,Skm
2.Zul Fakhri,A.Md.Kep
3.Celly Patricia Imalinda,A.Md.Keb

Waktu : Tanggal : 14 September 2018 Pukul 08.00 sd selesai

Hasil : Jumlah Anak Yang Di Imunisasi MR:

Kesimpulan :

Demikian laaporan ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan semestinya.

Mengetahui, Yang melakukan perjalanan

Kepala Kampung Gedung Ratu
1.Agung Prihandoko,Skm

2.Zul Fakhri,A.Md.Kep

_______________________
3. Celly Patricia Imalinda,A.Md.Keb
 PERHITUNGAN RAMPUNG

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KET.

1 Uang harian 1 ( Satu ) Hari Rp. 70.000 Lumpsum
2 Uang Penginapan............... Malam Rp. At-cost
Biaya tidak menggunakan Penginapan
3 Rp. Lumpsum
Sebesar 30%
4 Uang Representasi Rp. Lumpsum
5 Biaya Pesawat Udara PP Rp. At-cost
6 Biaya Penyeberangan PP Rp. At-cost
7 Biaya Tol PP Rp. At-cost
8 Biaya Bus/Travel PP/ Taksi Bandara Rp. At-cost
9 Biaya Kereta Api Rp. At-cost
10 Tambahan BBM............Liter Rp. At-cost
11 Pembebanan Pembatalan Rp. At-cost
12 Lain-lain Rp. At-cost

JUMLAH Rp 70.000,-
Terbilang : Tujuh Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah Telah menerima sejumlah uang sebesar

Rp. 70.000,- Rp. 70.000,-

Pengelola Keuangan BOK Yang menerima

Puskesmas Gedung Sari

Endah Lucky OKtarini, Amd.Keb Agung Prihandoko,Skm

NIP. 19861016 201704 2012 Nip. 19720118199502 1 001

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Gedung Sari

dr. Untung Bayu Aji

NIP. 19780703 201412 1 001

PERHITUNGAN RAMPUNG
NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KET.
1 Uang harian 1 ( Satu ) Hari Rp. 70.000 Lumpsum
2 Uang Penginapan............... Malam Rp. At-cost
Biaya tidak menggunakan Penginapan
3 Rp. Lumpsum
Sebesar 30%
4 Uang Representasi Rp. Lumpsum
5 Biaya Pesawat Udara PP Rp. At-cost
6 Biaya Penyeberangan PP Rp. At-cost
7 Biaya Tol PP Rp. At-cost
8 Biaya Bus/Travel PP/ Taksi Bandara Rp. At-cost
9 Biaya Kereta Api Rp. At-cost
10 Tambahan BBM............Liter Rp. At-cost
11 Pembebanan Pembatalan Rp. At-cost
12 Lain-lain Rp. At-cost

JUMLAH Rp 70.000,-
Terbilang : Tujuh Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah Telah menerima sejumlah uang sebesar

Rp. 70.000,- Rp. 70.000,-

Pengelola Keuangan BOK Yang menerima

Puskesmas Gedung Sari

Endah Lucky OKtarini, Amd.Keb ZulFakhri,A.Md.Kep

NIP. 19861016 201704 2012 Nip.19790910201410 1 001

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Gedung Sari

dr. Untung Bayu Aji

NIP. 19780703 201412 1 001

PERHITUNGAN RAMPUNG
NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KET.
1 Uang harian 1 ( Satu ) Hari Rp. 70.000 Lumpsum
2 Uang Penginapan............... Malam Rp. At-cost
Biaya tidak menggunakan Penginapan
3 Rp. Lumpsum
Sebesar 30%
4 Uang Representasi Rp. Lumpsum
5 Biaya Pesawat Udara PP Rp. At-cost
6 Biaya Penyeberangan PP Rp. At-cost
7 Biaya Tol PP Rp. At-cost
8 Biaya Bus/Travel PP/ Taksi Bandara Rp. At-cost
9 Biaya Kereta Api Rp. At-cost
10 Tambahan BBM............Liter Rp. At-cost
11 Pembebanan Pembatalan Rp. At-cost
12 Lain-lain Rp. At-cost

JUMLAH Rp 70.000,-
Terbilang : Tujuh Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah Telah menerima sejumlah uang sebesar

Rp. 70.000,- Rp. 70.000,-

Pengelola Keuangan BOK Yang menerima

Puskesmas Gedung Sari

Endah Lucky OKtarini, Amd.Keb Celli Patricia Imalinda,A.Md.Kep

NIP. 19861016 201704 2012

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Gedung Sari

dr. Untung Bayu Aji

NIP. 19780703 201412 1 001