SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 441 / /P.1805014201/ / 2018

Tanggal : September 2018

PERTIMBANGAN : Bahwa dalam rangka sistem manajemen administrasi dan pelaporan

puskesmas, maka dipandang perlu dikeluarkan Surat Perintah Tugas ini

DASAR : 1. Undang Undang No. 30 tentang Administrasi Keuangan

2. Peraturan Bupati Lampung Tengah No. 35 tahun 2016, tentang Petunjuk
Pelaksana Perjalanan Dinas bagi Pejabat PNS, PTT, PTHL, dan pihak I
lain, dilingkungan Pemerintah Daerah Kab. Lampung Tengah.
3. Surat Keputusan Bupati Lampung Tengah No. 281/KPTS/D.a.VI.02/2018 ,
tentang Alokasi Dana Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Kab.
Lampung Tengah tahun 2018
4. Surat Keputusan Bupati Lapung Tengah No. 131/KPTS B.a.VII.02/2018
tentang penunjukan Bendahara BOK Puskesmas Kab, Lampung Tengah
dan Penempatan Nomer Rekening pada Bank Lampung Bandar Jaya

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr.Untung Bayu Aji
NIP : 19780703 201412 1 001
Pangkat/gol : Penata Muda TK I / III B
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Gedung Sari Kec.Anak Ratu Aji
Kab. Lampung Tengah
Memberikan tugas kepada:

No Nama NIP Pangkat/ Jabatan Unit Kerja

Golongan
1 Binari,A.Md.Kep Pengatur Staf PKM Gedung
19811215201410 2 001 Tingkat 1/IId Puskesmas Sari

2 Sri Handayani,A.Md.Kep - - Staf PKM Gedung

Puskesmas Sari
3 Berto Novianto,A.Md.Kep - - Staf PKM Gedung
Puskesmas Sari

Maksud Pelaksanaan tugas : Pelaksanaan Imunisasi MR Di Posyandu Ratih

Tempat Tujuan : Kampung Karang Jawa
Lamanya : 1 Hari
Tanggal Perjalanan : 14 September 2018
Dibebankan pada : Dana BOK Puskesmas Gedung Sari Kabupaten lampung Tengah

Kepala UPT Puskesmas Gedung Sari

, S.T
dr. Untung Bayu Aji
NIP. 19780703
LAMPIRAN 201412
I : Keputusan 1 001
Bupati Lampung Tengah
Nomor : 35 tahun 2016
Tanggal : 13 Desember 2016
 DEPARTEMEN/LEMBAGA : PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
BADAN/DINAS/KANTOR : Lembaran :
Kode Nomor :
No :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Gedung Sari

Binari, Amd.Kep/
Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan : NIP. 19811215201410 2 001

Pangkat/Golongan Menurut PGPS : Pengatur Tingkat 1 / IId

Staf Puskesmas
Jabatan :

Gaji Pokok : Rp.

Tingkat Menurut Perjalanan Dinas :

Maksud perjalanan Dinas : Pelaksanaan Imunisasi MR Di Posyandu Ratih

Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda Dua

Tempat Berangkat : Puskesmas Gedung Sari

Tempat Tujuan : Kampung Karang Jawa

Lamanya perjalanan Dinas : 1 hari

Tanggal berangkat : 14 September 2018
Tanggal harus kembali/tiba : 14 September 2018
Pengikut
No NAMA PANGKAT/GOL JABATAN
1 Sri Handayani, A.Md.Kep - Staf Puskesmas
2 Berto Novianto,A.Md.Kep - Staf Puskesmas

Pembebanan anggaran
Instansi : Dana BOK Puskesmas Gedung Sari Kabupaten
lampung Tengah
Mata anggaran/ Kode Rekening : 5 2 2 15 01
:
Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Gedung Sari

Pada tanggal : September 2018
Kepala UPT Puskesmas Gedung Sari

dr. Untung Bayu Aji

NIP. 19780703 201412 1 001

Berangkat dari : Puskesmas Gedung Sari

Pada tanggal : 14 September 2018
 Tujuan Ke : Kampung Karang Jawa
Kepala Puskesmas Gedung Sari

dr. Untung Bayu Aji

NIP. 19780703 201412 1 001

Tiba di : Kampung Karang jawa Berangkat dari: Kampung Karang jawa

Pada Tanggal 14 September 2018 Mengetahui Pada Tanggal 14 September 2018

________________
________________

Tiba di : Berangkat dari:

Pada Tanggal Mengetahui Pada Tanggal :

_________________ _________________

Tiba di : Berangkat dari:

Pada Tanggal : Mengetahui Pada Tanggal :

_______________ ________________

Tiba di : Puskesmas Gedung Sari

Pada Tanggal : 14 September 2018
Kepala Puskesmas Gedung Sari
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut
diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

dr. Untung Bayu Aji

NIP. 19780703 201412 1 001

Catatan lain – lain

Perhatian :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang memerlukan Perjalanan dinas pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan
peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kasalahan dan kealpaannya
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Gedung Sari

Dari : Binari, Amd.Kep
Tanggal : 14 September 2018
Perihal : Pelaksanaan Imunisasi MR Di Posyandu Ratih
Dasar : Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Gedung Sari
Nomor : 441 / /P.1805014201/ / 2018
Tanggal : September 2018
Tujuan : Kampung Karang Jawa
Tenaga : 1. Binari, Amd.Kep
2.Sri Handayani ,Amd.Kep
3.Berto NoviantoAmd.Kep
Waktu : Tanggal : 14 September 2018 Pukul 08.00 sd selesai

Hasil : Jumlah Anak Yang Di Imunisasi MR:

Kesimpulan :

Demikian laporan ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan semestinya.

Mengetahui, Yang melakukan perjalanan,

Kepala Kampung Karang Jawa
1.Binari, Amd.Kep

2.Sri Handayani ,Amd.Kep

3.Berto NoviantoAmd.Kep
_______________________
 PERHITUNGAN RAMPUNG

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KET.

1 Uang harian 1 ( Satu ) Hari Rp. 70.000 Lumpsum
2 Uang Penginapan............... Malam Rp. At-cost
Biaya tidak menggunakan Penginapan
3 Rp. Lumpsum
Sebesar 30%
4 Uang Representasi Rp. Lumpsum
5 Biaya Pesawat Udara PP Rp. At-cost
6 Biaya Penyeberangan PP Rp. At-cost
7 Biaya Tol PP Rp. At-cost
8 Biaya Bus/Travel PP/ Taksi Bandara Rp. At-cost
9 Biaya Kereta Api Rp. At-cost
10 Tambahan BBM............Liter Rp. At-cost
11 Pembebanan Pembatalan Rp. At-cost
12 Lain-lain Rp. At-cost

JUMLAH Rp 70.000,-
Terbilang : Tujuh Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah Telah menerima sejumlah uang sebesar

Rp. 70.000,- Rp. 70.000,-

Pengelola Keuangan BOK Yang menerima

Puskesmas Gedung Sari

Endah Lucky OKtarini, Amd.Keb Binari, Amd.Kep

NIP. 19861016 201704 2012 NIP. 19811215201410 2 001

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Gedung Sari

dr. Untung Bayu Aji

NIP. 19780703 201412 1 001
 PERHITUNGAN RAMPUNG

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KET.

1 Uang harian 1 ( Satu ) Hari Rp. 70.000 Lumpsum
2 Uang Penginapan............... Malam Rp. At-cost
Biaya tidak menggunakan Penginapan
3 Rp. Lumpsum
Sebesar 30%
4 Uang Representasi Rp. Lumpsum
5 Biaya Pesawat Udara PP Rp. At-cost
6 Biaya Penyeberangan PP Rp. At-cost
7 Biaya Tol PP Rp. At-cost
8 Biaya Bus/Travel PP/ Taksi Bandara Rp. At-cost
9 Biaya Kereta Api Rp. At-cost
10 Tambahan BBM............Liter Rp. At-cost
11 Pembebanan Pembatalan Rp. At-cost
12 Lain-lain Rp. At-cost

JUMLAH Rp 70.000,-
Terbilang : Tujuh Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah Telah menerima sejumlah uang sebesar

Rp. 70.000,- Rp. 70.000,-

Pengelola Keuangan BOK Yang menerima

Puskesmas Gedung Sari

Endah Lucky OKtarini, Amd.Keb Sri Handayani,Amd.Kep

NIP. 19861016 201704 2012

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Gedung Sari

dr. Untung Bayu Aji

NIP. 19780703 201412 1 001
 PERHITUNGAN RAMPUNG

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KET.

1 Uang harian 1 ( Satu ) Hari Rp. 70.000 Lumpsum
2 Uang Penginapan............... Malam Rp. At-cost
Biaya tidak menggunakan Penginapan
3 Rp. Lumpsum
Sebesar 30%
4 Uang Representasi Rp. Lumpsum
5 Biaya Pesawat Udara PP Rp. At-cost
6 Biaya Penyeberangan PP Rp. At-cost
7 Biaya Tol PP Rp. At-cost
8 Biaya Bus/Travel PP/ Taksi Bandara Rp. At-cost
9 Biaya Kereta Api Rp. At-cost
10 Tambahan BBM............Liter Rp. At-cost
11 Pembebanan Pembatalan Rp. At-cost
12 Lain-lain Rp. At-cost

JUMLAH Rp 70.000,-
Terbilang : Tujuh Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah Telah menerima sejumlah uang sebesar

Rp. 70.000,- Rp. 70.000,-

Pengelola Keuangan BOK Yang menerima

Puskesmas Gedung Sari

Endah Lucky OKtarini, Amd.Keb Berto Novianto,Amd.Kep

NIP. 19861016 201704 2012

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Gedung Sari

dr. Untung Bayu Aji

NIP. 19780703 201412 1 001