CONTENIDO, Sintomas de las coaguopatias Hemornagialcaizada vs. generalize emaragia mucocutinea 1s anatimica TTasiomas hemortégicos axlquidos v5, cangsatos Coagulopatias adquiridas (Caagulopatia agua de! Shock por traumatismo Enfermedad hepatica insufclendia renal y hemerragia Deiciencia de vitamina K ‘Hemofita por innibicor autoant-iy adguirida Enfermedad de von Wilebrand adguirida Coaguacién invavescular sominada CCoagulopatias congénitas Enfermedad de von wilebrand Hemoafiia A ‘HemofilaB (deficencla de! ‘factor 1X) Hemofia C(sindrome ce ‘Rosenthal, deficiencia «factor X) tras defisienclas congénitas de un sole factor Trastornos hemorragicos 4] de la coagulaci6n George A Fritsma* OBJETIVOS [Despus de nazar este capitulo, e! lector estard en condiciones de: 1. Distnguirentre as causas de as hemorragias localzadas versus genealzadas, de tejdo Dando frente 2 mucocutineas y adquiidas frente a congénitas. 2. Enumerar las pruebas de laboratories para diferencia entre os trastomos hemorré- loos acquis relacionados con traumais- ‘mos, enfermedad hepdtca, detciencia de vitamina Ke insufiencia renal, einerpetar los resitadas tends. 3, Inerpretar os resultados de os ensayos de laboratoro para iagncsticary subtiifcar la ‘enfermedad de von Willebrand. 4, Utitzar los resultados de es pruebas de labo ‘ator paraidentfcary conta al tratamien- to de fas defcencias congénitas de un solo ‘actor da coaguacin, como tas deiciencias de los factores Vl, Ky X. 5, Explcar is principiosy fundamentos de uso de cada prueba delaboatorio para a deteo- cin y el control de les. enfermedades hemorégicas 6. Comentar el seguimiento en ellaberatoio de los trastomos hemaragioos, Un hombre de 55 alos legs a la sala de emergencias con epistaxis (sangrado no con- ‘rolado de la naz). Informa que padece una “enfermedad hemomragica” y que ha sulrido ‘muchos episodios de sangrados en las articulaciones, lo que le causa inflamacion y ‘hemartrosis. El examen fisico muestra que las roillas estan hinchadas e inmovilizadas, que tiene una ictericia leve y que su higado y su bazo tienen tamano aumentado. #1 anil de sangre indica que el paciente esté anémico y que presenta trombocitopenia, con un recuento de plaquetas de 74.400/p (intervalo de referencia: 150.000 a450.000/ IL). ELTP es de 18 segundos (intervalo de referencia, 12 2 14 segundos) y el TTP es de 43 segundos (25 a 35 segundos). 1. ,Cual es el diagndstico 0 los diagndsticos mas probables? 2. :Qué tratamiento necesita el paciente? “EL autor reconoce as importantes contibuciones de la Dra. Marsa B. Marques al Capitulo di de la terceraedici6n de este libro, muchas «de as cuales se mantienen en esa edcién 747748 ERIC econ eu La hemorragia es una forma de sangrado grave que requie. re alguna intervencion. La hemorragia puede ser localizada ‘o generalizada, adquirida o congénita. Para establecer la causa de un evento de sangrado o de la tendencia de un paciente a suftir hemorragias, el médico debe obtener una historia, clinica completa del paciente con sus antecedentes familia res, y realizar una evaluaci6n fisica a conciencia antes de ‘ordenar las pruebas diagndsticas de laboratorio.’ PARTE Hemostasia y trombosis Hemorragia localizada vs. generalizada La hemorragia con una sola ubicacién en general indica tun traumatismo, una infeccién, un tumor o un defecto de tun vaso sanguineo aislado, y se llama sangradolecalizad © hemorragialocalizada. Un sitio quirérgico que sangra excesi- vvamente debido ala cauterizaci6n inadecuada o a una sutura Imeficaz ¢s un ejemplo de hemorragia localizada. La hemo- rragia localizada en raras ocasiones implica un defecto de los vasos, un defecto en la calidad de las plaquetas, una disminucin del reeuento plaquetario o una alteracin del ‘mecanismo de la cascada de coagulacion. Lahemorragia en miltiplessitios,espontinea yrecurren- te, 0 una hemorragia que requiere intervenciones fisicas y transfusiones,recibe el nombre de hemorragia generlizada, a hemorragia generalizada es una posible evidencia de un trastorno de la hemostasia primaria, que involucra defectos de os vasos, defectos de las plaquetas 0 recuento plaquetario bajo, 0 de la hemostasia secundaria, que involucra defectos dela cascada de coagulacién. Los trastornos dela hemostasia primaria 0 secundaria que se manifiestan con hemorragias sgeneralizadas se llaman cougulopatis. Hemorragia mucocuténea vs. anatomica Ta hemorragia generalizada puede mostrar un patron ‘mucocutdneo 0 de los tefidos blandos (anavémico. La hemorragia mucocuténea puede manifestarse como hematomas o prirpura lesiones de ese color en la piel cau sadas por la extravasacion (salida de los vasos) de los ei- ‘uocitos? Las petequiasy las equimasis son parpuras de menos ‘ode més de 3 mm, respectivamente, y la presencia de mas deuna de estas lesiones puede indicar que existe un trastorno primario de la hemostasia. Otros sintomas o defectos dela hhemostasia primaria son la menorragia (flujo menstrual abundante), el sangrado de las encias, la hematemesis (v6- ‘mitos con sangre) y la epistaxis (sangrado no controlado de Ja nariz). Aunque el sangrado de la nariz es comuin y en ‘general inocente, especialmente en los nifios, indica un efectos hemostético primario cuando se produce repetida- ‘mente, dura mds de 10 minutos, involucra a ambos orificios nasales 0 requiere intervenciones fiscas 0 trasfusiones, Lahemorragia mucocuténea tiende a asociarse com trom- bocitopenia (recuento de plaquetas de menos de 150.000/ il} trastomos plaquetarios cualitativos, enfermedad de von Willebrand o trastornos vasculares como el escorbuto 0 la telangiectasia (véanse Caps. 43 y 44). Una anamnesis c ddadosa y un examen fisico adecuado distinguen enite las +hemorragias mucocuténeas y las anatomicasyladistineién ayuda a dirigir las pruebas de investigacién de laboratorio ye tratamiento. La hemorragia anatémica (tejidos blandos) se observa ‘en defectos congénitos 0 adquiridos de la hemostasia se- ‘cundatia, 0 deficiencias de los factores de coagulacién del plasma, Ejemplos de hemorragias anatimicas son los san- grados excesivos o recurrentes después de traumatismos ‘menores, extracciones dentales 0 procedimientos quirirgi- ‘os, En estos casos, la hemorragia puede serinmediatamente posterior un traumatismo, pero a menudo es demorada o recurre después de minutos u horas de quese detiene el uj de sangre inicial. En otros pacientes, las hemorragias ana- {6micas son internas, como el sangrado dentro de las arti- ‘culaciones, las cavidades corporates, los musculos o el sis- tema nervioso central, y pueden tener inicialmente pocos signos visibles. Como las hemorragias en las ariculaciones ‘causan hinchaz6n y dolor agudo, pueden no reconocerse de inmediato como hemorragias, aunque los pacientes hhemofilicossuelen saber qué esté pasando por experiencias previas. Las hemorragias artculares repetidas (hemartoss) ‘usan inflamaciGn dolorosa, con hinchazon y dafo per- ‘manente en los cartlagos que inmoviliza la articulacién, Las hemorragias dentro de los tejidos blandos coma el :miisculo ola grasa pueden causar compresion de ls nervios ¥y en consecuencia pérdida temporal o permanente de las Funciones.? Cuando la hemorragia afecta las cavidades del ‘cuetpo, causa sintomas relacionados con el Gxgano que esté afectado. El sangrado en el sistema nervioso central, por ejemplo, puede causar cefaleas, confusion, convulsiones y coma, ¥ debe tratarse como una emergencia médica, Las hhemorragias intratrenales pueden presentarse como hema- ruria y pueden asociarse con insuficiencia renal aguda. RECUADRO 41-1 Signos de hemorragia ‘generalizada que indican un posible defecto de la hhemostasia ‘© Porpura: hematomas recurentes,erénicos, en maitples Ubicacones; se laman petequs cuando tienen menos de 3 mm de ciémeto,o equinasis cuando tienen mas de 3 mm de démetro ‘© pista: sangrado dela raz recurrent, que dura mis do 10 minutos o requieeintervencionesfsicas * Sangrado excesio orecurente causado por treumatsmos, cirupias oextracciones centales * Hemorragias denro de métiples cavidades corporates, art- culciones 0 teios bandos Hemorragias simulta en dterentes sitios Menorragia emorragia menstrual) ‘Sangradoretrasado o recurente Sangrado que es inapropiadamente profs ‘Sangrado sin razonesaparentes Homatemesis(eomitos de sangre)CAPITULO 41 Trastornos hemorragicos de la coagulacién ‘Cuando se sospecha un trastorno generalizado de la he- ‘meostasia, mucocuténeo o de los tejidos blandos, son esen- 400 mg/d en enfermedad hepdtca termprane o lee; < 200 mg/dL en enfermedad hence modorada a grave ‘ue causa hipoitrinogeneriao tisfbrinogeneria Prolonged en dsfBrinogenia, hipofochogenemia, vain ces roducns de denradacin define y ‘erapa con heparna sin fracconar Prolongao en hipobinogeneia, sionitcativamenteprolongado en \isfrinogenemie; ensayo raramente sad Pp Prolongaio ain en enfermedad heptica love dobido ala presencia de factores es-carbilas en lugar de los factores normals (orator), iO 9 nformar en segundos, ro en AN, cuando se evala la furcion hepatica TPP Leverenteprolongado en a enfermedad hepica grave debi a la OD 08 factor I (rom), Ky X es-y-carbonados “Trombecitopenia lve, ecuento do Paquet < 150.0004) ‘Supresinleve dele agregacionplaquetaria ‘yd a serecdn con a maycria dfs agonistas > 240 ng/ml. en ensayo cuantitativo Usis en < 2 horas en frnlsissistéica rimarao secundaria; ensayo raramete sao Frindgeno Tempo de tombina “Tlompa de repiasa Revento de plaques gregametia plaque Dimero-0 Tiempo de sis de cnagulo con cevglouina (2, coagtcin intrevasculrcseminac T,lempo de provombin: TPP ampode tromboplasna parcial RIN, rain intemacinel owmaizada, Tratamiento hemostatico para la hemorragia relacionada con enfermedad hepatica La terapia oral ointravenosa con vitamina K puede corregir ta hemorragia asociada con los fatores dex-ycaboxilados 11 (protrombina), Vil, XX, aunque el efecto terapéatico dela viamina Kes de conta duracién, en comparacion con su efecto en a deficiencia viaminica debido a a ateracion de la capacidad de sintsis del higado. En la enfermedad hheptica grave, la transfusién de plasma congelado aporta 753 todos los factores dela coagulacién en concentraciones he- ‘mostaticas, aunque los factores de von Willebrand, V y VII pueden estar disminuidos. Debido a labaja concentracién ya Ia corsa semivida del factor Viel poco probable queel plas- ‘ma congelado logre llevar al TP a su intervalo de referencia. Una unidad de plasma congelado contiene unos 200 a 280 ml. La dosistipica para adultos es de 2 unidades, pero cesta dosis varta mucho segin la indicacién y la capacidad de los sistemas cardiaco y renal del paciente de excretar ripidamente el exceso de liquidos. Es probable que se pro- ‘duzca una sobrecarga circulatoria asociada com la uansfsién cuando se administran 30 ml/kg, pero puede producirse Incluso con voldimenes menores en pacientes con compro- miso de la fanci6n eardiaca o renal. SI a concentracion de fibrindgeno es de menos de 50 ‘mg/dl, es inminente una hemorragia espontnea, yse pre- fiere el crioprecipitado por su menor volumen y alta con- centraci6n de fbrindgeno (150 a 250 mg en una unidad de 1520 mL}. El plasma congelado y el cioprecipitado pre- sentan un riesgo tesrico de trasmisién de virus, al igual que ‘otros productos biol6gicos de la sangre de un solo dador no tratados. Las reacciones alégicas a las tansfusiones son :mds comunes con los productos que contienen plasma. Otras ‘opciones terapéuticas para los pacientes con hemaragias relacionadas con enfermesiad hepatica son los concentrados de plaquetas, el concentrado de complejo de prowombina, Ja proteina C activada (Xigrs®, Hi Lilly and Co,, Indianapolis, Ind, EE. ULL), el concentrado de antitrombina (Thrombate InP, Telacts Biotherapeutics, Inc, Research Triangle Park, NC, EE, ULL), NowoSeven® y Cycklokapron®, Insuficiencia renal y hemorragia 1a insuficiencia renal aguda puede asociarsecon una hemo- rragia gastrointestinal aguda causada por lesiones anatomi «as especificas, pero esto no necesariamente indica que esté presente una coagulopatiao una disfuncién plaquetaria La insuficieneia renal erdniea de cualquier causa se asocia co- rinmente con disfuncidn plaquetariaysengrado mucocuténeo leve a moderado.* La adhesi6n de las plaquetas alos vasos sangusneos y Ia agregacién plaquetaria se suprimen, tl vez porque las plaquetas estan recubiertas por dcido guanidino _succinico o compuests fendlicos dializables.* La disminucién de la masa deeritrocitos (anemia) ylatrombocitopenia con- tribuyen a las hemorragias y pueden corregirse con dials, cevtropoyetinao tansfusiones de eritrocitos,y con la terapia ‘on inteleucina-11.43* os sindromes de activacin de la hemostasia que pro- ducen depésitos de fibrina en la microvasculatura renal reducen la funci6n de los glomérulos. Ejemplos de estos trastomos son la CID, el sindrome unénicoshemolitico y la plirpura tombética wombocitopénica. Aunque estos son, por definicién, trastornos tromboticos, invariablemente ‘rend 6 00 00000 0000 "0000 06 i Figura 41-4 £l esquema del andlsis de los multimeros del factor 4e von Wilebrand por elecororesis en gl do polacamida muestra ‘menores concentizciones para rlacionesnorales on la enfermedad fe von Vlad EV) po 1, ausoncia de multmeros grandes ¢n- termedos a ol susigo 24, eusencla de formas randes an el subtipo ‘2B.yausancia ds todos ls multimers one po 3. Enfermedad de von Willebrand subtipo 2M. La enfer- ‘edad del subtipo 2M esté causada por una varlante cua litativa del FVW que tiene una union disminuida a los re ceptores plaquetatios, pero muestra un patrén normal de _multimeros en la electroforess, La caracterstica distiniva deeste subtipo, que lo diferencia del tipo 1, es a discrepan ciaentre la concentracion de FVWAgy su actividad medida ‘en el ensayo FVW:RCo. Enfermedad de von Willebrand subtipo 2N (varlante de Normandia 0 hemofila autoscmica). Una rara mutacién autosomica ce cambio de sentido en el FVWalterasu uninCAPITULO 41 Trastornos hemorragicos de la coagulacién 759 (CUADRO 41-4 Deteccién y clasficacién de la enfermedad de von Willebrand en el laboratorio: resultados tipicos* Ero: Tipo 0 28 fe) im ‘cthidad de POW Baja Baja Baja Muy bala Atigeno de FW Baja Normal levemerte Normalalevemente baja Muy baa sino Felacin ene acvidad > 0.5 <08 <05 Ne ‘de FW y antgena de Pw Reovento de plaquetas Normal Novel Disminuido Neral T™? ‘Normal a ago prlongado Normal Normal Prolongado RPA Disminuido Disminuido ‘Aumntado usente peta dl factor Vil Levert bajo Normal Normal 100 mg/l. Hemorragia sistémicas CRYO para eeara > 100 moi. moderadas Hemorragias sistémicas lees CRYO para elaar a> 100 mg. Hemoraniassstéices ives Hemoranassistéicaslves POC plasma para elovar al 75% Presta para lear al 75% Hemorangas anatimicas Factor activa, plasma rmoderadas a graves Hemaragas aratomicas araves PCC o plasma para olor a 75% Hemoraiasaratomicas Pasma para clever al 75% Hemarragis sistémicas Plasma o CRYO ca 3 semanas madres graves, mala cura das rida