Nama/ Usia :

NRM/ BED :
Tanggal Masuk :

Anamnesis singkat:

PEMERIKSAAN FISIK
Mata: Conjuntiva = anemis, Sklera = ikterik
Leher: JVP 5- , KGB = membesar
Cor: BJ I-II int normal regular, murmur , gallop ( )
Pulmo: Vesikuler (-/-), ronkhi (-/-) , wheezing (-/-)
Abdomen: Datar/ buncit, supel/ tegang, BU: N/ hepar = membesar ( JBAC, JBPX) , lien = membesar (S )
Ekstremitas: Akral hangat/dingin, oedem , CRT 2

NO ASSESSMENT/ DAFTAR MASALAH NO TERAPI

By: ERPRYTA NT – IPD FKUI-RSCM / 717

Nama/ Usia : PAGE
NRM/ BED :
Masuk RS :

Darah Perifer Referensi PEMERIKSAAN LAB LAIN

Hb 12-14 g/dL SPUTUM
Hct 37-43% BTA 1
Leukosit 5-10 BTA 2
Trombosit 150-400 BTA 3
Eritrosit 3.91-5.11 GRAM
MCV 82-92
MCH 27-31
MCHC 32-36

0-1/1-3/2-8/50-
Difcount:BENSNBLM
70/ 20-40/7-8

LED 0-20 KULTUR

Procalcitonin <0.05 Biakan :
CRP/ hsCRP
Laktat
Retikulosit 0.5-1.5% Jumlah :
SI 60-160 Sensitif :
TIBC 150-450
Ferritin 13-150
Sat. Transferin 20-45
Elektrolit Intermed
Na 135-145
K 3.5-5.0
Cl 88-108
Ca Darah/ Ca++ 9.4-10.2/1,2 Resistent
Mg 1.1-2.1
P 2.6-4.5
AGD
pH 7.35-7.45 FESES
pCO2 35-45
pO2 80-100
HCO3 22-28
SpO2 95-99
BE
Hemostasis FOBT : ( )
PT, PT (k) 11-14
INR 1-2
APTT, APTT (K) 25.6-35.2
Fibrinogen 200-400
D-Dimer <300
Nefrologi
Ureum 10-50
Kreatinin 0.5-1.3
eGFR >60
CCT ukur
As. Urat 2.6-6
Gastro-Hepato
SGOT <36
SGPT <35
Protein total 6.5-8.7
Albumin 3.4-4.8
Globulin 2.3-3.5
CHE 5200-12900
Bil. Tot 0.3-1.0
Bil. Direk 0.0-0.4
Bil. Indirek 0.1-1.0
ALP 45-115
GGT 4-20
Amilase 53-123
Lipase 0-190 AUTOIMUNE MARKER
Endokrin
GDP/GD2PP
HbA1C

GDS/ KGDH

Keton
Kol. Total TUMOR MARKER
HDL/LDL
Trigliserida
Kardiologi
CK/CKMB 10-89/<10
Troponin T/ Trop I
HbsAg IgM HAV T3 TSH
Anti HCV Anti HIV T4 Insulin e' Urin
Osm Plasma Mikro Alb Urin/ PUK :
Urinalisis Protein Darah/ Hb Leu EKG P Wave LVH/ RVH
Osm Urin : Glukosa Keton Erit Rhytm PR Int BBB
BJ : Urobilin Epitel Bakteri Rate QRS ST-C
pH : Nitrit Cast Leu. Est Axis Q Patologis Tinv

Edited by : Erpryta NT -- IPD FKUI-RSCM / 717

Nama/ Usia :
NRM/ BED :
Tanggal Masuk :

PEMERIKSAAN PENUNJANG NON LABORATORIUM

No Tanggal Pemeriksaan Hasil/ Bacaan/ Kesimpulan

By: ERPRYTA NT – IPD FKUI-RSCM / 717

Nama/ Usia :
NRM/ BED :
Tanggal Masuk :

HASIL KONSULTASI
DEPARTEMEN/
No Tanggal Hasil Konsultasi
BAGIAN

RABER :
TIDAK RABER :

RABER :
TIDAK RABER :

RABER :
TIDAK RABER :

RABER :
TIDAK RABER :

RABER :
TIDAK RABER :
By: ERPRYTA NT – IPD FKUI-RSCM / 717
Nama/ Usia :
BED/ Berat :
HARI, TANGGAL :
BALANCE CAIRAN (BC) 24 Jam (Dari Jam 06.00-06.00)
No. JAM MINUM (cc) MAKAN BAK (cc) BAB MUNTAH (cc) KETERANGAN

TOTAL 24 JAM
TOTAL BC:
TOTAL SEMUA MASUK: KELUAR:
HARI PERAWATAN KE:
By: ERPRYTA NT – IPD FKUI-RSCM / 717
!! ALL PATIENT TO DO LIST !! HARI/TANGGAL:
No. Ö Nama/ Bed/ H: No. Ö Nama/ Bed/ H:

No. Ö Nama/ Bed/ H: No. Ö Nama/ Bed/ H:

No. Ö Nama/ Bed/ H: No. Ö Nama/ Bed/ H:

By: ERPRYTA NT – IPD FKUI-RSCM / 717

 Nama/ Usia: NRM/ BED: Tanggal Masuk:
@ PATIENT DAILY - TO DO LIST
No. Ö Hari/ Tanggal: No. Ö Hari/ Tanggal:

No. Ö Hari/ Tanggal: No. Ö Hari/ Tanggal:

No. Ö Hari/ Tanggal: No. Ö Hari/ Tanggal:

No. Ö Hari/ Tanggal: No. Ö Hari/ Tanggal:

Made By: ERPRYTA NT – IPD FKUI-RSCM / 717