SURAT KETERANGAN DOKTER

UNTUK PEMOHON SIM

REG ID:72Q49911REBC3806

a. Nama : FERRY IRMANSYAH

b. NIK : 3274032011990012 C
c. Jenis :
kelamin Laki-Laki Perempuan

d. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA

e. Alamat : KALIJAGA,KALIJAGA,HARJAMUKTI,KOTA CIREBON,JAWA

BARAT

Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat kesehatan untuk mendapatkan SIM

Sabtu, 5 November 2022

Dokter Pemeriksa

Catatan :
Surat Keterangan Dokter ini berlaku paling lama 14 Hari sejak surat dikeluarkan dan atau terjadi
perubahan pada kondisi kesehatan pemohon SIM yang dapat mengganggu proses mengemudi

( Pusdokkes POLRI )
SIP No: 65546546546