RM 03

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS SAPEKEN
Jalan Raya Sapeken - Sapeken
E-mail: puskesmassapeken@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69493

SURAT PERSETUJUAN
(Informed Consent)

Yang bertanda tangan dibawah ini, pasien yang bernama:

Nama : …………………………………………………………………………………...

Umur : …………………………………………………………………………………...

Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………...

Alamat : …………………………………………………………………………………...

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami tidak akan menggunakan fasilitas KIS /
JAMKESDA. Maka kami menyatakan tidak keberatan untuk membayar (umum).

Demikian persetujuan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun.

Mengetahui, Sapeken, ………………………… 20…..

Petugas Pendaftaran Yang membuat pernyataan

( ……………………………… ) ( …………………………… )

Saksi I Saksi II

( ………………………………. ) ( …………………………….. )
Hubungan dengan Pasien:………………....... Hubungan dengan Pasien: ………………….