Professional Documents
Culture Documents
EVALUASI ISHIP ISHMAH Terbaru Fix
EVALUASI ISHIP ISHMAH Terbaru Fix
SURAT TUGAS
No: / /
Dalam rangka pemulangan peserta Program Internsip Dokter Indonesia Periode 14 Februari
2020 s/d 20 November 2020 di wahana: BLUD RS Kabupaten Konawe / Puskesmas
Pondidaha / Puskesmas Abuki / Puskesmas Wonggeduku, Kabupaten Konawe, Provinsi
Sulawesi Tenggara.
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dan dipergunakan dengan
semestinya. Seluruh pembiayaan dalam kegiatan ini dibebankan kepada DIPA Pusrengun
SDM Kesehatan
Nomor :
Tanggal : 12 November 2020
Perihal : SLPI
Yang Terhormat,
KIDI Provinsi Sulawesi Tenggara
Pada hari ini Kamis, tanggal 12 November 2020, setelah mempertimbangkan kinerja
yang dilakukan oleh para pendamping kepada peserta atas nama dr. Ishmah Nurul
Roudhoh Usman, tempat wahana BLUD RS Kabupaten Konawe dan UPTD Puskesmas
Pondidaha pada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa yang bersangkutan telah
melaksanakan seluruh kegiatan Internsip. Semua dokumen pendukung kegiatan disimpan
sebagai arsip di wahana.
Demikian kami sampaikan, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III
(BLUD RS Kabupaten Konawe) (BLUD RS Kabupaten Konawe) (UPTD Puskesmas Pondidaha)
dr. Budi Arisandi Achmad dr. Suri Fatma Nur L dr. Feriska Marta
NIP. 19870313 201412 1 001 NIP. 19871014 201412 2 001 NIP. 19840320 201410 2 001
Ditetapkan di : Konawe
Pada Tanggal : 12 November 2020
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur BLUD RS Kabupaten Konawe
Pada hari Kamis, Tanggal 12 November 2020 telah diadakan evaluasi peserta internsip di
BLUD RS Kabupaten Konawe dan UPTD Puskesmas Pondidaha selama 9 bulan sejak
tanggal 14 Februari 2020 sampai dengan 20 November 2020
1. Sesuai dengan standar dan sudah mampu bekerja tanpa pengarahan sebanyak 9 orang.
dr. Budi Arisandi Achmad dr. Suri Fatma Nur L dr. Feriska Marta
NIP. 19870313 201412 1 001 NIP. 19871014 201412 2 001 NIP. 19840320 201410 2 001
Lampiran :
Pendamping di Rumah Sakit : dr. Budi Arisandi Achmad & dr. Suri Fatma Nur L
1. Peserta Internsip
Nama Peserta : dr. Ishmah Nurul Roudhoh Usman
a. Pengelolaan kasus :
Jumlah kasus : 417 orang
Bayi : 22,67 %
Dewasa : 96 %
Lansia : 20,33 %
Kasus medik : 84 %
Kasus bedah : 28,67 %
Kasus kegawatdaruratan : 4,67 %
Kebidanan dan perinatal : 18 %
Kejiwaan : 3 %
Medikolegal : 0,67 %
b. Tindakan medis :
Memasang infus : 42 x
Memasang kateter : 9 x
Menjahit luka : 8 x
Bedah minor : 8 x
Memasang NGT : 2 x
Menolong partus normal : 3 x
c. Laporan kasus :
Appendisitis Kronis Eksaserbasi Akut
Kejang Demam Kompleks
Bronkopneumonia
Hemorrhagic Stroke
d. Presentasi kasus :
Dengue Hemorrhagic Fever grade 2
Dipresentasikan tanggal : 12 Agustus 2020
e. UKM :
Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat : 5 laporan
Upaya Kesehatan Lingkungan : 5 laporan
Upaya Kesehatan Ibu dan Anak : 5 laporan
Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat : 5 laporan
Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular dan TM : 5 laporan
Upaya Pengobatan Dasar : 5 laporan
f. Mini Project :
Hubungan Tingkat Pengetahuan Ibu tentang Gizi terhadap Kejadian Stunting
Pada Balita Usia 6 – 24 bulan di Desa Mumundowu, Kecamatan Pondidaha,
Kabupaten Konawe
Kesimpulan a-f :
A. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
C. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
D. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
E. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik
b) Penilaian lain :
Ada masalah etika / absensi/ disiplin/ sanksi hukum :
Kalau ada masalah uraikan :
c) Rekomendasi : dikeluarkan / ditunda Surat Pelaksanaan Selesai Internsip
dr. Budi Arisandi Achmad dr. Suri Fatma Nur L dr. Feriska Marta
NIP. 19870313 201412 1 001 NIP. 19871014 201412 2 001 NIP. 19840320 201410 2 001
Ditetapkan di : Konawe
Pada Tanggal : 12 November 2020
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur BLUD RS Kabupaten Konawe
Lampiran
B : Sesuai dengan standar, sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lebih lanjut
MARET
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
IRNA 1
IRNA 2 3 4 5 6 7 8
IRNA 9 10 11 12 13 14 15
IRNA 16 17 18 19 20 21 22
IRNA 23 24 25 26 27 28 29
IRNA 30 31
APRIL
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
IRNA 1 2 3 4 5
IRNA 6 7 8 9 10 11 12
IRNA 13 14 15 16 17 18 19
IRNA 20 21 22 23 24 25 26
IRNA 27 28 29 30
MEI
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
IRNA 1 2 3
IRNA 4 5 6 7 8 9 10
IRNA/IGD 11 12 13 14 15 16 17
IGD 18 19 20 21 22 23 24
IGD 25 26 27 28 29 30 31
Keterangan: 15 Mei 2020 Rotasi Stase IRNA ke Stase IGD RSUD Konawe.
JUNI
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
IGD 1 2 3 4 5 6 7
IGD 8 9 10 11 12 13 14
IGD 15 16 17 18 19 20 21
IGD 22 23 24 25 26 27 28
IGD 29 30
JULI
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
IGD 1 2 3 4 5
IGD 6 7 8 9 10 11 12
IGD 13 14 15 16 17 18 19
IGD 20 21 22 23 24 25 26
IGD 27 28 29 30 31
AGUSTUS
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
IGD 1 2
IGD 3 4 5 6 7 8 9
IGD 10 11 12 13 14 15 16
PKM 17 18 19 20 21 22 23
PKM 24 25 26 27 28 29 30
PKM 31
Keterangan : 17 Agustus 2020 Rotasi Stase IRNA BLUD RS Kab Konawe ke Stase PKM
Pondidaha.
SEPTEMBER
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
PKM 1 2 3 4 5 6
PKM 7 8 9 10 11 12 13
PKM 14 15 16 17 18 19 20
PKM 21 22 23 24 25 26 27
PKM 28 29 30
OKTOBER
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
PKM 1 2 3 4
PKM 5 6 7 8 9 10 11
PKM 12 13 14 15 16 17 18
PKM 19 20 21 22 23 24 25
PKM 26 27 28 29 30 31
NOVEMBER
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
PKM 1
PKM 2 3 4 5 6 7 8
PKM 9 10 11 12 13 14 15
PKM 16 17 18 19 20
dr. Budi Arisandi Achmad dr. Suri Fatma Nur L dr. Feriska Marta
NIP. 19870313 201412 1 001 NIP. 19871014 201412 2 001 NIP. 19840320 201410 2 001
Mengetahui,
Direktur BLUD RS Kabupaten Konawe
Catatan :
Sakit
Izin
Alpa
ABSEN HARIAN INTERNSIP BLUD RS KONAWE 2020 STASE IRNA
TANGGAL
NO. NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
MEI
TANGGAL
NO
NAMA
.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NOVEMBER OKTOBER
TANGGAL
NO
NAMA
.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
NOVEMBER
JADWAL RUANGAN DOKTER INTERNSIP BLUD RS KAB KONAWE ROTASI I BULAN FEBRUARI
TEMPAT Dr. Tamara Izumi Dr. Andi Annisa Dr. Ishmah Nurul R.U Dr. Asri Rahmayanti Dr. Awliyani Sabila
STASE Dwi W.A.
MINGGU 1
MINGGU 2
TEMPAT Dr. Tamara Izumi Dr. Andi Annisa Dr. Ishmah Nurul Dr. Asri Dr. Awliyani Sabila
STASE Dwi W.A. R.U Rahmayanti
MINGGU 3
OBGYN 2-7 Maret 2020
ANAK 2-7 Maret 2020
PARU 2-7 Maret 2020
INTERNA 2-7 Maret 2020
BEDAH 2-7 Maret 2020
MINGGU 4
KULIT 9-14 Maret 2020
GIZI 9-14 Maret 2020
ORTHOPEDI 9-14 Maret 2020
THT/PARU 9-14 Maret 2020
MATA 9-14 Maret 2020
MINGGU 5
BEDAH 16-21 Maret 2020
OBGYN 16-21 Maret 2020
INTERNA 16-21 Maret 2020
ANAK 16-21 Maret 2020
PARU 16-21 Maret 2020
MINGGU 6
BEDAH 23-28 Maret 2020
OBGYN 23-28 Maret 2020
INTERNA 23-28 Maret 2020
ANAK 23-28 Maret 2020
PARU 23-28 Maret 2020
MINGGU 7
BEDAH 30 Mar–4 Apr 2020
OBGYN 30 Mar–4 Apr 2020
INTERNA 30 Mar–4 Apr 2020
ANAK 30 Mar–4 Apr 2020
PARU 30 Mar–4 Apr 2020
JADWAL RUANGAN DOKTER INTERNSIP BLUD RS KAB KONAWE ROTASI I BULAN APRIL
TEMPAT Dr. Tamara Izumi Dr. Andi Annisa Dwi Dr. Ishmah Nurul R.U Dr. Asri Rahmayanti Dr. Awliyani Sabila
STASE W.A.
MINGGU 8
GIZI 6-11 April 2020
MATA 6-11 April 2020
OBSGYN 6-11 April 2020
PARU 6-11 April 2020
THT 6-11 April 2020
MINGGU 9
ANAK 13-18 April 2020
BEDAH 13-18 April 2020
GIZI 13-18 April 2020
ORTHOPEDI 13-18 April 2020
INTERNA 13-18 April 2020
MINGGU 10
THT 20-25 April 2020
ORTHOPEDI 20-25 April 2020
MATA 20-25 April 2020
BEDAH 20-25 April 2020
KULIT 20-25 April 2020
MINGGU 11
PARU 27 April – 2 Mei 2020
INTERNA 27 April – 2 Mei 2020
ANAK 27 April – 2 Mei 2020
MATA 27 April – 2 Mei 2020
OBSGYN 27 April – 2 Mei 2020
JADWAL RUANGAN DOKTER INTERNSIP BLUD RS KAB KONAWE ROTASI I BULAN MEI
TEMPAT Dr. Tamara Izumi Dr. Andi Annisa Dwi Dr. Ishmah Nurul Dr. Asri Rahmayanti Dr. Awliyani Sabila
STASE W.A. R.U
MINGGU 12
ORTHOPEDI 4-9 Mei 2020
ANAK 4-9 Mei 2020
Cuti
THT 4-9 Mei 2020
INTERNA 4-9 Mei 2020
MINGGU 13
OBSGYN 11-14 Mei 2020
MATA 11-14 Mei 2020
Cuti
PARU 11-14 Mei 2020
ANAK 11-14 Mei 2020
Mengetahui, Menyetujui,
Direktur BLUD RS Konawe Dokter Pendamping IRNA BLUD RS Konawe
30/06/202
TANGGAL 29/06/202 1/07/2020 2/07/2020 3/07/2020 4/07/2020 5/07/2020
0
NO NAMA SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU
1 dr. Tamara Izumi SIANG PAGI MALAM LIBUR SIANG
2 dr. Asri Rahmayanti MALAM LIBUR PAGI SIANG PAGI
3 dr. Andi Annisa Dwi Wahyuni LIBUR MALAM SIANG PAGI SIANG
4 dr. Ishmah Nurul Roudhoh PAGI LIBUR PAGI MALAM LIBUR
5 dr. Awliyani Sabila CUTI
13/07/202 14/07/202
TANGGAL 15/07/2020 16/07/2020 17/07/2020 18/07/2020 19/07/2020
0 0
NO NAMA SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU
1 dr. Tamara Izumi SIANG LIBUR SIANG PAGI MALAM MALAM LIBUR
2 dr. Asri Rahmayanti PAGI SIANG PAGI MALAM LIBUR SIANG LIBUR
3 dr. Andi Annisa Dwi Wahyuni LIBUR PAGI SIANG PAGI SIANG PAGI SIANG
4 dr. Ishmah Nurul Roudhoh PAGI MALAM LIBUR SIANG PAGI SIANG MALAM
5 dr. Awliyani Sabila CUTI
21/07/202
TANGGAL 20/07/2020 22/07/2020 23/07/2020 24/07/2020 25/07/2020 26/07/2020
0
NO NAMA SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU
1 dr. Tamara Izumi LIBUR SIANG PAGI SIANG PAGI SIANG PAGI
2 dr. Asri Rahmayanti SIANG MALAM LIBUR PAGI SIANG PAGI MALAM
3 dr. Andi Annisa Dwi Wahyuni PAGI MALAM MALAM LIBUR LIBUR SIANG PAGI
4 dr. Ishmah Nurul Roudhoh LIBUR PAGI SIANG PAGI MALAM LIBUR SIANG
5 dr. Awliyani Sabila CUTI
27/07/202 28/07/202
TANGGAL 29/07/2020 30/07/2020 31/07/2020 1/8/2020 2/8/2020
0 0
NO NAMA SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU
1 dr. Tamara Izumi SIANG MALAM LIBUR PAGI SIANG
2 dr. Asri Rahmayanti LIBUR SIANG PAGI SIANG MALAM
3 dr. Andi Annisa Dwi Wahyuni MALAM LIBUR SIANG MALAM LIBUR
4 dr. Ishmah Nurul Roudhoh PAGI SIANG MALAM LIBUR PAGI
5 dr. Awliyani Sabila CUTI
JADWAL IGD DOKTER INTERNSIP BLUD RS KONAWE ROTASI 2 BULAN AGUSTUS
Mengetahui Menyetujui,
Mengetahui, Menyetujui
Direktur BLUD RS Konawe Dokter Pendamping Puskesmas Pondidaha
(……………………………………………) (……………………………………………)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkatnya :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
(……………………………………………) (……………………………………………)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkatnya :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
(……………………………………………) (……………………………………………)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada tanggal : tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepala : Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat
singkatnya.
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang
ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II
(……………………………………………)
NIP.
dr. Mawari Edy, M.Epid
NIP. 197406012002121001
VI. Catatan lain-lain
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
perjabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan – peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya
PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
RUMAH SAKIT KONAWE
Jln. Diponegoro No. 301 Telp. (0408) 2421014 Fax. (0408) 2422349
Website : http//www.bluds.konawekab.go.id Email : bludrskabkonawe@gmail.com
UNAAHA
Nomor :
Tanggal : 12 November 2020
Perihal : Daftar Peserta yang Belum Selesai Melaksanakan PIDI
Yang terhormat,
KIDI Provinsi Sulawesi Tenggara
Bersama ini kami sampaikan Surat Laporan Peserta yang belum selesai melaksanakan PIDI
angkatan I Periode Februari 2020 (daftar terlampir).
Demikian kami sampaikan, atas kerja samanya yang baik kami ucapkan terima kasih.
LAMA WAKTU
NO. NAMA PESERTA INTERNSIP PERPANJANGAN KETERANGAN
MASA INTERNSIP
1. dr. Awliyani Sabila 3 bulan Cuti melahirkan
2. dr. Andi Annisa Dwi Wahyuni A. 2 minggu Cuti hamil
SURAT REKOMENDASI PENERBITAN SURAT TANDA SELESAI INTERNSIP
Nomor :
Perihal :
Lampiran :
Yang terhormat,
Ketua KIDI Pusat
Di Jakarta
Bersama ini kami sampaikan Surat Laporan Penyelesaian Internsip (terlampir), untuk
penerbitan STSI dan Permohonan KIDI Pusat ke KKI untuk Penerbitan STR.
Demikian kami sampaikan, atas kerja samanya yang baik kami ucapkan terima kasih.
dr.
NIP:
Lampiran
NIP :
Golongan :
Dengan ini menyatakan bertanggung jawab mutlak atas transport perjalanan dinas yang
dikeluarkan oleh Satuan Kerja Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan.
Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran perjalanan
dinas Pemulangan Peserta PIDI tersebut, sebagian atau seluruhnya, saya bertanggung jawab
sepenuhnya dan bersedia menyetorkan atas kesalahan dan/atau kelebihan pembayaran
tersebut ke Kas Negara.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Nama :
Jabatan :
Instansi :
Dengan ini menyatakan telah menerima berkas peserta internsip BLUD RS Unaaha
Konawe periode 14 Februari 2020 – 20 November 2020 sebanyak 2 rangkap untuk berkas 1
orang, dengan rincian sebagai berikut :
Surat tugas
SLPI
BA Yudisium
Evaluasi Kinerja
Absensi Perorangan
Jadwal Kelompok
SPPD
Foto 2 lembar 4 x 6
Demikian tanda terima dokumen ini dibuat berdasarkan keadaan yang sebenarnya
untuk data dipergunakan sebagaimana mestinya.