HURUF A LAPORAN KEJADIAN TEMUAN DALAM KAWASAN

(LETTER A) KESATUAN PEMANGKUAN HUTAN GUNDIH ...../2022

BAGIAN KESATUAN PEMANGKUAN HUTAN PANUNGGALAN
RESORT PEMANGKUAN HUTAN NGORIPUYANG

NO 002/TMD/NGPY/2022
Uraian singkat kejadian Nilai Keterangan
Kerugian
1 2 3
Pada hari ini, Selasa tanggal 21 Juni tahun 2022 sekitar jam 10:00 WIB a. Kayu tersebut berasal dari
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : petak/anak petak 41A
Nama : Eko Budi Santoso RPH NGPY BKPH PNL

e
Jabatan : KRPH NGORIPUYANG KPH GUNDIH
Bersama-sama dengan / Menerima
------------------------------
laporan dari : Menarik laporan Huruf A
1.
2.
Nama
Nama
: THOMAS NURSANTO
at
: ......................................
Jabatan MANDOR TANAMAN
Jabatan .............................................
Nomor : 001/KP/NGPY/2022
Tanggal : 20-06-2022
lic
3. Nama : ...................................... Jabatan .............................................
4. Nama : ...................................... Jabatan ............................................. b. Kayu tersebut berasal dari
luar/dalam
----- *) petak tebangan
Saat melaksanakan tugas patroli pengamanan hutan di petak 41A kelas hutan KUIV A/B/C/E *) tahun ............
up

Bagian Hutan PANUNGGALAN Tanaman jenis JATI tahun tanam 2003

di RPH NGORIPUYANG, BKPH PANUNGGALAN c. Kejadian ini dilaporkan ke
Masuk desa MLOWOKARANGTALUN, Kecamatan PULOKULON Polsek/Polres *).....
Kabupaten Grobogan, Wilayah Kerja KPH GUNDIH berikut tersangka dan barang
D

1. Telah menemukan : tunggak

------------------------------
bekas pencurian / kayu temuan dalam kawaswan / bukti, dengan tanda bukti
kayu temuan luar kawasan / kayu bukti / bibrikan / perusakan hutan / bencana alam /
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- laporan, Nomor :........
kebakaran hutan / penggembalaan*)
----------------------------------------------- tanggal ........
2. Tersangka, Nama ....................................................., L/P *), Umur....... tahun, alamat
............................, Ds............................, Kec. ........................., Kab................................ d. Kayu temuan dalam kawasan/
Perincian tunggak / Pohon yang terkena bencana alam *) sebagai berikut temuan
-----------------------------------------
luar kawasan/kayu bukti*)
No. No. Tunggak Tinggi Keliling Nilai kerugian Vol. tunggak tersebut dititipkan di ......
RPH Petak (Cm) (Cm) (Rp) (M3) dengan BA No. ......

e. Tembusan sebagai laporan

disampaikan kepada
Administratur/KKPH
Rp 0 GUNDIH
Perincian kayu-kayu temuan dalam kawasan/temuan
---------------------------------------------
luar kawasan/kayu bukti *) sebagai berikut
No. Jumlah Ukuran (Cm) Volume Nilai kayu f. Denah lokasi periksa dan ket
Batang Panjang Lebar Tebal (M3) Rp. x 1000 lain pada lembar berikutnya
1 1 260 0 10 0.025000 27.750 g.Tarif Kerugian SK Dir No. 664/KPTS
2 1 250 0 13 0.039000 43.290 /DIR/2010 tanggal 01 Oktober 2010
3 1 260 0 10 0.025000 27.750
Pelaku di duga warga Mlowokaran
3 0.089000 98.790 gtalun
Bibrikan / kebakaran hutan *) seluas ...... Ha
Kejadian tersebut mengakibatkan kerugian berupa kerusakan lingkungan dan
berdasarkan ketentuan yang berlaku, Perum Perhutani menderita kerugian Rp 0

Mengetahui NGORIPUYANG, 21-06-2022

Wakil Administratur/KSKPH Asper/KBKPH Pelapor
KRADENAN PANUNGGALAN KRPH NGORIPUYANG

PRIYONO S.Hut SUKARSONO Eko Budi Santoso

PHT19701231199609100 PHT19790628200807100 PHT19861011201407100

Model DK No. 446 (disempurnakan 2018) tgl. cetak 11-08-2023 08:39:28 userid 3111612003 krphngoripuyang Hal : 1 / 5
 LAMPIRAN LAPORAN KEJADIAN TEMUAN DALAM KAWASAN
KESATUAN PEANGKUAN HUTAN GUNDIH
BKPH : PANUNGGALAN
RPH : NGORIPUYANG
NO. HA : 002/TMD/NGPY/2022
Jenis Kayu : ..............

No. Keli No. Pan Dia

Po Jenis ling Urut jang Lebar Tebal meter Volume Nilai Kayu Keterangan
hon Potong
(Cm) an (Cm) (Cm) (Cm) (Cm) (M3) (Rp)
1 JATI 50 1 260 0 0 10 0.025000 27,750 1 Btg No. HA 001/KP/NGPY/2022
2 JATI 60 1 250 0 0 13 0.039000 43,290 1 Btg No. HA 001/KP/NGPY/2022
3 JATI 50 1 260 0 0 10 0.025000 27,750

e
1 Btg No. HA 001/KP/NGPY/2022

at
lic
up
D

Jumlah : 3 Btg 0.089000 98,790

NGORIPUYANG, 21-06-2022
Pelapor

Eko Budi Santoso

PHT19861011201407100

Model DK No. 446 (disempurnakan 2018) tgl. cetak 11-08-2023 08:39:28 userid 3111612003 krphngoripuyang Hal : 2 / 5
 PERUM PERHUTANI

NOTA PENERIMAAN SEMENTARA

KAYU HASIL PENGAMANAN

DIVISI REGIONAL : JAWA TENGAH No. Dokumen : .................................

TPK : Tanggal : .................................

Telah terima angkutan hasil hutan dari

Kabupaten/Kota : ........................
KPH : GUNDIH

e
BKPH : PANUNGGALAN
Petak : 41A
Diangkut Dengan Jumlah Isi Sementara
Tanggal

21-06-2022
Nomor Dokumen

002/TMD/NGPY/2022
at Kendaraan
dan Nomornya
JATI / AI
Jenis/Sortimen Batang/
Ikat
3 Btg
(m3/sm)
0.089000
lic
up
D

Jumlah : 3 Btg 0.089000

......................., 21-06-2022
Yang Menyerahkan, Yang Menerima,
KRPH NGORIPUYANG

Eko Budi Santoso .......................

PHT19861011201407100 .......................

Model DA Kam C (disempurnakan 2018) tgl. cetak 11-08-2023 08:39:28 userid 3111612003 krphngoripuyang Hal : 3 / 5
 PERUM PERHUTANI
DIVISI REGIONAL : JAWA TENGAH
KESATUAN PEMANGKUAN HUTAN : GUNDIH

BERITA ACARA PENITIPAN KAYU TEMUAN

Nomor :
Yang bertandatangan di bawah ini
1. Nama : Eko Budi Santoso
Jabatan : KRPH NGORIPUYANG
Bertindak atas nama Perum Perhutani KPH GUNDIH selanjutnya disebut sebagai

e
PIHAK KESATU

2. Nama
Jabatan
at : .......................
: .......................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
lic
Pada hari ini Selasa, tanggal 21 bulan Juni tahun 2022 jam ....................... WIB
PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA hasil kegiatan pengamanan hutan,
Berasarkan Laporan Kejadian nomor : 002/TMD/NGPY/2022 tanggal 21-06-2022, sebagai titipan berupa :
Jenis Jumlah Ukuran (Cm)
up

No. Sortimen Batang Volume (M3) Keterangan

Panjang Lebar Tebal
1 AI 1 250 0 13 0.039000 JATI
2 AI 2 260 0 10 0.050000 JATI
D

Jumlah : 3 0.089000

PIHAK KEDUA telah menerima penyerahan dari PIHAK KESATU barang titipan sementara sebagaimana tersebut
di atas dengan benar sesuai uraian di atas, guna menunggu proses lebih lanjut.
Dengan penyerahan tersebut pertanggungjawaban atas keberadaan barang yang dititpkan
tersebut selanjutnya berada pada PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya ditutup dan ditandatangani
masing-masing pihak di ....................... pada tanggal 21-06-2022.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Yang menyerahkan Saksi-saksi Yang menerima
KRPH NGORIPUYANG 1. ....................... .......................

Eko Budi Santoso ....................... .......................

PHT19861011201407100 ....................... .......................

2. .......................

.......................
.......................

Model DK No. 446 (disempurnakan 2018) tgl. cetak 11-08-2023 08:39:28 userid 3111612003 krphngoripuyang Hal : 4 / 5
 LAMPIRAN LAPORAN KEJADIAN TEMUAN DALAM KAWASAN
KESATUAN PEANGKUAN HUTAN GUNDIH
FOTO BUKTI KEJADIAN
BKPH : PANUNGGALAN
RPH : NGORIPUYANG
NO. HA : 002/TMD/NGPY/2022

Gambar ke : 1 Keterangan :

e
at
lic
up
D

Model DK No. 446 (disempurnakan 2018) tgl. cetak 11-08-2023 08:39:28 userid 3111612003 krphngoripuyang Hal : 5 / 5