Perihal : Permohonan Penggantian Surat Tanda Registerasi (STR)

Kepada Yth,
Ketua Konsil Kedokteran Indonesia
di Kantor Pusat
Jakarta Pusat

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ciptanti Cahyaningrum

Alamat : Karang Pelem, Rt. 01, Karang Pelem, Kedawung, Sragen
Tempat/ Tanggal Lahir : Karanganyar, 09 Oktober 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lulus : 17 Januari 2015
Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

Dengan ini mengajukan permohonan penggantian Surat Tanda Registerasi (STR). Sebagai bahan
pertimbangan, bersamaan surat permohonan ini saya lampirkan :

1. Surat Keterangan Kehilangan Barang dan Surat Penting dari Kepolisian.

2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP).
3. Surat Rekomendasi dari IDI cabang Sragen.
4. Surat Pernyataan Kehilangan Bermaterai.
5. Pas Foto ukuran 4x6 dengan latar belakang merah.
6. Fotokopi Kartu Anggota IDI cabang Sragen
7. Fotokopi Kartu Konsil Kedokteran Indonesia

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ Ibu, saya ucapkan terima
kasih.

Sragen, 15 Januari 2019

Ciptanti Cahyaningrum