`REKAPITULASI KELUHAN DAN UMPAN BALIK

(DIBUAT DALAM BUKU REKAPITULASI ATAU FORMAT REKAPITULASI)

REKAPITULASI KELUHAN DAN UMPAN BALIK PELANGGAN

BULAN :JANUARI 2023

SUMBER
NO TANGGAL ISI KELUHAN/MASUKAN NAMA PELANGGAN
INFORMASI
1/1/2019 KOTAK SARAN WC KOTOR ADI
2/1/2019 KELUHAN LGSG PTGS PENDFTRN JUDES ADE

IDENTIFIKASI DAN ANALISIS KELUHAN DAN UMPAN BALIK PELANGGAN

 BULAN : JANUARI 2019

NO SUMBER MASALAH/KELUHAN PENYEBAB UPAYA ALTERNATIF UPAYA TERPILIH

INFORMASI PELANGGAN
1 KOTAK SARAN WC KOTOR KUALITAS AIR KERUH 1. MEMASANG MEMASANG SAMBUNGAN
SAMBUNGAN AIR DARI AIR DARI PDAM
PROG PDAM
2. ……..
3. ……
2 KELUHAN PTGS PENDFTRN JUDES TERLALU LAMA, 1. ROTASI PTGS ROTASI PTGS PENDAFTRN
LGSG
PASIEN BANYAK DAN NUMPUK PENDAFTRN
DPN PTGS 2. MEMASANG MESIN
ANTRIAN
3. ………

CIREBON, 1 FEBRUARI 2019

MENGETAHUI TIM KEPUASAN PELANGGAN
KETUA TIM MUTU KETUA
 RENCANA TINDAK LANJUT KELUHAN DAN UMPAN BALIK PELANGGAN
BULAN : JANUARI 2019
WAKTU WAKTU PENANGGUNG
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN BIAYA
PELAKSANAAN PENYELESAIAN JAWAB
1 MEMASANG SAMBUNGAN AIR Menyediakan air bersih Instalasi sambungan 5 Maret 2019 30 hari kerja Bendahara, Pj 5 jt
DARI PROG PDAM
di WC/Puskesmas air bersih barang
2 ROTASI PTGS PENDAFTRN Penyegaran ptgs Ptgs pendaftaran 7 Feb 2019 10 hari kerja Kepala Pusk -
pendaftaran,
meningkatkan
kenyamanan pasien

CIREBON, 1 FEBR 2019

MENGETAHUI TIM KEPUASAN PELANGGAN
KETUA TIM MUTU KETUA
 EVALUASI TINDAK LANJUT KELUHAN DAN UMPAN BALIK PELANGGAN
BULAN : JANUARI 2019
UPAYA KEGIATAN/TINDAK LANJUT EVALUASI
KEGIATAN/TINDAK
NO MASALAH HASIL KEGIATAN WAKTU PELAKSANAAN HASIL EVALUASI WAKTU STATUS
LANJUT
PELAKSANAAN
PTGS PENDFTRN JUDES Rotasi Ptgs Pendaftrn Sudah dilakukan 7 Februari 2019 Ptgs pendaftaran sdh 18 Februari 2019
rotasi petugas tidak judes
pendaftaran dari a
kepada b, dan sdh
dilakukan
pembinaan

CIREBON, 18 Februari 2019

MENGETAHUI TIM KEPUASAN PELANGGAN
KETUA TIM MUTU KETUA
 BUKTI RESPON KELUHAN DAN UMPAN BALIK PELANGGAN

BULAN :. …………………………………………2019

PELANGGAN YANG TERHORMAT,

TERIMA KASIH ATAS SARAN, MASUKAN DAN KRITIK YANG SUDAH BAPAK IBU SAMPAIKAN
BERIKUT INI KAMI SAMPAIKAN TINDAK LANJUT HASIL SARAN, MASUKAN DAN KRITIK
PADA BULAN ……………………………..2019

NO SARAN/KRITIK/KELUHAN UPAYA YANG SUDAH DILAKUKAN

1.
2.
3.
4.

CIREBON, ………………………..
MENGETAHUI TIM KEPUASAN PELANGGAN
KETUA TIM MUTU KETUA