PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN ALAS BARAT
Jl. Pendidikan No. 1 Desa Lekong Kec. Alas Barat email: pkmalasbarat46@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhammad Yunus, Amd.Kep
Tempat Tanggal Lahir : Alas, 11 Februari 1971
Agama : Islam
Pendidikan : D III Keperawatan
Alamat : Dusun. Tal Rt. 03/Rw.05 Desa Juran Alas Kec.
Alas Kab. Sumbawa

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

1. Menyatakan bahwa bangunan ini didirikan dalam bangunan
permanen
2. Tidak bergabung dengan tempat lain
3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan dengan lingkungan
yang sehat
Demikina pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
diproses berdasarkan hokum dan aturan yang berlaku, apabila dikemudian
hari pernyataan ini tidak benar.

Alas Barat, 22 Januari 2018

Kepala UPT. Puskesmas Kec. Alas Barat

MUHAMMAD YUNUS, A.Md.Kep

NIP. 19710211 199103 1 007