SPESIFIKASI BARANG

Belanja Barang dan Jasa BLUD :

Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Perabot Kantor

NO SPESIFIKASI SATUAN

Tisu Kotak
1 500 Pak
1 Pak isi : 250 lembar 2 PLY

Tisu Handtowel
2 1 Pak isi : 150`S 1 PLY 500 Pak
Dimensi : 22,5 x 12,5 x 7, 5 cm

Tisu Gulung
3 65 Roll
Bentuk gulung lebar -+ 10 cm

Pejabat Pembuat komitmen

Rumah Sakit Umum Daerah Dungus

AGUS WINARTO, S.Kep., Ners

NIP. 19720504 199503 1 003
 Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
Nomor : 027/ /102.18/ 2023

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga , kami
yang bertanda tangan dibawah ini:
I. Nama : AGUS WINARTO,S.Kep,Ners
NIP : 19720504 199503 1 003
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jl.Raya Dungus, Wungu, Madiun
yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
II. Nama : AYUK RESTIANA
Jabatan : Direktur PT.ELANG MERAH MANDIRI
Alamat : Perum Bumi Mas II,Blok PP,No.6,Kel.Mojorejo, Kec.Taman,
Kota Madiun
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. PIHAK KEDUA telah menyerahkan perkerjaan sesuai dengan :
Kontrak Nomor : ID Paket : TPJ-P2307-6336263
Tanggal : 18 Juli 2023
Pekerjaan : Belanja Barang dan Jasa BLUD : Belanja Alat/Bahan untuk
Kegiatan Kantor-Perabot Kantor
2. PIHAK KESATU telah memeriksa dan menerima dengan baik Keseluruhan Hasil
Pekerjaan tersebut, dengan rincian jumlah, jenis dan spesifikasi barang/jasa
sebagaimana daftar terlampir.
3. Apabila dikemudian hari berdasarkan hasil audit terjadi :
a. Ketidaksesuaian perhitungan volume hasil pekerjaan dengan kontrak ; dan/atau
b. Penyerahan barang/jasa yang kualitasnya tidak sesuai dengan Kontrak ; maka
penyedia dikenakan sanksi ganti kerugian sebesar nilai kerugian yang ditimbulkan

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

AYUK RESTIANA AGUS WINARTO,S.Kep,Ners

Direktur NIP : 19720504 199503 1 003
Lampiran Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
Nomor : 027/ / 102.18/ 2023
Tanggal : 20 Juli 2023

Harga Satuan Total Harga

No Banyaknya Uraian dan Spesifikasi
(Rp) (Rp)
IGD
1 60 Pak Tisu Handtowel 10.800 648.000
2 23 Pak Tisu Kotak 11.000 253.000
HCU
1 60 Pak Tisu Handtowel 10.800 648.000
2 60 Pak Tisu Kotak 11.000 660.000
3 22 Roll Tisu Gulung 3.700 81.400
IRJA
1 60 Pak Tisu Handtowel 10.800 648.000
2 20 Pak Tisu Kotak 11.000 253.000
IRNA
1 120 Pak Tisu Handtowel 10.800 1.296.000
2 104 Pak Tisu Kotak 11.000 1.144.000
CSSD Loundry
1 60 Pak Tisu Handtowel 10.800 648.000
2 60 Pak Tisu Kotak 11.000 660.000
Ambulance
1 14 Pak Tisu Kotak 11.000 154.000
2 26 Roll Tisu Gulung 3.700 96.200
Farmasi
1 67 Pak Tisu Kotak 11.000 737.000
Laboratorium
1 9 Pak Tisu Kotak 11.000 99.000
2 17 Roll Tisu Gulung 3.700 62.900
Radiologi
1 40 Pak Tisu Handtowel 10.800 432.000
2 12 Pak Tisu Kotak 11.000 132.000
Rekam Medis
1 70 Pak Tisu Kotak 11.000 770.000
Rehabilitasi Medik
1 19 Pak Tisu Kotak 11.000 209.000
Sanitasi
1 100 Pak Tisu Handtowel 10.800 1.080.000
2 42 Pak Tisu Kotak 11.000 462.000
Jumlah 11.140.500
PPN 11% 1.225.455
Jumlah Total 12.365.955
Terbilang : Dua Belas Juta Tiga Ratus Enam Puluh Lima Ribu Sembilan Ratus Lima Puluh
Lima Rupiah

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

AYUK RESTIANA AGUS WINARTO,S.Kep,Ners

Direktur NIP : 19720504 199503 1 003

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG/JASA

Nomor: 027/ /102.18/ 2023
Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga kami
yang bertanda tangan dibawah ini:
I. Nama : AGUS WINARTO,S.Kep,Ners
NIP : 19720504 199503 1 003
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Rumah Sakit Umum Daerah Dungus
yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
II. Nama : NADIYA FEBRIANI, A.Md.Kes
NIP : 19970215 201903 2 001
Jabatan : Pejabat Pengurus Barang Persediaan Non Medis Rumah Sakit
Umum Daerah Dungus
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. PIHAK KESATU telah menyerahkan barang/jasa Hasil pekerjaan Belanja Barang dan
Jasa BLUD : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Perabot Kantor sesuai dengan
Bukti Kontrak ID Paket : TPJ-P2307-6336263 Tanggal 18 Juli 2023
2. PIHAK KEDUA telah menerima dengan baik penyerahan barang/jasa tersebut
sebagaimana daftar terlampir;

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

NADIYA FEBRIANI, A.Md.Kes AGUS WINARTO, S.Kep.,Ners

NIP. 19970215 201903 2 001 NIP. 19720504 199503 1 003
Lampiran Berita Acara Penyerahan Barang/Jasa
Nomor : 027/ /102.18/ 2023
Tanggal : 20 Juli 2023

Harga Satuan Total Harga

No Banyaknya Uraian dan Spesifikasi
(Rp) (Rp)
IGD
1 60 Pak Tisu Handtowel 10.800 648.000
2 23 Pak Tisu Kotak 11.000 253.000
HCU
1 60 Pak Tisu Handtowel 10.800 648.000
2 60 Pak Tisu Kotak 11.000 660.000
3 22 Roll Tisu Gulung 3.700 81.400
IRJA
1 60 Pak Tisu Handtowel 10.800 648.000
2 20 Pak Tisu Kotak 11.000 253.000
IRNA
1 120 Pak Tisu Handtowel 10.800 1.296.000
2 104 Pak Tisu Kotak 11.000 1.144.000
CSSD Loundry
1 60 Pak Tisu Handtowel 10.800 648.000
2 60 Pak Tisu Kotak 11.000 660.000
Ambulance
1 14 Pak Tisu Kotak 11.000 154.000
2 26 Roll Tisu Gulung 3.700 96.200
Farmasi
1 67 Pak Tisu Kotak 11.000 737.000
Laboratorium
1 9 Pak Tisu Kotak 11.000 99.000
2 17 Roll Tisu Gulung 3.700 62.900
Radiologi
1 40 Pak Tisu Handtowel 10.800 432.000
2 12 Pak Tisu Kotak 11.000 132.000
Rekam Medis
1 70 Pak Tisu Kotak 11.000 770.000
Rehabilitasi Medik
1 19 Pak Tisu Kotak 11.000 209.000
Sanitasi
1 100 Pak Tisu Handtowel 10.800 1.080.000
2 42 Pak Tisu Kotak 11.000 462.000
Jumlah 11.140.500
PPN 11% 1.225.455
Jumlah Total 12.365.955
Terbilang : Dua Belas Juta Tiga Ratus Enam Puluh Lima Ribu Sembilan Ratus Lima Puluh
Lima Rupiah

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

NADIYA FEBRIANI, A.Md.Kes AGUS WINARTO, S.Kep.,Ners

NIP. 19970215 201903 2 001 NIP. 19720504 199503 1 003
 BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor : 027/ /102.18/ 2023

Pada hari ini Jum’at tanggal Dua Puluh Satu bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : AGUS WINARTO,S.Kep,Ners
NIP : 19720504 199503 1 003
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen RSUD Dungus
Alamat Kantor : Jl Raya Dungus Wungu-Madiun
Bertindak atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Timur, selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA.
II N a m a : AYUK RESTIANA
. Jabatan : Direktur
Alamat : Perum Bumi Mas II,Blok PP,No.6,Kel.Mojorejo,Kec.Taman,Kota
Madiun
Nama Perusahaan : CV.ELANG MERAH MANDIRI
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan, bahwa :
1. Telah melaksanakan Pekerjaan untuk :
a. Pekerjaan : Belanja Barang dan Jasa BLUD : Belanja Alat/Bahan
untuk Kegiatan Kantor-Perabot Kantor
b. L o k a s i : Rumah Sakit Umum Daerah Dungus
c. Departemen/ Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Dungus
d. Sumber Dana : BLUD Tahun Anggaran 2023
e. Pelaksana Pekerjaan : PT.ELANG MERAH MANDIRI
f. kontrak : ID Paket : TJP-P2307-6336263
Tanggal : 18 Juli 2023
g. Nilai Kontrak : Rp. 12.365.955,00-
2. Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
Nomor : 027 / 593 / 102.18/ 2023
Tanggal : 20 Juli 2023
PIHAK KEDUA telah mencapai kemajuan pekerjaan Belanja Barang dan Jasa BLUD : Belanja
Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Perabot Kantor dengan perhitungan Nilai Kontrak sebagai
berikut :
1 Nilai Kontrak Pekerjaan : Rp. 12.365.955
2 Jumlah yang telah dibayarkan : Rp. 0 (-)
3 Nilai Kontrak yang masih tersedia : Rp. 12.365.955
4 Pembayaran termin saat ini : Rp. 12.365.955 (-)
5 Sisa Nilai kontrak s.d. saat ini : Rp. 0
3. Pada pembayaran ini PIHAK KEDUA berhak dibayarkan sebesar : Rp. 12.365.955,00 ( Dua
Belas Juta Tiga Ratus Enam Puluh Lima Ribu Sembilan Ratus Lima Puluh Lima Rupiah )
Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dan ditanda tangani pada tanggal tersebut
diatas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PT.ELANG MERAH MANDIRI PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

AYUK RESTIANA AGUS WINARTO,S.Kep,Ners

Direktur NIP. 19720504 199503 1 003
Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran
Rumah Sakit Umum Daerah Dungus

dr. ASMAUL HUSNAH,M.P.H

NIP. 19670509 199703 2 001