REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD

HOSPITAL ALFREDO JGONZALEZ
DIPLOMADO EN CUIDADOS INTENSIVOS DEL ADULTO

REVISION DE CASO DE INJURIA CEREBRAL CON OXIGENOTERAPIA

DE ALTO FLUJO

TRABAJO MONOGRAFICO

San Cristóbal -Táchira, Mayo 2023

 REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD
HOSPITAL ALFREDO JGONZALEZ
DIPLOMADO EN CUIDADOS INTENSIVOS DEL ADULTO

REVISION DE CASO DE INJURIA CEREBRAL CON OXIGENOTERAPIA

DE ALTO FLUJO

TRABAJO MONOGRAFICO

Autora:
Lcda. Barrios H., Rut M.
C.I. V.- 29.852.446

San Cristóbal -Táchira, Mayo 2023

 INDICE GENERAL
pp
INTRODUCCIÓN ……………………………………………………................ 1

CAPÍTULO
I. EL PROBLEMA………………………………………………......................
Planteamiento del Problema……………………………………...................
Justificación ...................................................................................................
Objetivos de la Investigación………………………………….....................
General .......................................................................................................
.
Específicos ..................................................................................................
II. MARCO TEÓRICO………………………………………………………...
III. MARCO METODOLÓGICO……………………………………………...
Resumen del
caso……………………………………………………………
Historia
clínica………………………………………………………………
IV. DISCUSION
V.
CONCLUSIONES…………………………………………………………..
REFERENCIAS…………………………………………………………………
 INTRODUCCION

El presente estudio, es una revisión documental de tipo monográfico,

basada en el caso de un paciente con diagnóstico de injuria cerebral, con
oxigenoterapia de alto flujo, donde se evidencia que la injuria cerebral se
relaciona básicamente con dos mecanismos causales: la interrupción del
aporte normal de oxígeno al cerebro o la acción de una fuerza mecánica
externa que producirá un traumatismo craneoencefálico o traumatismo de
cráneo (TEC).
A través de la revisión documental se pudo reseñar que el tratamiento
para estos pacientes ha avanzado en la última década y han surgido nuevas
técnicas de neuromonitorización con el objetivo de detectar lo antes posible
la isquemia que se produce en la injuria cerebral. La injuria cerebral se divide
comúnmente en injuria cerebral primaria (ICP) y secundaria. La ICP se
produce en el momento del evento inicial antes de la atención médica y
seguido a esto se desencadenan una combinación de trastornos sistémicos
(hipoxia, hipotensión, hipercapnia) y eventos locales que en conjunto
ocasionan la injuria cerebral secundaria (ICS). En la unidad de cuidados
intensivos (UCI) el manejo del PNC está dirigido hacia la mitigación de las
ICS mediante la prestación de atención segura de alta calidad por un equipo
multidisciplinario bien integrado de profesionales de la salud.
Es por ello que el profesional de enfermeria de las unidades de
cuidados intensivos debe poseer una capacitación idónea, y optima para el
manejo de los pacientes con injuria cerebral primaria y evitar asi todos
aquellos factores que puedan desencadenar la injuria cerebral secundaria,
dando asi cuidados de calidad y mejorando de esta manera las perspectivas
de vida de estos pacientes.
 CAPITULO I

EL PROBLEMA

Planteamiento del problema

La injuria cerebral traumática, actualmente es considerada como una

de las principales causas de muerte violenta en adultos jóvenes, con una
incidencia anual aprox. 200 por cada 100 000 personas, si bien gran
porcentaje no son letales, tienen gran potencial de condicionar discapacidad
temporal o permanente. En tal sentido, el conjunto de intervenciones
tempranas están destinadas a buscar corregir las alteraciones
fisiopatológicas que siguen al trauma craneoencefálico severo, en
sobremanera el estado de shock, los eventos de hipoxemia y la hipertensión
intracraneal, mejoraran el pronóstico de estos pacientes. Tal cual sucede en
otras injurias severas sistémicas y los cuadros sépticos, durante la injuria
cerebral traumática, suceden importantes cambios metabólicos, que van a
influenciar en el curso evolutivo de la morbilidad y mortalidad de dichos
pacientes. (Cruz, J. 2018 p.7)
Con el devenir de los años y el advenimiento tecnológico, se ha venido
pregonando el monitoreo invasivo y no invasivo en las unidades de cuidados
intensivos, resultando de vital importancia, para el manejo dinámico a través
del curso de la morbilidad de los pacientes críticos, con el fin de implementar
las medidas necesarias en el momento oportuno y teniendo en referencia la
medicina basada en la evidencia; paralelo al adiestramiento eficaz de los
proveedores de salud, médicos y enfermeras, entre otros; teniendo una
evolución galopante, por lo que actualmente se considera en el paciente
neurocrítico el monitoreo multimodal, a través de parámetros sistémico
medibles, tales como, presión arterial, PVC (presión venosa central), presión
de perfusión cerebral, gases arteriales, temperatura, saturación de oxígeno y
la capnografía; y los parámetros netamente cerebrales, en que están
contemplados la medición de la presión intracerebral, valoración del flujo
sanguíneo cerebral por neuroimágenes; la evaluación del metabolismo
intracerebral a través de la microdiálisis cerebral, como también la medición
de la actividad eléctrica cerebral, medido por el electroencefalograma, y el
monitoreo de la oxigenación cerebral de manera continua y/o intermitente,
siendo valorada por medio de la espectroscopia y la medición de la
saturación de oxígeno.
Es así que los pacientes neurocríticos resultantes de una injuria
cerebral traumática aguda, no escapan a esta norma, siendo una condición
necesaria, el neuromonitoreo, para lograr los objetivos terapéuticos
planteados en el manejo global de dichos pacientes. Evidenciándose dichas
medidas en unidades de cuidados intensivos a nivel mundial, como medida
de la buena práctica clínica basada en guías internacionales del manejo del
paciente con injuria cerebral traumática.
Ahora bien, como se ha visto, en las fases iniciales de la injuria
cerebral, la ventilación mecánica es una terapia necesaria para asegurar un
patrón respiratorio estable y la intubación la forma de mantener una vía
aérea permeable con el objetivo de prevenir la depresión respiratoria y el
riesgo de broncoaspiración, adicionalmente permite asegurar la ventilación y
la oxigenación y evitar el empeoramiento del cuadro neurológico inicial con
complicaciones derivadas de la injuria cerebral. El paciente neurológico
requiere por su condición clínica de base ingreso a cuidado intensivo para su
manejo, monitoreo y terapias de protección neurológica, este puede ingresar
sin déficit respiratorio pero al requerir de soporte ventilatorio este tipo de
pacientes tienen un tiempo mayor de ventilación mecánica y de vía aérea
artificial y el tiempo necesario para el retiro del ventilador es igualmente más
prolongado, el ajuste del ventilador basado en ventilación protectora debe ser
similar a cualquier tipo de paciente pero la titulación del PEEP (de presión
positiva al final de la espiración) requiere de especial atención ya que es un
parámetro que tiene un efecto importante sobre la oferta del flujo sanguíneo
cerebral y que el clínico debe tener claridad sobre su manipulación ya que no
es únicamente una herramienta para conseguir niveles de oxigenación sino
considerar los efectos de este a nivel de perfusión tisular y decidir su ajuste
cuando de conseguir metas de oxigenación y perfusión cerebral se trata.
Asociado a la titulación y manejo del soporte, se encuentra el retiro del
ventilador el cual tiene una alta tasa de falla en la extubación que es mayor al
resto de la población ingresada en las unidades de cuidado crítico y
dependiente principalmente a una deficiente o equivocada evaluación de una
vía aérea capaz de garantizar una tos efectiva, deglución, autonomía del
paciente en mantenerla permeable con un volumen y aspecto de esputo que
permita ser evacuado eficazmente por parte del paciente, en la actualidad
disponemos de escalas que reúnen la valoración por parte de diferentes
especialistas y que realizan un juicio clínico más objetivo de los diferentes
factores involucrados en la desconexión y la extubación permitiendo impactar
en el desenlace favorable para el paciente, finalmente el retiro de la vía
aérea y la indicación de realizar traqueostomía juega un papel importante en
lograr un retiro temprano de la ventilación pero se requiriere más evidencia
que pueda confirmar el real beneficio de la traqueostomía temprana y los
parámetros que puedan indicarla.
Como se ha visto, la primera opción hara el manejo de la oxigenación
y perfusión cerebral, es la ventilación mecánica, hoy día mediante la
evolución de maniobras no invasivas, se orienta a minimizar el uso de
intubación endotraqueal por cánulas de alto flujo de oxígeno, siendo un factor
clave para minimizar la Injuria Secundaria, evitando la isquemia cerebral,
manteniendo un adecuado Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC) y evitando las
condiciones que aumentan el consumo de oxígeno cerebral.
La oxigenoterapia administrada a través de la cánula nasal de alto
flujo (CNAF) se ha vuelto popular para el tratamiento de la insuficiencia
respiratoria aguda (IRA), o en necesidad de altas concentraciones de
oxígeno. Existe suficiente evidencia sobre los efectos y beneficios fisiológicos
de la CNAF en diversos escenarios y patologías, por lo que es importante
familiarizarse con su uso, indicaciones y limitaciones.
A diferencia de los dispositivos de bajo flujo, que entregan una
fracción inspirada de oxígeno (FiO2) variable y pueden tener fugas
significativas, los dispositivos de alto flujo pueden entregar una FiO2 más
precisa. Debido a que el aumento de la FiO2 genera un aumento de la
presión inspirada de oxígeno y de la presión alveolar de oxígeno, su
principal efecto es la mejoría de la oxigenación, evidenciada por el aumento
de la saturación periférica de oxígeno (SpO2) y la presión parcial de oxígeno
en sangre arterial (PaO2).
Esta terapia presenta ventajas frente a las técnicas de oxigenación
convencional mediante mascarillas o de bajo flujo, aporta un flujo de oxígeno,
sólo, o mezclado con aire, por encima del flujo pico inspiratorio del paciente a
través de una mascarilla o cánula nasal, y alcanza flujos medios entre 7-60
litros por minuto. El gas se calienta hasta un valor cercano a la temperatura
corporal (34-40º) y se humidifica (95-100%; 44 mg/L H2O), siendo éste mejor
tolerado. El procedimiento inunda el espacio nasofaríngeo con gas
optimizando cada inspiración, genera una presión positiva en la vía aérea y
presenta la ventaja de mantener una fracción inspiratoria de oxígeno
constante y estable.
Su expansión, ha causado que haya preguntas que queden aún por
resolver. Esto, ha abierto nuevas preguntas como si su uso supera a las
técnicas convencionales, si evita intubaciones, si evita reintubaciones en la
extubación programada, o si el reconocimiento tardío de su fracaso aumenta
la mortalidad.
A través de la revisión documental se busca analizar si esta nueva
técnica donde se utiliza la oxigenoterapia de alto flujo como tratamiento de la
injuria cerebral en una Unidad de Cuidados Intensivos presenta menores
índices de conexión a ventilación mecánica o mortalidad en estos casos.

Justificación

Durante años el oxígeno suplementario ha sido administrado a través

de diferentes dispositivos (bigotes nasales y mascarillas) al ser la primera
línea de tratamiento para falla respiratoria hipoxémica. El oxígeno que
proveen estos sistemas tiene diversas limitaciones que no causan
consecuencias clínicas en la mayoría de las circunstancias debido a que la
entrada del flujo de oxígeno es suficiente para corregir la hipoxemia.
El significado social de la presente investigacion da a conocer la
magnitud y el impacto del tema central sobre la población. Refleja que una
condición de salud en la actualidad se considera que tiene importancia para
la práctica y la investigación para el público en general y los miembros de las
diferentes profesiones que brindan atencion al enfermo.
El significado teórico es la consolidación de piezas de investigación,
documentales o integrativas, guías de manejo y protocolos de tratamiento
desde las diferentes disciplinas (enfermería, medicina, fisioterapia) que
intervienen en la atencion al paciente con injuria cerebral En el caso de esta
investigación, por su carácter interdisciplinar, los aspectos a tratar se debe
orientar el conocimiento sobre estas nuevas técnicas a todos los
profesionales de la salud.
 Teniendo en cuenta que el objetivo principal es la atención de
pacientes neurocríticos es la prevención de la injuria cerebral secundaria, el
aporte de las enfermeras es de primordial importancia, ya que son quienes
están más tiempo con la persona. Así, la atención de enfermería, en conjunto
con una atención interdisciplinaria de colaboración en la UCI, proporcionan
un enfoque integral, interactivo y holístico en la fase aguda de la enfermedad.
De esta manera, se conoce que un cuidado especializado salva vidas,
reduce la discapacidad, acorta la duración de la estancia hospitalaria y, en
general, se asocia con mejores resultados

Objetivos de la Investigacion

Objetivo general

Analizar los beneficios de la oxigenoterapia de alto flujo en pacientes

con injuria cerebral.

Objetivos específicos

Definir los efectos de la oxigenoterapia de alto flujo en pacientes con

injuria cerebral.
Describir los efectos fisiológicos de la oxigenoterapia de alto flujo en
pacientes con injuria cerebral.
 CAPITULO II

MARCO TEORICO

Injuria cerebral

La injuria cerebral puede ser dividida en dos fases: primaria y

secundaria. La injuria cerebral primaria es el resultado de la lesión inicial, que
provoca daño directo del tejido cerebral por cizallamiento de los axones y la
interrupción del flujo de los vasos sanguíneos (Alted López, Bermejo
Aznárez, y Chico Fernández, 2009). Sin embargo, no todo el daño
neurológico se produce en el momento de la lesión inicial, algunos estudios
indicarían que el manejo y tratamiento de los pacientes en las UCI, así como
otras causas (ej., genéticas), también estarían relacionadas. la ICS se
desarrolla dentro de minutos después de la lesión primaria, lo que resultaría
en un primer momento en cambios fisiológicos y luego en déficit neurológico,
complicaciones y muerte. Las principales causas de las injurias primarias
son la enfermedad cerebrovascular (ECV) y el trauma craneoencefálico
(TCE).
 Por su parte, el trauma craneoencefálico (TCE) es un problema de
salud mundial que produce incapacidades motoras, del comportamiento o en
la esfera cognitiva. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud
(OMS), en 2020 el TCE superará a muchas enfermedades como la principal
causa de muerte y discapacidad. En los Estados Unidos, 53.000 personas
mueren anualmente y al menos 5,3 millones de estadounidenses viven
actualmente con discapacidades a largo plazo directamente atribuibles al
TCE.
En Colombia, el Instituto de Medicina Legal reportó para 2013 el
comportamiento de muertes y lesiones accidentales, siendo el TCE una de
las primeras causas. Así, se evidenció una tasa de mortalidad por accidentes
de 5,61 x 100.000 habitantes y una tasa de lesiones de 27,36 x 100.00
habitantes.
La injuria cerebral traumática es definida como una lesión resultante
de una noxa directa contra el cráneo, o secundaria a cambios de aceleración
o de desaceleración rápida o como causa de traumas por penetración de
objetos (arma blanca, arma de fuego) y/o ondas de choque de una explosión,
que va a condicionar al menos uno de los siguientes elementos: trastorno del
nivel de conciencia o amnesia, cambios neurológicos o neurofisiológicos,
evidencias de fractura de cráneo o lesiones intra craneanas e inclusive de
muerte como resultado final del traumatismo, siendo considerada como la
primera causa de muerte en adultos jóvenes
Por su parte, la enfermedad cerebrovascular (ECV) es un síndrome
clínico complejo y multifactorial causado por la combinación de factores de
riesgo vascular, medio ambiente y factores genéticos. La ECV presenta en
tres tipos patológicos principales: el accidente cerebrovascular (ACV)
isquémico (80% de los casos), la hemorragia intraparenquimatosa y la
hemorragia subaracnoidea (ambas abarcando el 20% de los eventos
restantes. Cabe resaltar que hay evidencia preliminar de que los pacientes
que experimentan ECV están en riesgo de injuria secundaria similar a la de
los pacientes con lesiones cerebrales traumáticas.
La ECV en los países desarrollados constituye la tercera causa de
muerte, después de la enfermedad isquémica del corazón y el cáncer. Este
dato resulta relevante especialmente porque la ECV alcanza mayor relieve
debido a la importante tasa de invalidez que produce y su creciente impacto
global en las próximas décadas, ya que se prevé que sea mayor en los
países subdesarrollados.
Fisiopatología de la Injuria Cerebral Traumática
El traumatismo craneoencefálico puede dar como resultado 2 tipos de
lesiones: la lesión primaria producto de la noxa durante el impacto siendo
esta irreversible, incluyendo a la contusión cortical, fractura de cráneo,
laceración cerebral, contusión del tallo, de los senos venosos así como la
lesión axonal difusa, siendo determinada por la magnitud de las fuerzas
involucradas. Mientras que la lesión secundaria, será consecuencia evolutiva
de la lesión primaria, correspondiéndose a los efectos tardíos, siendo
considerados como procesos potencialmente reversibles, sujeta a la
terapéutica de soporte instaurada. El daño neuronal que se evidencia en las
lesiones secundarias, se encuentra mediada por alteraciones funcionales, de
estructura tanto celular como molecular, incluyendo la generación de
radicales libres, activación de neurotransmisores, el daño mediado por
liberación de calcio, la activación de genes entre otros, que desencadenan la
disfunción mitocondrial y consiguiente respuesta inflamatoria; también se
considera que los estados de isquemia cerebral disminuyen el aporte
nutricional y oxigenatorio, potenciando la liberación de metabolitos tóxicos
dando a lugar procesos bioquímicos en la región cerebral afecta. La
estrategia terapéutica establecida en las primeras horas en el paciente con
traumatismo craneoencefálico será directamente proporcional a las lesiones
secundarias que se produzcan; es así que se busca garantizar una buena
presión de perfusión cerebral (PPC) entre 70-100 mmHg, para mantener un
flujo sanguíneo cerebral alrededor de 50 cc/min por cada 100 gr de tejido
cerebral.

Alteración respiratoria en la injuria cerebral

Diferentes estudios han demostrado que la injuria pulmonar sucede

poco tiempo después del daño cerebral. Ocurre por diferentes mecanismos
como: procesos inflamatorios, acción nociva de los neurotransmisores, la
disfunción del sistema nervioso autóno o, tales como el trauma cerebral
grave, la hemorragia subaracnoidea
o la enfermedad cerebro vascular, Las injurias pulmonares incluyen la
neumonía asociada al ventilador, el síndrome de dificultad respiratoria aguda
y el Edema Pulmonar Neurogénico (EPN).
Se ha establecido que la disfunción extracerebral más frecuente es la
falla respiratoria que requiere el uso de la ventilación mecánica, que en
conjunto aumenta la mortalidad o empobrece los diagnósticos neurológicos e
incrementa la estancia en el cuidado crítico o en la hospitalización. Los
pacientes con alteración neurológica que requieren ventilación mecánica,
presentan más tiempo en la UCI, requieren más traqueotomías, presentan
más neumonía asociada a la ventilación y mayor probabilidad de muerte en
comparación con los pacientes sin alteración neurológica.
Los pacientes con daño cerebral se acompañan de alteraciones de la
mecánica del sistema respiratorio, junto con la hipoxemia en ausencia clínica
evidente de lesión pulmonar; el monitorear la mecánica ventilatoria en estos
pacientes con lesión cerebral facilitaría la detección de la lesión pulmonar
inicial e implicaría accionar la ventilación protectora, la cual traería como
ventajas evitar la lesión inducida por la ventilación mecánica y mejoraría la
oxigenación cerebral y la perfusión. Se ha encontrado desde el primer día de
ventilación mecánica sin tener lesión pulmonar previa, aumento de la
resistencia al flujo de la vía aérea, podría explicarse por procesos de
broncoconstricción, que podría ser secundario a hipocapnia y a una
alteración del calibre de la vía aérea.
El impacto en la oxigenación en los pacientes con daño cerebral se
puede valorar por deterioro de la relación PaO2 /FIO2 se puede presentar
disminuida desde el primer día de ventilación. La hipoxemia es el predictor
más fuerte de SDRA, esto se puede explicar por desequilibrio de la relación
ventilación /perfusión y cortocircuito intrapulmonar, ocasionados por cierre de
la vías aéreas o atelectasias por defecto en el surfactante o sobre carga
hídrica pulmonar.
Al presentarse una lesión cerebral aguda ocurre una cascada
fisiopatológica que instaura el daño primario que comprometen la
disponibilidad y utilización del sustrato energético cerebral que conlleva a
crisis cerebral; la asociación con la lesión secundaria que acompaña este
cuadro son: hipertensión intracraneal, hipotensión, hipoxia, hipercapnia,
hipertermia, convulsiones que pueden aumentar el daño cerebral.

Oxigenación del tejido cerebral

El mantenimiento de una oxigenación tisular es indispensable para el

funcionamiento cerebral y depende de la entrega constante del mismo. En el
manejo del paciente neurocrítico es indispensable y por lo tanto se debe
conocer el suministro de oxígeno, así como el uso posterior a la injuria
cerebral aguda.
Para poder conocer la isquemia cerebral es determinar el consumo de
oxígeno cerebral, el cual se debe entender como el porcentaje de oxígeno
extraído de la sangre por los tejidos, el incremento se relaciona con una
respuesta compensatoria a la reducción del flujo sanguíneo cerebral y de
esta manera satisfacer la demanda local de oxígeno tisular y buscar
mantener el metabolismo en rangos de normalidad. La alteración en la
disponibilidad del aporte de oxígeno genera exacerbación de la injuria
 cerebral secundaria, lo anterior fortalece la idea de realizar mediciones de la
oxigenación del tejido cerebral, como una terapia guiada.
A la vez diversos factores afectan la presión de oxígeno tisular como
son: presión de perfusión cerebral, concentración de hemoglobina,
saturación de oxígeno, taza metabólica (en situaciones de fiebre, agitación o
temblores) y procesos de vasoespasmo cerebral.

Oxigenoterapia de sistemas alto flujo

Son aquellos sistemas que permiten administrar un flujo de gas

necesario, es decir, aportan oxígeno con índices superiores a la fracción de
flujo espiratorio normal y en los que las variaciones de la FiO2 no cambian
con el patrón respiratorio del paciente.
El sistema más utilizado es la mascarilla de Venturi, aunque existen
otros dispositivos que basan su funcionamiento en el mismo principio (de
Bernoulli), como son las conexiones en T con sistema de reserva y la
ventilación mecánica.
Todos estos dispositivos tienen como fundamento el principio de
Bernoulli, que aplicado a la mascarilla podría resumirse en:
El oxígeno suministrado por el caudalímetro llega a la conexión del
regulador (cono).
El gas tiene un flujo alto, sobre una zona estrecha y abierta al exterior por
los orificios laterales.
Se provoca una aspiración (presión negativa) del aire ambiental que se
mezcla con el oxígeno hacia la mascarilla.

Indicaciones
 Pacientes con insuficiencia respiratoria aguda grave, en los que es
necesario un control rápido, seguro y riguroso: EPOC reagudizado, EAP y
broncoespasmo severo.
Pacientes con hipoxemia e hipercapnia en los que se deba corregir la
hipoxemia hasta valores entre 50 y 60 mmHg pero sin deprimir el centro
respiratorio.
Pacientes en los que se precise conocer con exactitud la FiO2 que
reciben.

Cuidados enfermeros específicos

Tener en cuenta los principios de seguridad sobre la utilización de gases

medicinales.
₋Valorar la indicación de este dispositivo: patrón respiratorio, volumen
corriente y frecuencia respiratoria.
₋Valorar las ventajas y limitaciones.
₋Preparar todo el material:
₋Mascarilla de tamaño adecuado, con regulador ajustable o varios
conos de concentración.
₋Fuente de oxígeno.
₋Humidificador con agua estéril.
₋Gasas y esparadrapo.

Si el paciente está consciente, explicarle el procedimiento, responder a

todas sus dudas y solicitar su colaboración especialmente en la no
manipulación del dispositivo, en la seguridad del entorno y en la importancia
de la pauta prescrita.
En caso de alteración del nivel de consciencia, explicarle el procedimiento
y las medidas de seguridad al acompañante.
 Lavarse las manos.
Revisar la anatomía bucal y nasal del paciente: obstrucciones por
acúmulo de secreciones, desviación del tabique, obstrucción nasal, pólipos…
Abarca correctamente la boca y la nariz del paciente.
Se ha ajustado la goma de sujeción posterior sin comprimir
excesivamente.
Se ha apretado el metal superior a la nariz, para evitar el escape de
oxígeno hacia los ojos.
Ajustar la FiO2 pautada.
Conectar el distal a la fuente de oxígeno y aplicar el flujo de oxígeno
pautado.
Proteger las zonas de la mascarilla que molestan al paciente con gasas.
Abrir el oxígeno al flujo prescrito y asegurarse del correcto funcionamiento
del sistema: no hay fugas en las conexiones, no hay sonidos (pitidos)
extraños, el agua del humidificador burbujea y en el extremo proximal hay
flujo.
Una vez iniciada la oxigenoterapia, explicarle al paciente los efectos que
puede notar (sequedad nasal y opresión del dispositivo) y los síntomas sobre
los que debe informar (mareo, somnolencia e inquietud).
Confirmar la adecuada ventilación del paciente.
Constatar la adecuada oxigenación: saturación de oxígeno (SatO2) y
gasometría arterial.
Vigilar la aparición de signos y síntomas relacionados con alteración en la
oxigenación:
₋ Disnea.
₋ Taquipnea.
₋ Taquicardia.
₋ Cefalea.
₋ Cianosis.
₋ Uso de músculos accesorios en la respiración.
 ₋ Agitación.
₋ Confusión.

Vigilar la aparición de alteraciones en mucosas y piel.

Revisar periódicamente la correcta inserción de la cánula y del resto de
tubuladuras (no hay acodamientos, no se ha modificado el flujo pautado, no
se han obstruido las ventanas laterales del cono regulador de FiO2, etc.).
◗ Cambiar periódicamente el dispositivo por uno nuevo.
◗ Registrar puntualmente todos los cuidados y procedimientos,
especialmente los relacionados con los cambios de flujo de oxígeno, las
alteraciones gasométricas o los signos y síntomas experimentados por el
paciente.
Complicaciones

Son mayores que en los dispositivos de bajo flujo por su mayor

concentración de oxígeno. Es necesario, por tanto, prestar especial atención
a los signos y síntomas de intoxicación por oxígeno o por retención de
carbónico:
◗ Cefalea.
◗ Somnolencia.
◗ Parestesias.
◗ Anorexia.
◗ Sequedad de mucosas: nasal.
◗ Irritación traqueal.
◗ Hipoxemia: por descolocación de la mascarilla, bajo flujo o
acodamientos.
◗ Posibles lesiones cutáneas por presión del dispositivo
 CAPITULO III

MARCO METODOLOGICO

Diseño, tipo y nivel de investigacion

El diseño de la investigacion se orienta al no experimental, ya que no

se manipulan las variables a medir, en cuanto al tipo de investigacion la
misma se basa en una revisión documental. Tipo monográfica de índole
explicativo.

Método
 Analítico, mediante la revisión de las diferentes fuentes y buscadores
de índole medico se procedió a hacer la revisión de los indicadores en
estudio, procediendo a la lectura y revisión de cada una de las
investigaciones previas sobre la temática en estudio.
A raíz de los descrito en las diferentes investigaciones previas, se
procedió a estructurar, los efectos señalados por los diferentes autores sobre
la oxigenación de la injuria cerebral.

DISCUSION

Mediante la revisión documental se pudo analizar que las

intervenciones en los pacientes neurocríticos deben realizarse de una
manera
que minimice la probabilidad de eventos injuriantes.
La injuria secundaria tiene una gran importancia en los desenlaces de
los pacientes con TCE severo, y la evolución de este tejido de la penumbra
puede determinar la sobrevida, con mínimos déficits, o la discapacidad
severa y muerte. La hipotensión e hipoxemia deben ser agresivamente
evitados o minimizados en todos los pacientes con TCE; todo el personal
involucrado en el manejo de estos pacientes debe recibir educación respecto
a lo trascendental que es evitar estos injuriantes.
Sin embargo, una manera común de realizar las intervenciones en la
UCI es ejecutarlas al mismo tiempo para no molestar al paciente con tanta
frecuencia. Cuando las intervenciones se realizan simultáneamente, el
procedimiento se prolonga y el paciente permanece en un nivel de injuria
durante más tiempo. Por esta razón, sería mejor realizar una intervención y
dejar que los signos vitales del paciente regresen a su estado basal antes de
iniciar la siguiente.
La oxigenoterapia de alto flujo es una terapia de oxigenación reciente,
sin embargo, su utilización es cada vez más frecuente en Unidades de
Cuidados Intensivos y Urgencias. Una de las preguntas planteadas respecto
a esta técnica es si evita o no el uso de ventilación mecánica, ya que la
ventilación mecánica es, por sí, un factor independiente de mortalidad en
muchos de los grupos de enfermos ingresados en la UCI, por esta razón,
evitar su uso puede reducir la mortalidad.
En resumen, la OAF es una nueva opción de oxigenoterapia que,
mediante el calentamiento y la humidificación, permite la administración de
gas totalmente acondicionado a muy altos flujos, mejorando la oxigenación y
el bienestar de los pacientes, y minimizando los efectos adversos sobre las
estructuras nasofaríngeas. Con la evidencia actual, la OAF es una opción
terapéutica atractiva y útil en los pacientes que ameriten altas
concentraciones de oxigeno, ya que permite una mejoría de la oxigenación,
una disminución del trabajo respiratorio y un mayor bienestar de los
pacientes.
 CONCLUSIONES

Aunque no hay datos específicos sobre el efecto del manejo con

dispositivos de alto flujo de respiratorio en los resultados de los pacientes
con injuria cerebral, las estrategias de ventilación específicas en esta
población podrían mejorar potencialmente el resultado neurológico y prevenir
la insuficiencia respiratoria.
El uso de OAF se ha incrementado en las áreas críticas a pesar de la
falta de beneficios claramente establecidos en la literatura médica. Se
considera un método de soporte respiratorio fácil de usar, bien tolerado y con
pocos efectos secundarios, tales como trauma local, pero con riesgos
potencialmente graves.
Se debe considerar la oxigenoterapia con dispositivos de alto flujo en
esta población para obtener el objetivo de normoxia y normocapnia. Debido a
la falta de evidencia clara y la mala calidad de los estudios disponibles, las
decisiones clínicas con respecto a las estrategias de ventilación en pacientes
con accidente cerebrovascular, deben tomarse caso a caso, considerando
las características, los riesgos y los beneficios de los pacientes, así como el
pronóstico. Por otro lado, es de vital importancia la monitorización cerebral
multimodal para evaluar la hemodinámica, la oxigenación cerebral y los
efectos de la ventilación protectora (en particular de la PaCO2 y la PEEP).
Por último, a lo largo de los años la terapia kinésica ha demostrado ser
segura y de vital importancia para obtener buenos resultados con los
pacientes.
Es fundamental monitorizar las constantes del paciente al inicio del
tratamiento, a fin de evaluar su efectividad e identificar lo antes posible los
signos de ausencia de mejoría o empeoramiento que sugerirán la utilización
de un soporte respiratorio más apropiado.
La injuria cerebral traumática severa no es una emergencia
infrecuente y está asociada a significativa morbimortalidad. Además, los
pacientes pueden presentarse con otras lesiones asociadas. Se requiere de
una sistemática de evaluación y tratamiento para estos pacientes. Las claves
del manejo en esta patología son las estrategias para prevenir y minimizar
los daños provocados por la injuria secundaria, a través de un adecuado
mantenimiento del FSC, y evitando las condiciones que incrementan el
consumo cerebral de O2.
Conociendo que la prevención de la injuria cerebral secundaria es el
objetivo principal de la atención del paciente neurocrítico en la UCI, la
novedad de este estudio es dar a conocer que los cambios que presentan las
varibles fisiológicas se llegan a convertir en eventos injuriantes, el porcentaje
de eventos injuriantes en cada una de las intervenciones y su relación con la
recuperación o la exacerbación injuria cerebral secundaria (ICS).
Las enfermeras deben identificar señales fisiológicas dadas por el
paciente para así establecer el momento óptimo para realizar las
intervenciones; el cual no solo se define por las señales fisiológicas, sino
también por las condiciones en las que se realiza la intervención.
El suministro de oxígeno calentado y humidificado a alto flujo a través
de la cánula nasal se está utilizando ampliamente en pacientes adultos. Sus
mecanismos de acción y posibles beneficios clínicos pueden ayudar a
mejorar el manejo de pacientes con necesidad de un gran aporte de oxigeno.
Con la evidencia actualmente disponible, varias preguntas siguen sin
respuesta; en ausencia de recomendaciones generales, las decisiones sobre
el tratamiento de la CNAF debe individualizarse en cada situación particular.
Sin embargo, la terapia con la CNAF es una técnica innovadora y beneficiosa
que actualmente está cambiando el manejo de los pacientes.

REFERENTES TEORICOS

American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support for Doctors

Student Course Manual), Eighth Edition, p20 - 21, p131 – 151 Published
by the American College of Surgeons, Chicago (2008). (Traducido del
formato PDF)
Carney N, Totten AM, O’Reilly C, et al. Guidelines for the Management of
Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery 2017; 80:
6-15
Girling, K. Management of head injury in the intensive-care unit Continuing
Education in Anaesthesia, Critical Care and Pain (2004); 4: 52 – 56.
(Traducido del formato PDF)
Goswami, a y Samantha, S. Shinde. MANEJO DE LOS PACIENTES CON
LESIÓN CEREBRAL. Hospital Frenchay, Bristol, Reino Unido. 2012
Marik, P; Varon, J and Trask, T. Management of Head Trauma. Chest. 2002;
122; 699 – 711
 http://chestjournal.chestpus.org/content/122/2/699.full.pdf+html.
(Traducido del formato PDF)
Marín-Caballos AJ, Murillo-Cabezas F, Domínguez-Roldan JM, Leal-Noval
SR, Rincón-Ferrari MD, Muñoz-Sánchez MÁ. Monitorización de la
presión tisular de oxígeno (PtiO2) en la hipoxia cerebral: aproximación
diagnóstica y terapéutica. Med Intensiva. 2008; 32(2): 81-90
Moppett, I. Traumatic brain injury: assessment, resuscitation and early
management. British Journal of Anaesthesia (2007); 99: 18 -31
http://bja.oxfordjournals.org/content/99/1/18.full.pdf+html. (Traducido del
formato PDF)
Roquilly A, Cinotti R, Jaber S, et al. Implementation of an evidence-based
extubation readiness bundle in 499 brain-injured patients. a before-after
evaluation of a quality improvement project. Am J Respir Crit Care Med
2013; 188: 958-66
Rosenfeld JV, Maas AI, Bragge P, et al. Early management of severe
traumatic brain injury. Lancet. 2012; 380: 1088-98.