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ANÁLISE DO MODO E DO EFEITO DE

FALHAS NA ASSISTÊNCIA À SAÚDE
VERSÃO BRASILEIRA (HFMEA-B)
Manual Operacional para Gestores e Profissionais que atuam na Área da Saúde
Autores
THIANA SEBBEN PASA
JANETE DE SOUZA URBANETTO
TÂNIA SOLANGE BOSI DE SOUZA MAGNAGO
JOSÉ FRANCISCO SECORUN INÁCIO
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ANÁLISE DO MODO E DO EFEITO DE FALHAS NA ASSISTÊNCIA

À SAÚDE - VERSÃO BRASILEIRA (HFMEA-B)
Manual Operacional para Gestores e Profissionais que atuam na Área da Saúde
AUTORES
Thiana Sebben Pasa
Janete de Souza Urbanetto
Tânia Solange Bosi de Souza Magnago
José Francisco Secorun Inácio
REVISORA
Ana Elisa Bauer de Camargo Silva
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ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ENFERMAGEM

Seção Rio Grande do Sul (2020-2022)
Presidente
Iride Cristófoli Caberlon
Vice-Presidente
Rosália Figueiró Borges
Secretária-Geral
Débora Monteiro da Silva
Diretoria Financeira
Alexander Quadros
Diretora de Educação em Enfermagem

Dagmar Elaine Kaiser
Diretora de Desenvolvimento e da Prática e

do Trabalho em Enfermagem
Miriam Trombetta Franco
Diretora do Grupo de Estudos e Pesquisa em Enfermagem

Ana Karina Silva da Rocha Tanaka
Diretora de Comunicação Social e Publicações

Erica Rosalba Mallmann Duarte
Conselho Fiscal
Caren Cardoso
Suplente
Sandra Maria Cezar Leal
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COORDENAÇÃO EDITORIAL
Editor-chefe
Erica Rosalba Mallmann Duarte*
Editores Associados
Denise Tolfo Silveira*
Joel Rolim Mancia
Yanka Eslabão Garcia
Produção Gráfica
Antônia Haag
CONSELHO EDITORIAL
Ana Karina S. da Rocha Tanaka Letice Dalla Lana

Claudia Capellari Luciana Araujo Vieira
Dagmar Elaine Kaiser Marines Aires
Elizabeth Teixeira Patricia Treviso
Iride Cristofoli Caberlon Regina Gema S. Costenaro
Jamila Geri T. Barlem Roberta Antunes Machado
Janete Urbanetto Rosalia Figueiro Borges
Karen Weingaertner del Mauro Tiane Muriel V. P. Farias
*Revisor técnico.
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DADOS INTERNACIONAIS DE CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO-CIP
Análise do Modo e do Efeito de Falhas na Assistência à Saúde: versão brasileira

(HFMEA-B); manual operacional para gestores e profissionais que atuam na área da
saúde [recurso eletrônico] / Thiana Sebben Pasa ... [et al.]; revisão: Ana Elisa Bauer de
Camargo Silva. – Porto Alegre: ABEn-RS, 2022.
75 p.
E-book
ISBN: nº 978-65-88379-08-0
1. Falhas – Assistência à saúde. 2. Gestão de riscos. 3. Segurança do paciente.

4. Qualidade da assistência à saúde. 5. Medição de risco. 6. Avaliação de processos –
Resultados em cuidados de saúde. I. Pasa, Thiana Sebben. II. Silva, Ana Elisa Bauer de
Camargo.
CDU: 614.253.83
Bibliotecária responsável: Jacira Gil Bernardes – CRB 10/463
REFERÊNCIA: PASA, Thiana Sebben et al. ANÁLISE DO MODO E DO EFEITO DE FALHAS NA ASSISTÊNCIA À
SAÚDE - VERSÃO BRASILEIRA (HFMEA-B): manual operacional para gestores e profissionais que atuam na
área da saúde. Porto Alegre: Editora Inovaben-Rs, 2022. 78 p. Disponível em: https://drive.google.com
/file/d/1UTZrdY2uLTSusfbJzOjZ2Abc7UQoCF7Z/view?usp=share_link. Acesso em: 23 dezembro 2022.
Citação com autor incluído no texto: Pasa et al. (2022)

Citação com autor não incluído no texto: (PASA et al., 2022)
POSICIONAMENTO DOS EDITORES SOBRE OS DIREITOS AUTORAIS
Todos os direitos desta edição estão reservados para a Editora INOVABEn-RS Associação Brasileira de
Enfermagem Seção RS Av. Venâncio Aires, 1191 – 14º Andar – Sala 142 – Bom Fim 90040193 – Porto
Alegre – RS. É autorizada a reprodução e divulgação desta publicação, desde que sejam referenciados os
devidos autores dos trabalhos enviados e que se encontram neste documento.
OS AUTORES SÃO RESPONSÁVEIS PELO CONTEÚDO E GRAMÁTICA DESTA OBRA. ESTES SE ENCONTRAM DA MESMA
FORMA QUE FORAM SUBMETIDOS À EDITORA.
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SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO 7
APRESENTAÇÃO DOS AUTORES 8
AGRADECIMENTOS 9
INTRODUÇÃO 10
CAPÍTULO 1 – MANUAL OPERACIONAL PARA APLICAÇÃO DO MÉTODO DE ANÁLISE DO MODO
E DO EFEITO DE FALHAS NA ASSISTÊNCIA À SAÚDE - VERSÃO BRASILEIRA (HFMEA-B) 12
GLOSSÁRIO 12

ETAPAS DO HFMEA – ADAPTADO PARA O PORTUGUÊS DO BRASIL (HFMEA-B) 13

HFMEA-B ETAPA 1: DEFINIR (E REFINAR) O TÓPICO 13
HFMEA-B ETAPA 2: MONTAR A EQUIPE 16

HFMEA-B ETAPA 3: DESCREVER GRAFICAMENTE O PROCESSO 17

HFMEA-B ETAPA 4: CONDUZIR UMA ANÁLISE DE RISCO 20
HFMEA-B ETAPA 5: AÇÕES E MEDIDAS DE PROCESSO/RESULTADO 25

CAPÍTULO 2 – APLICAÇÃO DO HFMEA-B EM UM PROCESSO ASSISTENCIAL – EXEMPLO DA
UTILIZAÇÃO DO MÉTODO 27
CONSIDERAÇÕES FINAIS 37
REFERÊNCIAS 38
APÊNDICE 1 – PROCESSO DE ADAPTAÇÃO TRANSCULTURAL DO MÉTODO HEALTHCARE
FAILURE MODES AND EFFECTS ANALYSIS (HFMEA) PARA O PORTUGUÊS DO BRASIL 40
ANEXO A – AUTORIZAÇÃO PARA A ADAPTAÇÃO TRANSCULTURAL DO MÉTODO HEALTHCARE
FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (HFMEA) 75
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APRESENTAÇÃO
Este livro faz parte da divulgação de conhecimentos que a Editora INOVABEn vem reali-
zando por meio dos cursos de Pós-Graduação de Escolas de Enfermagem ou de Saúde do Rio
Grande do Sul.
A Editora INOVABEn está vinculada à Associação Brasileira de Enfermagem - Seção-RS
e ao tomar conhecimento da produção das Dissertações e Teses do Programa de Programa de
Pós-Graduação em Gerontologia Biomédica da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande
do Sul fez um convite aos autores, e neste momento estamos apresentando o método Health-
care Failure Mode and Effect Analysis (HFMEA) adaptado transculturalmente para o português
do Brasil.
O capítulo 1 “Manual Operacional para Aplicação do Método de Análise do Modo e do
Efeito de Falhas na Assistência à Saúde - Versão Brasileira (HFMEA-B)”, apresenta o método
conforme a adaptação transcultural. O material apresentado neste capítulo é o que deverá ser
utilizado para a aplicação do HFMEA-B. Para auxiliar a utilização, possui comentários contendo
orientações práticas acerca da aplicação do método durante a análise de um processo.
O capítulo 2 “Aplicação do HFMEA-B em um processo assistencial” apresenta a utilização
do método na prática. Este material é resultado do pré-teste, etapa importante da adaptação
transcultural do método, na qual se aplica o material traduzido, a fim de identificar dificuldades
em sua utilização. O material que compõe este capítulo poderá ser utilizado como modelo da
aplicação do HFMEA-B, descrito no capítulo 1.
O Apêndice 1 torna público o processo da Adaptação Transcultural do método Healthcare
Failure Mode And Effect Analysis (HFMEA) para o português do Brasil, nas quatro etapas do
processo de adaptação transcultural - tradução, síntese das traduções, retrotradução e análise
pelo comitê de especialistas. Estas, juntamente com a etapa de pré-teste (apresentada no ca-
pítulo 2), resultaram na construção da versão final do método na língua e na cultura brasileira,,
denominado Análise do Modo e do Efeito de Falhas na Assistência à Saúde - Versão Brasileira
(HFMEA-B).
A disponibilidade do manual operacional do HFMEA-B possibilitará a sua utilização por
parte de gestores e profissionais que atuam na área da saúde de forma uniforme em relação
aos conceitos e as ferramentas utilizadas pelo método, proporcionando a padronização da sua

aplicação.
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APRESENTAÇÃO DOS AUTORES
THIANA SEBBEN PASA

Mestre em Enfermagem. Enfermeira no Hospital Universitário de Santa Maria – HUSM/EB-
SERH. Membro do Grupo de Pesquisa Interdisciplinar em Segurança do Paciente (GIPESP).
Doutoranda do Programa de Pós Graduação em Gerontologia Biomédica da Escola de Medici-
na da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul - PUCRS. Porto Alegre, Rio Grande
do Sul. ORCID: 0000-0003-3931-4149. E-mail: thianasp@gmail.com
JANETE DE SOUZA URBANETTO

Doutora em Enfermagem. Coordenadora do Grupo de Pesquisa Interdisciplinar em Segurança
do Paciente (GIPESP). Docente do Programa de Pós Graduação em Gerontologia Biomédica da
Escola de Medicina e docente do Curso de Enfermagem da Escola de Ciências da Saúde da Vida
da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul - PUCRS. Porto Alegre, Rio Grande do
Sul. ORCID: 0000-0002-4697-1641. E-mail: jurbanetto@pucrs.br
TÂNIA SOLANGE BOSI DE SOUZA MAGNAGO

Doutora em Enfermagem. Docente do Programa de Pós Graduação em Enfermagem do De-
partamento de Enfermagem da Universidade Federal de Santa Maria – UFSM. Santa Maria,
Rio Grande do Sul. ORCID: 000-0002-5308-1604. E-mail: magnago.tania@gmail.com
JOSÉ FRANCISCO SECORUN INÁCIO

Mestre em Processos de Pesquisa e Inovação em Saúde. Membro do Grupo de Pesquisa Inter-
disciplinar em Segurança do Paciente (GIPESP) da Pontifícia Universidade Católica do Rio Gran-
de do Sul - PUCRS. Porto Alegre, Rio Grande do Sul. ORCID: 0000-0001-9799-7588. E-mail:
francisco.secorun@gmail.com
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AGRADECIMENTOS
Ao Programa de Pós-Graduação em Gerontologia Biomédica da Pontifícia Universidade

Católica do Rio Grande do Sul – PUCRS. Ao Professor Joseph Derosier pela autorização para
realização da adaptação transcultural, aos profissionais que participaram do comitê de espe-
cialistas, aos profissionais que participaram da equipe do pré-teste, à Unidade de Gestão da
Qualidade e Segurança do Paciente do Hospital Universitário de Santa Maria – HUSM/EBSERH,
em especial, à equipe e membros do Núcleo de Segurança do Paciente da instituição.
O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de
Pessoal de Nível Superior – Brasil (CAPES) – Código de Financiamento 001.
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INTRODUÇÃO
Garantir cuidados de saúde seguros é um desafio para as instituições de saúde e seus

colaboradores. Nesses ambientes, as demandas e tecnologias, associadas a complexidade
dos cuidados prestados, exigem que ações sejam planejadas afim de evitar riscos durante
a assistência em saúde. Para um atendimento em saúde seguro é necessário reduzir, a um
mínimo aceitável, o risco de um dano desnecessário ao paciente(1). Atuar de forma a identificar
os fatores que contribuem ou potencializam a ocorrência de incidentes é fundamental para se
planejar ações de mitigação de incidentes(2). Assim sendo, para melhorar a segurança e qua-
lidade da assistência prestada é necessário que as instituições realizem o gerenciamento de
riscos.
A gestão de risco consiste na “aplicação sistêmica e contínua de políticas, procedimentos,
condutas e recursos na identificação, análise, avaliação, comunicação e controle de riscos e
eventos adversos que afetam a segurança, a saúde humana, a integridade profissional, o meio
ambiente e a imagem institucional”(3). O gerenciamento dos riscos pode ser realizado por meio
de diferentes métodos e ferramentas, sendo eles prospectivos ou retrospectivos, cada um
com suas peculiaridades, vantagens e desvantagens(4). Tem-se dado ênfase a utilização de
ferramentas que realizam as análises dos riscos de forma prospectiva, com vistas a identificar
previamente as vulnerabilidades de um sistema e/ou processo, antes que estas acarretem em
incidentes ao paciente.
A Agência Nacional de Vigilância em Saúde(4) destaca a Análise do Modo e Efeito da Falha
ou Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) como um método de análise proativa. Derosier e
colaboradores (2002) recomendam que o método FMEA seja aplicado para análises proativas
relacionadas a equipamentos e produtos, e realizaram uma adaptação para seu uso em aná-
lises de processos relacionados a área da saúde, denominando-a de Healthcare Failure Mode
and Effect Analysis (HFMEA)(5). Os autores ressaltam que, quando se trata da avaliação de
processos relacionados a saúde, a HFMEA é mais fácil de ser aplicada devido aos conceitos
utilizados(5).
HFMEA é um método para avaliação de risco proativo, com vistas a identificar previa-
mente as vulnerabilidades de um sistema e/ou processo, antes que estas gerem danos ao pa-
ciente. Este método combina conceitos utilizados por diferentes ferramentas (FMEA; Hazard
Analysis and Critical Control Point - HACCP; Análise de Causa Raiz) e permite que, a partir da
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seleção do processo a ser analisado, do seu fluxo, dos subprocessos que cada etapa envolve e
dos modos de falha identificados, possa ser realizada uma triagem para determinar se há ne-
cessidade de identificar as causas dos modos de falha e de ações corretivas para controlá-las
ou eliminá-las(6).
A utilização do HFMEA vem sendo observada em estudos internacionais, mostrando-se
eficiente na análise de processos e no planejamento de ações que previnam a ocorrência de
falhas (7-8). No Brasil, observou-se a utilização do HFMEA na análise de diferentes processos,
com tradução livre do método originalmente em inglês(9-11). A utilização de tradução livre de um
instrumento ou método construído em outro idioma e, consequentemente, outra cultura, pode
propiciar equívocos no seu entendimento.
Com vistas a aplicação do HFMEA de forma clara e uniforme pelos profissionais que

atuam na área da saúde no Brasil, propôs-se a adaptação transcultural do HFMEA para o por-
tuguês do Brasil. Para isso, foi solicitada a autorização formal aos autores do HFMEA (ANEXO
A). A partir desta, foi dado início ao processo de adaptação transcultural, seguindo os passos
propostos por Beaton et al.(12) (Apêndice 1). Destarte, este manual irá apresentar o método de
Análise do Modo e do Efeito de Falhas na Assistência à Saúde - versão brasileira (HFMEA-B).
Ressalta-se que este trabalho faz parte do projeto intitulado “Impacto da utilização do
HFMEA na prevenção de quedas no ambiente hospitalar”, desenvolvido em parceria com duas
instituições de ensino do Sul do país, a Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul
(PUCRS) e a Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), no doutorado do Programa de Pós-
-graduação em Gerontologia Biomédica da Escola de Medicina da PUCRS. O projeto foi aprova-
do pela Comissão Científica da Escola de Medicina da PUCRS e pelo Comitê de Ética em Pesqui-
sa (CEP) da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), sob CAAE: 29578220.0.0000.5346,
parecer nº 3.920.826 de 17 de março de 2020 e seguiu os aspectos éticos no decorrer do seu
desenvolvimento.
Este manual contém a versão final da adaptação transcultural do método HFMEA-B,
com orientações práticas de como utilizá-lo e considerações sobre sua aplicação no Capítulo
1. No Capítulo 2 pode-se encontrar a aplicação do método HFMEA-B na análise do processo
de “Aplicação da Morse Fall Scale – B em pacientes adultos e idosos hospitalizados”. O manual
ainda possui a descrição do processo realizada para a adaptação transcultural do HFMEA para
o português do Brasil (tradução, retrotradução e versão final após análise do comitê de espe-
cialista), contida no Apêndice 1.
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CAPÍTULO 1
MANUAL OPERACIONAL PARA APLICAÇÃO DO MÉTODO DE ANÁLISE DO MODO E DO
EFEITO DE FALHAS NA ASSISTÊNCIA À SAÚDE – VERSÃO BRASILEIRA (HFMEA-B)
Outros termos relacionados a segurança do

GLOSSÁRIO paciente podem ser consultados neste link.
PERIGO DETECTÁVEL: Um modo de falha ou causa do modo de falha que é tão visível e
óbvio para a equipe que será descoberto antes que interfira na conclusão da tarefa e atividade.
MEDIDA DE CONTROLE EFICAZ: Uma barreira que elimina ou reduz substancialmente a

probabilidade de um evento perigoso (por exemplo, evento adverso, falha do sistema) ocorrer.
MODO DE FALHA: Diferentes maneiras que um processo ou subprocesso falharia em forne-

cer o resultado esperado (ou seja, o que poderia dar errado).
CAUSA DO MODO DE FALHA: Diferentes razões pelas quais um processo ou subprocesso

falharia em fornecer o resultado esperado (ou seja, por que isso daria errado).
ANÁLISE DE RISCO: O processo de coletar e avaliar as informações de perigos associados

ao processo selecionado. O objetivo é identificar perigos que são razoavelmente prováveis de
causar dano ou falha no sistema, se não forem efetivamente controlados.
ANÁLISE DO MODO E DO EFEITO DE FALHAS NA ASSISTÊNCIA À SAÚDE (HFMEA-

-B): Processo de avaliação prospectivo ou proativo que identifica e aprimora as etapas de um
processo, garantindo assim, razoavelmente um resultado seguro e clinicamente desejável. OU
Uma abordagem sistemática para identificar e prevenir problemas de produtos e processos
antes que eles ocorram.
FRAQUEZA DE PONTO ÚNICO (FALHA): Parte de um sistema que, se falhar, interromperá

o funcionamento de todo o sistema ou resultará em um evento adverso.
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ETAPAS DO HFMEA – ADAPTADO PARA O PORTUGUÊS DO BRASIL (HFMEA-B)
O método HFMEA-B possui cinco etapas que são:

Etapa 1 — Definir o tópico
Etapa 2 — Montar a equipe
Etapa 3 — Descrever graficamente o processo
Etapa 4 — Conduzir a análise
Etapa 5 — Identificar ações e medidas de resultado (eficácia)
Tópico se refere ao processo que passará

pela avaliação proativa de risco.
HFMEA-B ETAPA 1: Definir (e refinar) o tópico.
A primeira etapa é identificar o processo que será avaliado usando o modelo proativo de
avaliação de risco.
Uma vez que o tópico for identificado, é criado um diagrama de fluxo do processo composto
pelas etapas do processo principal (consultar a Etapa 3 da HFMEA-B para obter orientações
adicionais). Se este diagrama de processo tiver mais de 6 etapas principais, é recomendável
restringir o tópico selecionando, com não mais que 6 etapas consecutivas do processo para
análise por uma única equipe. A razão pela qual isso é importante é que, para cada etapa do
processo principal, existem várias Etapas do Subprocesso; para cada etapa do Subprocesso
existem vários Modos de Falha; e para cada Modo de Falha existem várias Causas do Modo de
falha. O processo HFMEA-B exige que todos os Modos de Falha e Causas do Modo de Falha
sejam triados com ações corretivas implementadas quando necessário. Ao limitar o número
de Etapas do Processo principal, podemos manter o escopo da análise em um tamanho geren-
ciável.
Estabelecer limites e restringir o escopo do trabalho da equipe aumenta a probabilidade da

HFMEA-B de:
• ser bem sucedida,

• ser finalizada no prazo, e
• serem identificadas vulnerabilidades do sistema, juntamente com ações mitigadoras
eficazes.
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Capítulo I
Figura 1. Diagrama com descrição do fluxo referente ao processo

analisado e suas principais etapas.
Desenhar o fluxo auxilia na visualização do processo

como um todo e, se necessário, na limitação de etapas.
A figura 2 apresenta as possibilidades da HFMEA-B, demonstrando que o esco-

po de trabalho deste método se expande significativamente, conforme as etapas
do processo são adicionadas, o que reforça a importância de refinar o processo
a ser analisado. O exemplo abaixo descreve apenas uma das quatro etapas do
processo que seriam avaliadas; o número de etapas do subprocesso, Modos de
Falha e Causas do Modo de Falha que serão identificados é variável.
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Figura 2. O escopo de trabalho do HFMEA-B se expande significativamente à medida que as etapas do processo
são adicionadas. O exemplo abaixo descreve apenas uma das quatro etapas do processo que seriam avaliadas; o
número de etapas do subprocesso, modos de falha e causas do modo de falha que serão identificados é variável.
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Capítulo I
HFMEA-B ETAPA 2: Montar a equipe.
As equipes da HFMEA-B devem ser multidisciplinares, com

Uma equipe multidisciplinar irá proporcionar diferen- cada equipe tendo:
tes visões de um mesmo processo, potencializando • pelo menos 2 especialistas na área com acesso imediato a
a capacidade de identificação de diferentes perigos
potenciais associados a ele. outros especialistas, conforme necessário
• equipe da linha de frente não familiarizada com o processo
que está sendo analisado,
Profissionais que não possuem domínio • um líder e
do processo que está sendo analisado. • um registrador
Responsável por nortear o processo de análise. Com exceção do registrador, um único indivíduo pode servir em
É importante que tenha domínio do método e do
processo analisado.
mais de uma função.
Todos os departamentos/serviços impactados pelo proces-
so que esteja sendo avaliado deveriam estar representados na
equipe. Por razões de logística, recomenda-se que o número total
Imprescindível que o registrador assuma somente esta fun-
ção dentro da equipe, pela necessidade de atenção durante
de pessoas participante da equipe não exceda 12 membros (Figu-
as discussões e para realização dos registros. Ressalta-se a ra 3).
importância de estar familiarizado com o método e a planilha
HFMEA-B, na qual serão realizados os registros da análise. Os membros da equipe devem planejar participar de reuniões
de 90 a 120 minutos, uma vez por semana, durante 6 a 8 sema-
nas. Todos os membros da equipe devem manter os supervisores
em sua cadeia de comando informados do progresso da equipe.
Os gerentes ou chefias dos serviços envolvidos, devem ser Essa comunicação ganha importância à medida que a equipe da
informados acerca do progresso das discussões da equipe
que está realizando a análise do processo.
HFMEA-B começa a identificar ações que terão impacto na forma
como o trabalho é realizado. Membros da equipe também devem
Ressalta-se a importância do feedback entre os profissionais fornecer feedback, por meio de seus líderes, caso as ações se-
que estão analisando o processo por meio do HFMEA-B e a
equipe assistencial, que implementa ou irá implementar o jam consideradas inapropriadas. As equipes não precisam inter-
processo no cotidiano. romper ou modificar suas ações com base nesse feedback, mas é
válido saber se há resistência, para que possa ser abordada antes
da conclusão do relatório final.
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Figura 3. Nº HFMEA-B: (Este é um número de sua escolha para ajudar no rastreamento

do progresso da análise e no status das ações necessárias para melhorar o processo).
Inserir o número que identifica o processo. Este núme-

ro irá auxiliar no acompanhamento e rastreamento do
processo, quando necessário.
Membros da equipe (designar um Líder, Departamento/Serviço Representado

um Registrador e um mínimo de 2
Especialistas no assunto).
(Limitar membros da equipe a 12 ou menos) Verificar se todos os Departamentos/

Serviços impactados estão representados).
Ter profissionais de diferentes setores, que estão envolvidos de

diferentes formas no processo, é extremamente importante no
planejamento das ações e na sua adesão.
HFMEA-B ETAPA 3: Descrever graficamente o processo. Sugere-se fazer o diagrama do fluxo de processos de
forma que a equipe visualize no decorrer das discussões
e possa retomar sempre que necessário.
3A. Desenvolver e verificar o diagrama de fluxo de processo. Exemplo: cartaz, quadros.
3B. Numerar consecutivamente cada Etapa de Processo identificada no

diagrama de fluxo de processo (Figura 4).
3C. Se o processo é complexo, selecionar não mais do que 6 Etapas de
Processo consecutivas para vincular à análise.
3D. Identificar todas as Etapas de Subprocesso para cada Etapa de
Processo e listá-las verticalmente abaixo da etapa a que estejam asso-
ciadas; consecutivamente atribuir letras para essas subetapas.
3E. Criar um diagrama de subprocesso para cada uma das Etapas do
Processo.
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Remova Wondershare
Capítulo I
Figura 4. Números e Letras
É muito importante que o formato de numeração da Etapa de Processo, da Etapa de

Subprocesso, do Modo de Falha e da Causa do Modo de Falha seja seguido. É fácil
para as equipes perderem a consciência situacional (CS) durante a análise e começa-
rem a analisar Subprocessos na Planilha ou esquecer de identificar Causas de Modo
de Falha. Conhecer e seguir o formato de numeração ajuda a manter a CS.
Etapas de Processo têm um digito “1”
Etapas de Subprocesso têm um dígito e uma letra maiúscula “1A”
Modos de Falha têm um digito, uma letra maiúscula e um número entre parènteses “1A(1)”
Causas de Modo de Falha têm um digito, uma letra maiúscula, um número entre parenteses e
uma letra minúscula “1A(1)a”
A figura 5 apresenta a construção da Etapa 3, com a descrição do fluxo do processo, posterior

numeração de cada etapa e seleção de tópicos quando necessário, ou seja, a construção das
etapas 3A, B e C do HFMEA-B.
Figura 5. Etapas 3A, B e C do HFMEA-B: reúna informações sobre como o processo funciona e
descreva-o graficamente, ou seja, faça o fluxo do processo. Numere consecutivamente cada etapa
do processo e, se o processo for complexo, limite-o a não mais do que 6 etapas.
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HFMEA-B ETAPA 3D: identifique as etapas dos subprocessos e atribua letras à elas (Figura 6).
A figura 6 dá continuidade a etapa 3D, com a identificação das Etapas de Subprocesso para
cada Etapa de Processo, listando-as verticalmente abaixo da etapa a que estejam associadas e,
consecutivamente atribuindo letras para essas subetapas.
Para melhor compreensão veja o CAPÍTULO II, com o

exemplo Prevenção de quedas em pacientes hospi-
talizados, com foco no subprocesso de aplicação da
Morse Fall Scale – Versão Brasileira (MFS-B).
Figura 6. Diagrama com apresentação das etapas do processo, dividindo-as em

subprocessos, para posterior identificação das etapas referentes aos subprocessos.
HFMEA-B ETAPA 3E: Faça o diagrama de fluxo das etapas do subprocesso, criando diagra-
mas de subprocesso (Figura 7).
Observação: as etapas do subprocesso são reorganizadas e apresentadas como diagramas

de fluxos horizontais para que a equipe liste os modos de falha abaixo de cada etapa do
subprocesso.
19
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Capítulo I
Figura 7. Diagrama de apresentação de subprocessos, referentes a cada etapa do processo.
HFMEA-B ETAPA 4: Conduzir uma Análise de Risco
4A. Listar Modos de Falha (Figura 8).

A utilização da planilha HFMEA-B (Figura 11)
Ao identificar Modos de Falha, pensar no que poderia dar errado para im-
já se faz necessária nessa etapa, tenha-a pedir que a etapa do processo ou subprocesso seja concluída.
em mãos.
4B. Determinar a Gravidade e Probabilidade (Figura 9)

Ao pontuar uma gravidade do Modo de Falha, avaliar seu impacto contra
A primeira linha de cada modo de falha, relativa a conclusão da etapa do processo ou subprocesso. Ao pontuar uma Causa
a arvore de decisão, deve ser preenchida con- de Modo de Falha, avaliar seu impacto no modo de falha.
forme a análise do modo de falha no momento
em que for identificado. Ao determinar o nível de gravidade, usar um processo por “eliminação”
começando com a definição de Menor. Se não for Menor, é Moderado, se
não se enquadra em Moderado, é Maior e, se não for Maior, é Catastrófico.
A primeira linha de cada modo de falha, relativa
a pontuação, deve ser preenchida conforme a
análise do modo de falha no momento em que
for identificado.
4C. Usar a árvore de decisão HFMEA-B (Figura 10).
4D. Listar todas as Causas do Modo de Falha (e analisá-las na Planilha)

Somente após a análise de risco (pontuação e
arvore de decisão do modo de falha) deve-se (Figuras 11).
definir se precisam ser listadas as causas do
modo de falha e também descrever a pontua-
ção e arvore de decisão para cada uma delas.
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Remova Wondershare

O número de Modos de Falha variar nas
diferentes etapas dos subprocesso.
Figura 8. HFMEA-B Etapa 4A: Liste os Modos de Falha para cada etapa do subprocesso.
Para melhor compreensão veja no CAPÍTULO II o

exemplo de preenchimento da tabela.
NOTA: Os Modos de Falha devem ser identificados para cada eta-

pa do subprocesso.
Transferir cada Modo de Falha para a planilha HFMEA-B (Figura

11) para concluir a Pontuação e a Árvore de Decisão. A pontuação
determina se as Causas do Modo de Falha precisam ser identifi-
cadas.
A aplicação na Matriz de Pontuação HFMEA-B irá
As figuras 9 e 10, apresentam respectivamente, as ferramentas determinar se é necessário investigar e tratar os
utilizadas para realizar a análise de riscos e o fluxo que auxilia na Modos de Falha.
identificação dos modos de falha que necessitam de medidas cor-
retivas.
21
Remova Wondershare
Capítulo I
Figura 9. HFMEA-B Etapa 4B: Determinar a gravidade para cada Modo de Falha
e Causa de Modo de Falha.
Evento Catastrófico – Classificação 10 no FMEA Evento Maior – Classificação 7 no FMEA Tradicio-

Tradicional (Falha poderia causar morte ou lesão) nal (Falha causa alto grau de insatisfação do cliente).
Resultado no Paciente: Morte ou perda permanente Resultado no Paciente: Diminuição permanente do
de função (sensorial, motora, fisiológica ou intelec- funcionamento corporal (sensorial, motor, fisiológi-
tual), suicídio, estupro, reação hemolítica transfu- co ou intelectual), desfiguração, intervenção cirúrgi-
sional, cirurgia/procedimento em paciente ou parte ca requerida, aumento do tempo de internação para
do corpo errado, sequestro de menor ou liberação 3 ou mais pacientes, aumento do nível de cuidado
de menor para família errada. para 3 ou mais pacientes
Resultado no Visitante: Morte ou hospitalização de Resultado no Visitante: Hospitalização de 1 ou 2
3 ou mais visitantes visitantes
Resultado no Funcionário: Morte ou hospitalização Resultado no Funcionário: Hospitalização de 1 ou 2
de 3 ou mais funcionários funcionários ou 3 ou mais funcionários com afasta-
Equipamento ou instalação: Dano ≥ $250.000 mento por doença ou lesão (acidente).
Incêndio: Maior do que um incêndio incipiente (maior Equipamento ou instalação: Dano ≥ $100.000 e <

do que um cesto de lixo). $250.000

Incêndio: Não se aplica – ver Moderado e Catastró-
fico
Evento Moderado – Classificação 4 no FMEA Tra- Evento Menor - Classificação 1 no FMEA Tradi-
dicional (Falha pode ser superada com modificações cional (Falha não seria perceptível ao cliente e não
no processo, mas há pequena perda de desempe- afetaria a entrega do serviço ou produto).
nho) Resultado no Paciente: Sem lesão, nem aumento
Resultado no Paciente: aumento do tempo de in- do tempo de internação, nem aumento do nível de
ternação ou aumento do nível de cuidado para 1 ou cuidado.
2 pacientes Resultado no Visitante: Avaliado e sem tratamento
Resultado no Visitante: Avaliação e tratamento requerido ou recusado

para 1 ou 2 visitantes, sem hospitalização Resultado no Funcionário: Tratamento de primeiros

Resultado no Funcionário: Despesas médicas, socorros somente, sem afastamento ou restrição
afastamento ou restrição no trabalho para 1 ou 2 de trabalho.
funcionários Equipamento ou instalação: Dano < $10.000 ou
Equipamento ou instalação: Dano ≥ $10.000, mas perda de qualquer utilidade sem resultado adverso
< $100.000 no paciente.
Incêndio: estágio incipiente ou menor (menor do Incêndio: Não se aplica – ver Moderado e Catastró-
que um cesto de lixo). fico.
(continua)
22
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(continuação)
Determinar a probabilidade para cada Modo de Falha e Causas se requerido
Definições de Probabilidade
Frequente: provável que ocorra imediatamente ou dentro de um curto período (pode

acontecer várias vezes em um ano)
Ocasional: provavelmente ocorrerá (pode acontecer várias vezes em 1 a 2 anos)
Incomum: possível de ocorrer (pode acontecer em algum momento em 2 a 5 anos)
Matriz de Pontuação HFMEA-B
A pontuação ≥8 na Matriz de Pontuação
HFMEA-B irá auxiliar na definição das prioridades,
Gravidade ou seja, dos processos ou etapas do processo que
apresentam maior urgência para intervenções.
Probabilidade
Catastrófico (4) Maior (3) Moderado (2) Menor (1) Entretanto, ressalta-se que independente da
pontuação, será aplicado o fluxograma da Árvore
Frequente (4) 16 12 8 4 da Decisão.
Ocasional (3) 12 9 6 3
Incomum (2) 8 6 4 2
Incomum (2) 4 3 2 1
23
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Capítulo I
Esta Árvore de Decisão deve ser usada após a

Matriz de Pontuação de Risco da HFMEA-B.
Figura 10. Etapa 4C da HFMEA-B: Usar a Árvore de Decisão HFMEA-B.
24
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HFMEA-B ETAPA 5: Ações e Medidas de Processo/Resultado
5A. Decidir “Eliminar, Controlar ou Aceitar” a Causa do Modo de Falha.

5B. Identificar uma ação para cada Causa do Modo de Falha.
-As ações devem: (a) abordar diretamente o Modo de Falha ou a Causa do Modo de Falha; (b) ser
específicas e concretas; (c) ser redigidas para que possam ser implementadas por um leigo; (d) ser
testadas para verificar se as consequências não intencionais são compreendidas e se podem ser
abordadas; (e) não ser uma surpresa para os responsáveis pelo processo.
-Uma ação para uma causa no modo de falha também pode abordar outras pessoas; não há
problema em repetir ações.
5C. Identificar um processo ou medida de resultado que será usada para determinar se a ação
foi eficaz.
5D. Identificar uma única pessoa responsável (por cargo) que concluirá ou garantirá que a
ação seja concluída. O setor que será definido como responsável, poderá
determinar uma pessoa específica para finalizar a ação.
25
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Figura 11. Planilha HFMEA-B em branco.
Etapas do Subprocesso: (inserir o número e o nome/descrição)
HFMEA-B: Etapa 4 – Análise de Risco HFMEA-B: Etapa 5 - Ação e Medida de Resultado/Processo

01 Pontuação Análise de Árvore de Decisão
Causa(s) do Modo
Modo de Falha
Fraqueza de Ponto
Pontuação de Ris-
de Falha
Probabilidade
Prosseguir?
Tipo de Ação (Eliminar, Ação ou Justificativa para Medida de Resultado/ Pessoa Concordância da
Detectável
Medida de
Gravidade
Existente
Controle
Controlar, Aceitar) parar Processo Responsável gerência
Único
co
02
03 04 05 06
08
01 Preencher a pontuação conforme a Matriz de pontuação HFMEA-B.
02 Definir qual conduta será tomada a partir da Análise de Risco.
03 Definição da ação que será tomada para eliminar ou controlar a causa do modo de falha, ou então, justificativa para parar quando optado por aceitar a causa.
04 Definir como será acompanhado o resultado da ação proposta.
05 Definir quem irá implementar e acompanhar a ação.
06 Aceite ou recusa do gerente e/ou chefia quanto a implementação da ação.
07 Avalie o modo de falha para definir se as causas do modo de falha precisam ser identificadas
08 Este espaço deverá ficar em branco, a menos que a análise de risco do modo de falha determine que não é necessário prosseguir. Se isso ocorrer, esse espaço deverá ser usado para justificar a parada.
26
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CAPÍTULO 2
APLICAÇÃO DO HFMEA-B EM UM PROCESSO ASSISTENCIAL
– EXEMPLO DA UTILIZAÇÃO DO MÉTODO
Este capítulo apresenta um exemplo de aplicação do método de Análise do Modo e do

Efeito de Falhas na Assistência à Saúde – versão brasileira (HFMEA-B) em um processo assis
tencial. A aplicação do HFMEA-B se deu na última etapa do processo de adaptação trans-

cultural, o pré-teste, após análise, ciência e aprovação do autor do método, Professor Joseph
Derosier, da versão adaptada para uso no Brasil.
Para a realização do pré-teste, considerando que o HFMEA-B é um método, composto
por etapas, figuras e ferramentas, o qual visa a análise de processos, optou-se pela análise
de um processo específico, seguido de avaliação do entendimento dos profissionais quanto a
utilização do método, dificuldades encontradas e a adequação para o português do Brasil.
O HFMEA-B, inicia com a Etapa 1 – Definir o tópico. Assim, definiu-se que seria realizada a
análise do processo de aplicação da Morse Fall Scale – versão brasileira (MFS-B), em pacientes
adultos e idosos hospitalizados. Justifica-se a definição desse processo, pelo fato de o mesmo
já estar implantado na instituição onde foi desenvolvido o estudo, porém com pouca adesão
dos profissionais na aplicação da MFS-B para a avaliação do risco de quedas dos pacientes
adultos e idosos hospitalizados. Atrelado a isso, destaca-se o número de incidentes e even-
tos adversos relacionados a quedas na instituição, identificados por meio das notificações no
Aplicativo de Vigilância em Saúde e Gestão de Riscos Assistenciais Hospitalares (VIGIHOSP). A
figura 12 apresenta o fluxo referente ao processo de aplicação da MFS-B na instituição.
Figura 12. Diagrama com descrição do fluxo referente ao processo analisado e suas
principais etapas. Santa Maria/RS, Brasil, 2021.
27
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Capítulo II
A partir da definição do processo a ser analisado, iniciou-se a etapa seguinte do HFMEA-B,

Etapa 2 - Montar a equipe. Para isso, foram convidados membros do Núcleo de Segurança do
Paciente (NSP) da instituição, que estivessem envolvidos de diferentes formas no processo de

aplicação da MFS-B e de prevenção de quedas na instituição, conforme preconiza o método

(5-6).
Assim, a equipe do pré-teste do HFMEA-B foi composta da seguinte forma: uma enfer-
meira gestora e uma enfermeira assistencial da Unidade de Gerenciamento de Riscos (UGRA),
duas enfermeiras assistenciais de unidades de internação adulto (uma da Unidade de Clínica
Cirúrgica e outra da Unidade de Clínica Médica II) e uma enfermeira assistencial que fez parte
da construção do Protocolo de Prevenção de Quedas da instituição e que compôs a equipe que
validou a MFS-B, lotada no Setor de Regulação Assistencial (SERAS). Justifica-se a participação
de enfermeiras na análise do processo proposto, pelo fato da aplicação da MFS-B ser realizada
por essa categoria profissional, conforme o protocolo da instituição(15).
Figura 13. Nº 001 HFMEA-B: 1. Equipe que realizou o pré-teste do método HFMEA-B.
Santa Maria/RS, Brasil, 2021.
Membros da equipe (designar um Líder, Departamento/

um Registrador e um mínimo de 2 Serviço Representado
Especialistas no assunto).
Líder/Especialista/Assistencial Enfermeira do Núcleo de Regulação e
autora do Protocolo de Prevenção de
Quedas da instituição
Registradora Gestora - Unidade de Gerenciamento
de Riscos
Especialista Enfermeira – Unidade de Gerenciamento de
Riscos
Assistencial Enfermeira – Unidade de Internação
Clínica Médica
Assistencial Enfermeira – Unidade de Internação
Clínica Cirúrgica
(Limitar membros da equipe a 12 ou menos) Verificar se todos os Departamentos/
Serviços impactados estão representados).
28
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Nessa etapa foi definida a função de cada membro da equipe no decorrer do processo de
análise do processo, conforme apresentado na Figura 13. Observou-se nesse processo, que o
número de profissionais que compuseram a equipe estava adequado e proporcionou trocas e
discussões muito ricas entre os membros. A literatura não determina um número mínimo de
participantes, mas deve-se limitar a, no máximo, 12 pessoas para propiciar a participação de
todos os profissionais nas discussões (5-6). Reforça-se para a importância de seguir a orienta-
ção do manual, quanto a função do registrador, de desempenhar exclusivamente esse papel.
Isso se dá pelo fato da necessidade de o registrador estar atento às discussões para que possa
captar e registrar os principais pontos discutidos para posteriormente, se necessário, reto-
má-los. Quanto aos demais membros da equipe, não há prejuízo em assumirem diferentes
funções no decorrer do processo de análise.
A participação de membros atuantes, direta e indiretamente, no processo de aplicação
da MFS-B, mostrou-se relevante nas discussões. Debateram-se diferentes pontos de vista,
que geraram reflexões e possibilidades de mudanças na forma como o processo estava sen-
do realizado na instituição. Ainda, os profissionais atuantes nas unidades de internação, que
estavam diretamente ligados ao processo de aplicação da MFS-B, mantinham suas equipes
informadas sobre o andamento da análise, faziam discussões com seus pares e traziam o
feedback para a equipe do HFMEA-B. Esses profissionais relataram, no decorrer das reuniões,
as ações que estavam disseminando entre as suas equipes, quanto a importância de ter uma
escala para identificar o risco, a forma que esta deveria ser aplicada, as alterações sugeridas
pelos demais profissionais assistenciais e a mudança de visão frente ao incidente queda. Ainda,
a participação de membros com diferentes vivências, e consequentemente, diferentes visões,
mostrou-se importante na análise dos processos, na elaboração das ações e, principalmente,
na mudança de cultura dos profissionais relativo a segurança dos pacientes. Nessa aplicação
do HFMEA-B para análise do processo de aplicação da MFS-B em pacientes adultos e idosos

hospitalizados foram realizados sete encontros com os membros da equipe, com tempo apro-
ximado de 80 minutos cada, conferindo ao final aproximadamente 10 horas, no decorrer de
um mês.
No decorrer das reuniões, a partir das discussões do grupo, foi descrito graficamente

o processo, conforme preconizado na etapa 3 (Capítulo 1). As figuras 14, 15 e 16 que estão
expostas abaixo, apresentam o processo de aplicabilidade da MFS-B na instituição. A equipe
descreveu o processo como um todo, desde a internação do paciente, avaliação do risco de
quedas pela MFS-B, implementação das medidas de prevenção de quedas (a partir do risco
identificado) e a reavaliação do risco.
29
Remova Wondershare
Capítulo II
A figura abaixo apresenta o gráfico referente ao processo de “Aplicação da MFS-B em

adultos e idosos” na instituição, desde a internação do paciente até a reavaliação deste, no que
tange ao risco de quedas. Nela estão apresentadas as etapas 3A, B e C, que são respectiva-
mente o diagrama de fluxo de processo, a numeração de cada Etapa de Processo e a avaliação
das etapas que o processo envolve.
Figura 14. Etapas 3A, B e C do HFMEA-B: Fluxo do processo de aplicabilidade da MFS-B,

com numeração das etapas. Santa Maria/RS, 2021.
Após, foi dado continuidade a etapa 3D do HFMEA-B, a identificação das etapas dos
subprocessos e atribuído letras a elas (Figura 15).
30
Remova Wondershare
Figura 15. Prevenção de quedas em pacientes hospitalizados, com foco no subprocesso de aplicação da Mor-
se Fall Scale – Versão Brasileira (MFS-B) para avaliação do risco de quedas. Santa Maria/RS, Brasil, 2021.
Na figura 16 está apresentada a construção da etapa 3E do HFMEA-B, a criação de um

diagrama de subprocesso para cada uma das Etapas do Processo.
Figura 16. Diagrama de apresentação de subprocessos, referentes a cada etapa do processo de prevenção de
quedas em pacientes adultos e idosos hospitalizados. Santa Maria/RS, Brasil, 2021.
31
Remova Wondershare
Capítulo II
Conforme apresentado na figura acima, a equipe identificou que este processo é cíclico
e que no decorrer da internação do paciente, as etapas 2, 3 e 4 do fluxo se repetem. Dessa
forma, devido a complexidade do processo e objetivo inicial de analisar os Modos de Falha e
as Causas dos Modos de Falha referentes a aplicação da MFS-B, determinou-se que, neste
momento, seria utilizado o HFMEA-B no processo 2 “Aplicação da MFS-B para a avaliação do
risco de quedas”.
Com base no método apresentado nas etapas 2, 3 e 4 apresentadas acima, deu-se conti-
nuidade na aplicação da HFMEA-B na Etapa 4 – Conduzir a análise de risco. Na etapa 4A foram
listados os modos de falha relacionados ao subprocesso a ser analisado, conforme apresen-
tado na figura 17.
Figura 17. HFMEA-B Etapa 4A: Modos de Falha referentes ao processo de “Aplicação da MFS-B para avaliação
do risco de quedas”. Santa Maria/RS, Brasil, 2021.
32
Remova Wondershare
A cada Modo de Falha identificado, era realizada a transferência para a planilha HFME-
A-B, determinando a gravidade e frequência do Modo de Falha (Etapa 4B do HFMEA-B) e sua
pontuação na Matriz de Pontuação HFMEA-B. Dando sequência a análise dos Modos de Falha,
este era levado para a Árvore da Decisão (Etapa 4C do HFMEA-B). Se ao final dessa análise
fosse apontada a necessidade de ações corretivas para este Modo de Falha, iniciava-se a iden-
tificação das Causas do Modo de Falha (Etapa 4D do HFMEA-B). Para cada Causa de Modo de
Falha detectado, repetia-se as etapas 4B e 4C do HFMEA-B. No entanto, se após a determi-
nação da gravidade e probabilidade e aplicação da Árvore da Decisão, tanto do Modo de Falha
ou da Causa do Modo de Falha, fosse indicado parar com a análise, deveria ser registrada a
justificativa na planilha HFMEA-B.
Para os Modos de Falha e Causas de Modos de Falha detectados com necessidade de
ações e medidas de processo/resultado, iniciava-se a Etapa 5 do HFMEA-B - Identificar ações
e medidas de resultado (eficácia). Nesta etapa, o grupo discutiu qual seria a conduta adotada
em cada Modo de Falha ou sua Causa do Modo de Falha, se iria aceitar, controlar ou eliminar
(Etapa 5A do HFMEA-B). Nos casos em que o grupo optou por aceitar a Causa do Modo de Fa-
lha, foi descrita a justificativa para essa conduta. Para os casos em que se optou por controlar
ou eliminar a causa do Modo de Falha, o grupo planejou ações que contribuíssem para alcançar
esses objetivos (Etapa 5B do HFMEA-B). Por fim, definiu-se de que forma iria ser acompanha-
do a eficácia dessas ações (Etapa 5C do HFMEA-B) e quem seria o responsável pela imple-
mentação da ação e acompanhamento dos resultados dessa ação (Etapa 5D do HFMEA-B). A
descrição das etapas 4 e 5 do HFMEA-B, referente ao processo de aplicação da MFS-B, estão
descritas na planilha HFMEA-B, apresentada na figura 18.
Ressalta-se que ao término da análise de risco do processo de aplicação da MFS-B, uti-
lizando o método HFMEA-B, foi elaborado um relatório sobre o trabalho realizado pela equipe
e encaminhado à chefe do Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente, para sua
avaliação e ciência quanto a continuidade das ações. Como retorno, foi dada ciência e con-
cordado com todas as ações propostas. A partir disso, deu-se o início a implementação das
ações propostas, conforme planejamento descrito nas planilhas, contando com a parceria da
Unidade de Gerência de Riscos da instituição.
33
Remova Wondershare
Figura 18. Análise dos Modos de Falha referentes ao processo de “Aplicação da MFS-B para avaliação do risco de quedas” e suas definições a partir da utilização do HFMEA-B. Santa Maria/RS, Brasil, 2021.

HFMEA-B Etapa 4 – Análise de Risco HFMEA-B Etapa 5 – Ação e Medida de Resultado/Processo
Pontuação Análise de Árvore de Decisão
Modo de Falha
Modo de Falha
Causa (s) do
Tipo de Ação
Probabilidade
Fraqueza de
Ponto Único
Detectável?
Prosseguir?
Pontuação
Medida de
Gravidade
(Eliminar, Medida de Pessoa Concordância
Existente
Controle
de Risco
Ação ou Justificativa para parar
controlar, Resultado Responsável da Gerência
aceitar)
4 3 12 SIM NÃO NÃO SIM
2A (1) a – Déficit do dimensionamento Comunicar os gestores e analisar os processos Relação paciente por profissional, conforme Pesquisadores do projeto
3 4 12 SIM NÃO NÃO SIM CONTROLAR

da equipe multiprofissional de trabalho das equipes; grau de dependência e gestores das unidades
2A (1) Não - Construção do Procedimento Operacional - Número de capacitações;

avaliar o 2A (1) b – Déficit do conhecimento dos Padrão (POP) para a aplicação MFS-B no Proto- - Número de profissionais capacitados;
paciente 2 4 8 SIM NÃO NÃO SIM CONTROLAR Equipe HFMEA-B
fatores de risco colo de Prevenção de Quedas; - Número de notificações de quedas;
- Capacitação e divulgação do POP; - Incidência de quedas;
2A (1) c – Urgências, Emergências

3 4 12 SIM NÃO SIM NÃO CONTROLAR Inerentes a atividade no âmbito hospitalar
e Intercorrências

Modo de Falha
Modo de Falha
Causa (s) do
Tipo de Ação
Pontuação de
Probabilidade
Concordância
Fraqueza de
Ponto Único
Detectável?
Prosseguir?
Medida de
(Eliminar, con- Ação ou Justificativa para parar Medida de Resultado Pessoa Responsável
Gravidade
Existente
Controle
da Gerência
Risco
trolar, aceitar)
2A (2) a - Desconhecimento do - Revisar o protocolo de prevenção de quedas; - Número de capacitações in loco

4 4 16 SIM NÃO NÃO SIM ELIMINAR Equipe HFMEA-B De acordo.
Protocolo - Realizar capacitações no local de trabalho. - Incidência de quedas.

- Construção do POP para a aplicação MFS-B; - Número de capacitações;
2A (2) b - Desconhecimento da MFS-B 4 4 16 SIM NÃO NÃO SIM ELIMINAR - Realizar capacitações teórico-práticas no local - Número de pacientes avaliados pela MFS-B. Equipe HFMEA-B De acordo.

2A (2) Não de trabalho.
aplicar a 2A (2) c - Desconhecimento quanto - Realizar capacitações teórico-práticas no local - Número de capacitações; Autores do Protocolo,
MFS-B 4 4 16 SIM NÃO NÃO SIM ELIMINAR De acordo.
aos itens/aplicação da MFS-B de trabalho. - Número de pacientes avaliados pela MFS-B. NSP, Equipe HFMEA-B

2A (2) d - Subdimensionamento da Comunicar os gestores e analisar os processos Relação paciente por enfermeiro, conforme Pesquisadores do projeto
4 4 16 SIM NÃO NÃO SIM CONTROLAR De acordo.

equipe de enfermagem de trabalho do enfermeiro grau de dependência e gestores das unidades

2A (2) e - Urgências, Emergências e
3 4 12 SIM NÃO SIM NÃO ACEITAR Inerentes a atividade no âmbito hospitalar De acordo.
Intercorrências

(continua)
34
Remova Wondershare
(continuação)

Modo de Falha
Modo de Falha
Causa (s) do
Tipo de Ação
Probabilidade
Fraqueza de
Ponto Único
Detectável?
Prosseguir?
Pontuação
Medida de
Gravidade
Existente
Controle
de Risco
aceitar)

2A (3) a - Desconhecimento
2A (3) Aplicar a MFS-B erro- quanto as - Número de capacitações no local de
neamente definições operacionais dos itens - Realizar capacitações teórico-práticas no local trabalho;
3 4 12 SIM NÃO NÃO SIM ELIMINAR Equipe HFMEA-B De acordo.
da de trabalho. - Percentual de concordância na aplica-

MFS-B (interpretação incorreta ção da MFS-B, por amostragem.
dos itens)

Modo de Falha
Modo de Falha
Causa (s) do
Tipo de Ação
Pontuação de
Probabilidade
Concordância
Fraqueza de
Ponto Único
Detectável?
Prosseguir?
Medida de
Gravidade
Existente
Controle
da Gerência
Risco trolar, aceitar)
- Apresentar resultados dos indicadores rela-

cionados ao protocolo de Prevenção de Quedas - Percentual de avaliações do risco
2A (4) Ultrapassar o tempo 2A (4) a – Baixa adesão
4 3 12 SIM NÃO NÃO SIM CONTROLAR e discutir com a equipe multiprofissional acerca de quedas pela MFS-B, dentro do Equipe HFMEA-B De acordo.
pré-estabelecido para a do enfermeiro

dos riscos e possíveis danos de quedas em período de 08 horas após a internação.
primeira avaliação do risco de
pacientes hospitalizados;
quedas, pela MFS-B (8 horas)
2A (4) b - Não ter um padrão - Padronizar os registros; - Percentual de avaliações do risco
Equipe de HFMEA-B,
para o registro da avaliação no 3 4 16 SIM SIM NÃO SIM ELIMINAR - Construir um fluxo para o registro da avaliação de quedas pela MFS-B, conforme De acordo.
Divisão de Enfermagem

prontuário eletrônico do paciente da MFS-B no prontuário eletrônico. o fluxo estabelecido.
(continua)
35
Remova Wondershare
(continuação)
Etapas do subprocesso: 2B Identificar o escore da MFS-B

Modo de Falha Pontuação Análise de Árvore de Decisão
Modo de Falha
Causa (s) do
Tipo de Ação
Probabilidade
Fraqueza de
Ponto Único
Detectável?
Prosseguir?
Pontuação
Medida de
Gravidade
Existente
Controle
de Risco
aceitar)
2B (1) Realizar o somatório - Solicitar ao Núcleo Gestor do sistema

2B (1) a - Ausência de informati- - Retorno do Núcleo Gestor do sistema Equipe HFMEA-B/Unida-
errado da MFS-B de prontuários eletrônicos do hospital
zação da MFS-B no prontuário 3 4 12 NÃO NÃO NÃO SIM CONTROLAR de prontuários eletrônicos do hospital de de Gerenciamento de De acordo.
a informatização da MFS-B.

eletrônico do paciente quanto a possibilidade de melhoria. Riscos

Etapas do subprocesso: 2C Registrar a avaliação/escore da MFS-B

Modo de Falha
Modo de Falha
Causa (s) do
Tipo de Ação
Pontuação de
Probabilidade
Concordância
Fraqueza de
Ponto Único
Detectável?
Prosseguir?
Medida de
Gravidade
Existente
Controle
da Gerência
Risco
trolar, aceitar)

2C (1) Ausência de registro da
aplicação da MFS-B 2C (1) a - Urgências, Emergências - Inerentes a atividade no âmbito
3 4 12 SIM NÃO NÃO SIM ACEITAR De acordo.
e Intercorrências hospitalar.


Modo de Falha
Modo de Falha
Causa (s) do
Probabilidade
Tipo de Ação
Fraqueza de
Ponto Único
Detectável?
Prosseguir?
Pontuação
Medida de
Concordância
Gravidade
Existente
Controle
de Risco
da Gerência
trolar, aceitar)
2C (2) Registro da aplicação da 2 4 8 SIM NÃO NÃO SIM

MFS-B em diferentes locais do - Padronizar os registros;
prontuário eletrônico - Percentual de registros da MFS-B
2C (2) a - Falta de padronização - Construir um fluxo para o registro da Equipe de HFMEA-B,
2 4 8 SIM NÃO NÃO SIM ELIMINAR no local estabelecido pelo fluxo De acordo.
do local de registro avaliação da MFS-B no prontuário eletrônico. Divisão de Enfermagem.

padronizado.
36
Remova Wondershare
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A adaptação transcultural da HFMEA para o Brasil permitiu uniformizar conceitos utili-

zados pelo método, por meio de um processo criterioso de traduções. A participação de um
comitê de especialistas de diferentes regiões do país, para a análise de equivalências, pos-
sibilitou que fossem analisadas as traduções considerando as diferenças culturais do país,
tornando possível a aplicação do método no território nacional.
A utilização de um método de análise de risco proativo permite a identificação dos fatores
que podem levar a ocorrência do incidente e potencialmente um evento adverso. A utilização
do HFMEA-B permite que profissionais discutam os possíveis Modos de Falha de um proces-
so, suas causas e, em conjunto, façam o planejamento de ações que eliminem ou controlem
essas situações. Ainda, o método identifica pontos do processo que necessitam de priorização
e ações corretivas e os pontos que não precisam de correção.
Outro ponto relevante é a participação de profissionais envolvidos de diferentes formas
no processo. A definição dos participantes, considerando que abranja os setores implicados
no processo, gera discussões de diferentes realidades e de diferentes formas de ver e pen-
sar o processo. O envolvimento de profissionais assistenciais, que, no decorrer da etapa do
pré-teste, discutiam com seus pares, acarretou em mudanças relacionadas a cultura de se-
gurança, no que tange ao incidente quedas e a identificação do risco de quedas. Dessa forma,
identificou-se o efeito Hawthorne como positivo, uma vez que a discussão sobre o processo
de aplicação da MFS-B e, consequentemente, acerca dos possíveis danos e sua gravidade de-
correntes de uma queda durante a hospitalização, levou-os a discussão com suas equipes nos
setores assistenciais. As discussões entre pares, atentou os profissionais para a importância
de utilizar a MFS-B como uma aliada na identificação dos riscos e posterior planejamento de
ações preventivas.
Para a instituição na qual a análise foi realizada, por meio do HFMEA-B, o processo foi
considerado um marco, uma vez que se configurou como a primeira análise de risco proativa.
a equipe conseguiu discutir os Modos de Falha relacionados a aplicação da MFS-B para avaliar
o risco de quedas em adultos e idosos hospitalizados e, planejar as ações que corrigissem os
Modos de Falha e/ou as Causas dos Modos de Falha. Durante as discussões, observou-se
a importância da participação de profissionais envolvidos de diferentes formas no processo
analisado, desde profissionais da linha de frente até os gestores. Esse ponto enriquece a dis-
cussão e o planejamento de ações.
37
Remova Wondershare
REFERÊNCIAS
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TOWARDS AN INTERNATIONAL CLASSIFICATION FOR PATIENT SAFETY: key concepts and
terms. Int J Qual Health Care [Internet]. 2009 [cited 2022 Jan 10]; 21 (1): 18–26. Available from:

<https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2638755/>
2 Sousa P, Mendes, W. SEGURANÇA DO PACIENTE: conhecendo os riscos nas organizações de

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3 Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. RESOLUÇÃO RDC Nº

36, DE 25 DE JULHO DE 2013. Institui ações para a segurança do paciente em serviços de
saúde e dá outras providências. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil; Brasilia – DF:
Ministério da Saúde; 2013 [cited jun 2019]. Available from: < https://bvsms.saude.gov.br/bvs/
saudelegis/anvisa/2013/rdc0036_25_07_2013.html>
4 Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. GESTÃO DE RISCOS E

INVESTIGAÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE.
Brasília: Anvisa, 2017.
5 DeRosier J, Stalhandske E, Bagian JP, Nudell T (2002). USING HEALTH CARE FAILURE MODE

AND EFFECT ANALYSISTM: The VA National Center for Patient Safety’s Prospective Risk
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Available from: https://www.patientsafety.va.gov/docs/hfmea/HFMEA_JQI.pdf
6 DeRosier JM. HEALTHCARE FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS (HFMEA) PROCESS. Center
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RE MODE EFFECT ANALYSIS OF A MINIATURIZED EXTRACORPOREAL BYPASS CIRCUIT. Per-
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8 Rah JE, Manger RP, Yock AD, Kim GY. A COMPARISON OF TWO PROSPECTIVE RISK ANALY-
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2016 [cited 2019 Jul 15]; 43(12), 6347-6353. Available from: < https://aapm.onlinelibrary.wiley.
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38
Remova Wondershare
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[Mestrado]: Universidade Estadual de Campinas: 2014.
10 Salvador C. SEGURANÇA DO PACIENTE E ANÁLISE DE RISCO NA TELETERAPIA CONFOR-

MACIONAL EM UM CENTRO DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO DO SUL DO BRASIL. Dissertação
[Mestrado em Proteção Radiológica]: Instituição Federal de Santa Catarina: 2018.
11 Lima AFC, Saba A, Berger S, Bianchini SS, Berssaneti FT. PREVENTIVE RISK ANALYSIS IN
THE MAINTENANCE OF PATENCY OF THE PERIPHERALLY INSERTED CENTRAL CATHETER.
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12 Beaton D, Bombardier C, Guillemin F, Ferraz MB. RECOMMENDATIONS FOR THE CROSS-

-CULTURAL ADAPTATION OF THE DASH & QUICKDASH OUTCOME MEASURES. Institute for
Work & Health. Toronto. 2007 [cited 2019 Set 15]; 46 p. Available from: < https://www.rese-
archgate.net/publication/265000941_Recommendations_for_the_Cross-Cultural_Adapta-
tion_of_the_DASH_QuickDASH_Outcome_Measures_Contributors_to_this_Document>
13 Alexandre NMC, Coluci MZO. VALIDADE DE CONTEÚDO NOS PROCESSOS DE CONSTRU-

ÇÃO E ADAPTAÇÃO DE INSTRUMENTOS DE MEDIDAS. Ciênc. saúde coletiva. 2011 [cited 2019
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n/?lang=pt>
14 Polit DF, Beck CT. FUNDAMENTOS DE PESQUISA EM ENFERMAGEM - AVALIAÇÃO DE

EVIDÊNCIAS PARA A PRÁTICA DA ENFERMAGEM. Editora Artmed – 9ª Edição. Porto Alegre.
2018; 456 p.
15 Hospital Universitário de Santa Maria. PROTOCOLO DE SERVIÇO PREVENÇÃO DE QUEDAS.

Intranet HUSM. 2017; 17p.
39
Remova Wondershare
APÊNDICE 1 – PROCESSO DE ADAPTAÇÃO TRANSCULTURAL DO MÉTODO HEAL-

THCARE FAILURE MODES AND EFFECTS ANALYSIS (HFMEA) PARA O PORTUGUÊS
DO BRASIL
O início do processo de adaptação transcultural do método Healthcare Failure Mode

and Effect Analysis (HFMEA) para o português do Brasil, se deu a partir do contato com o Pro-
fessor Joseph Derosier, autor correspondente do artigo que apresentou a utilização da HFMEA
como um método de análise prospectiva ou proativa de risco(5). Juntamente com a autorização
da adaptação transcultural, o professor encaminhou o material do HFMEA atualizado(6), sendo
esse o material utilizado.
O processo de adaptação transcultural foi norteado pelo referencial teórico de adaptação
transcultural de escalas(12). Entretanto, pelo fato do HFMEA não ser uma escala e sim, um mé-
todo de análise, foi necessário realizar adaptações nas etapas propostas por Beaton et al(12),
especialmente na etapa do pré-teste, a qual foi apresentada no Capítulo 2, como exemplo da
utilização do método.
A partir do material encaminhado por Derosier(6), deu-se início a primeira etapa da adap-
tação transcultural, a tradução. Para isso, foi construído o instrumento (Figura 1). Ressalta-se
que não foram incluídas as figuras referentes aos exemplos utilizados pelo autor no instru-
mento original, uma vez que as figuras que irão compor a versão final da HFMEA-B serão
referentes ao processo analisado na fase do pré-teste, da aplicação da MFS-B.
Construiu-se o instrumento com a versão original, contendo glossário, etapas da HFMEA
e as ferramentas utilizadas para compor a análise de riscos. Esse instrumento foi encaminha-
do à dois tradutores independentes, ambos com língua materna o português do Brasil, tendo
o tradutor 1 (T1) domínio da área da linguística e o tradutor 2 (T2) experiência em traduções de
materiais da área da saúde. Ambos com experiência em traduções de adaptação transcultural.
Para a síntese das traduções, segunda etapa do processo, foi realizada a comparação
entre as traduções de T1/T2 e destacadas as divergências. Estas, foram discutidas entre um
pequeno comitê, composto pelos responsáveis pela pesquisa, os tradutores, e por um profis-
sional com experiência em FMEA e domínio do inglês. Este grupo se reuniu para discutir as di-
vergências das traduções e conjuntamente decidir qual seria a melhor tradução. Nesta reunião
foi construída a versão final das traduções, ou seja, a T12.
40
Remova Wondershare
Apêndice I
A versão T12 do instrumento foi utilizada na terceira etapa da adaptação transcultural,

a retrotradução. Para essa etapa, foram contatados tradutores com língua materna o inglês
(RT1 e RT2), que não haviam participado do processo anteriormente e que realizaram a retro-
tradução de forma independente. Novamente foram destacadas as divergências entre RT1 e
RT2. Para compilar a versão RT12, optou-se por inserir um quinto tradutor, sem participação
prévia no estudo. Reforçou-se a importância de manter a RT12 o mais próximo da versão
original, porém sempre considerando as alterações culturais necessárias que compuseram a
T12. Assim, finalizou-se a versão RT12, para dar continuidade a quarta etapa, na qual um co-
mitê de especialistas realizou a avaliação das equivalências semânticas, idiomáticas, culturais
e conceituais entre a versão original do método, as versões traduzidas, retrotraduções (T1, T2,
T12, RT1, RT2, RT12).
Para compor o comitê de especialistas, foram selecionados profissionais experts na te-
mática Segurança do Paciente e/ou Adaptação Transcultural e/ou com conhecimento do FMEA
(Failure Mode and Effect Analysis)/HFMEA. Preconizou-se profissionais de diferentes regiões
do país, a fim de abranger as diferenças culturais e evitar vieses de linguagem que possam
interferir na interpretação do método. Buscaram-se profissionais vinculados a Rede Brasileira
de Enfermagem e Segurança do Paciente (REBRAENSP) e com domínio da língua inglesa. O
grupo foi composto por profissionais das regiões sul, centro-oeste, sudeste e nordeste do
país. Não foi possível incluir especialistas da região norte por, naquele momento, não ter sido
identificado grupo da REBRAENSP ativo nessa região.
Conforme proposto por Beaton et al(12), os especialistas analisaram as equivalências se-
mânticas (significado das palavras), idiomática (expressões e coloquialismos), cultural (expe-
riências vividas no local que será utilizado o instrumento) e conceitual (diferenças entre as re-
giões demográficas) do material, de forma independente. Para as avaliações, utilizou-se uma
escala do tipo Likert, com pontuação que podia variar de 1 a 4, sendo 1 = não equivalente, 2 =
impossível avaliar a equivalência sem que o item seja revisto, 3 = equivalente, mas necessita
de alterações menores e 4 = absolutamente equivalente. Para a análise das equivalências,
foram organizados e codificados os dados em planilha eletrônica do Excel®. Após, realizou-se
o cálculo do Índice de Validade de Conteúdo (IVC) para cada itens do HFMEA traduzido, com a
finalidade de mensurar a porcentagem de concordância entre os avaliadores(13).
Para o IVC, foi estabelecida taxa de concordância mínima de 0,80 para cada item avaliado
(14). Os itens que não atingiram IVC ≥ 0,80 foram elencados e levados para discussão entre os
pesquisadores e alterado, conforme consenso ou justificado quando não se tinha consenso de
alteração. Como resultado, obteve-se IVC geral de 0,99, considerado satisfatório.
41
Remova Wondershare
Para finalizar essa etapa foi realizada uma discussão com uma epidemiologista acerca
dos conceitos relacionados ao método. Após essas discussões, foi finalizada a HFMEA – versão
brasileira, denominada Análise do Modo e do Efeito de Falhas na Assistência à Saúde – versão
brasileira (HFMEA-B). O material finalizado foi encaminhado ao professor Derosier, para ciên-
cia, considerações sobre o processo e aprovação.
Na figura 19, apresenta-se o quadro construído no decorrer da adaptação transcultural,
que contém a versão original (VO), versão T12 (consenso entre tradutor 1 e tradutor 2), versão
RT12 (consenso entre as retrotraduções 1 e 2) e a versão final (versão finalizada após o comitê
de especialistas realizar a análise das equivalências da HFMEA-B). A quinta etapa da adapta-
ção transcultural, o pré-teste, foi descrita no Capítulo 2 e poderá ser utilizada como exemplo
de como aplicar o HFMEA-B na análise de processos.
Figura 19. Quadro síntese do processo de adaptação transcultural do HFMEA

para o português do Brasil. Porto Alegre/RS, 2021.
TÍTULO
VO – Versão
Healthcare Failure Mode Effect Analysis (HFMEA) - Process
Original
T12 – Versão
Síntese Análise do Modo e do Efeito de Falhas na Assistência à Saúde (HFMEA) – Processo
Validada
RT12 –
Retrotradução da
Healthcare Failure Mode and Effect Analysis (HFMEA) - Process
Versão Síntese
Validada
VERSÃO
Análise do Modo e do Efeito de Falhas na Assistência à Saúde (HFMEA-B)
FINAL
42
Remova Wondershare
Apêndice I
(continuação)
GLOSSÁRIO
VO - Versão Detectable Hazard: A failure mode or failure mode cause that is so visible and obvious to
Original staff that it will be discovered before it interferes with completion of the task and activity.
Perigo Detectável: Um modo de falha ou causa do modo de falha que é tão visível e
T12 – Versão
óbvio para a equipe que será descoberto antes que interfira na conclusão da tarefa
Síntese Validada
e atividade.
RT12 –
Detectable Hazard: A failure mode or failure mode cause that is so visible and obvious to
Retrotradução da
the team that it will be discovered before it interferes with the completion of the task and
Versão Síntese
activity.
Validada
Perigo Detectável: Um modo de falha ou causa do modo de falha que é tão visível e
VERSÃO
óbvio para a equipe que será descoberto antes que interfira na conclusão da tarefa
FINAL
e atividade.
VO - Versão Effective Control Measure: A barrier that eliminates or substantially reduces the likelihood
Original of a hazardous event (e.g., adverse event, system failure) occurring.
T12 – Versão Medida de Controle Eficaz: Uma barreira que elimina ou reduz substancialmente a pro-
Síntese babilidade de um evento perigoso (por exemplo, evento adverso, falha do sistema) ocorrer.
Validada
RT12 – Effective Control Measure: A barrier that eliminates or substantially reduces the likelihood
Retrotradução da of a hazardous event (e.g. adverse event, system failure) occurrence.
Versão Síntese
Validada
Medida de Controle Eficaz: Uma barreira que elimina ou reduz substancialmente a
VERSÃO probabilidade de um evento perigoso (por exemplo, evento adverso, falha do siste-
FINAL ma) ocorrer.
VO - Versão Failure Mode: Different ways a process or sub-process can fail to provide
Original the anticipated result (i.e., what could go wrong).
T12 – Versão
Modo de Falha: Diferentes maneiras que um processo ou subprocesso
Síntese
falharia em fornecer o resultado esperado (ou seja, o que poderia dar errado).
Validada
43
Remova Wondershare
(continuação)
RT12 –
Retrotradução da Failure Mode: Different ways in which a process or sub-process would fail to provide the
Versão Síntese expected result (i.e., what could go wrong).
Validada
Modo de Falha: Diferentes maneiras que um processo ou subprocesso falharia em

VERSÃO FINAL
fornecer o resultado esperado (ou seja, o que poderia dar errado).
VO – Versão Failure Mode Cause: Different reasons why a process or sub-process would fail to provide
Original the anticipated result (i.e., why it would go wrong).
Causa do Modo de Falha: Diferentes razões pelas quais um processo ou subproces-

T12 – Versão
so falharia em fornecer o resultado esperado (ou seja, por
Síntese Validada
que isso daria errado).
RT12 – Failure Mode Cause: Different reasons why a process or sub-process would fail to provide
Retrotradução da the expected result (i.e., why it would go wrong).
Versão Síntese
Validada
Causa do Modo de Falha: Diferentes razões pelas quais um processo ou subproces-
VERSÃO FINAL so falharia em fornecer o resultado esperado (ou seja, por
que isso daria errado).
Hazard Analysis: The process of collecting and evaluating information on hazards asso-
VO – Versão
ciated with the selected process. The purpose is to identify hazards that are reasonably
Original
likely to cause injury or system failure if not effectively controlled.
Análise de Perigo: O processo de coletar e avaliar as informações de perigos asso-
T12 – Versão ciados ao processo selecionado. O objetivo é identificar perigos que são razoavel-
Síntese Validada mente prováveis de causar lesão ou falha no sistema, se não forem efetivamente
controlados.
RT12 – Hazard Analysis: The process of collecting and evaluating the information of hazards
Retrotradução da associated with the selected process. The purpose is to identify hazards that are reaso-
Versão Síntese nably likely to cause injury or system failure, if not effectively
Validada controlled.
Análise de Risco: O processo de coletar e avaliar as informações de perigos asso-
ciados ao processo selecionado. O objetivo é identificar perigos que são razoavel-
VERSÃO FINAL
mente prováveis de causar dano ou falha no sistema, se não forem efetivamente
controlados.
44
Remova Wondershare
Apêndice I
(continuação)
Healthcare Failure Mode Effect Analysis (HFMEA): A prospective or proactive assessment

VO – Versão process that identifies and improves steps in a process, thereby reasonably ensuring a
Original safe and clinically desirable outcome. OR A systematic approach to identify and prevent
product and process problems before they occur.
Análise do Modo e do Efeito de Falhas na Assistência à Saúde (HFMEA): Proces-
so de avaliação prospectivo ou proativo que identifica e aprimora as etapas de um
T12 – Versão
processo, garantindo assim, razoavelmente um resultado seguro e clinicamente
Síntese Validada
desejável. OU Uma abordagem sistemática para identificar e prevenir problemas de
produtos e processos antes que eles ocorram.
RT12 – Healthcare Failure Mode and Effect Analysis (HFMEA): Prospective or proactive asses-
Retrotradução da sment process that identifies and improves the steps of a process, thus reasonably en-
Versão Síntese suring a safe and clinically desirable outcome. OR A systematic approach to identify and
Validada prevent product and process problems before they occur.
Análise do Modo e do Efeito de Falhas na Assistência à Saúde (HFMEA-B): Pro-
cesso de avaliação prospectivo ou proativo que identifica e aprimora as etapas de
VERSÃO FINAL um processo, garantindo assim, razoavelmente um resultado seguro e clinicamente
desejável. OU Uma abordagem sistemática para identificar e prevenir problemas de
produtos e processos antes que eles ocorram.
VO – Versão Single Point Weakness (Failure): part of a system that, if it fails, will stop the
Original entire system from working or will result in an adverse event.
Fraqueza de Ponto Único (Falha): Parte de um sistema que, se falhar,

T12 – Versão
interromperá o funcionamento de todo o sistema ou resultará em um
Síntese Validada
evento adverso.
RT12 – Single Point Weakness (Failure): part of a system that, if it fails, will disrupt the entire
Retrotradução da system or will result in an adverse event.
Versão Síntese
Validada
Fraqueza de Ponto Único (Falha): Parte de um sistema que, se falhar,
VERSÃO FINAL interromperá o funcionamento de todo o sistema ou resultará em um
evento adverso.
ETAPAS DO HFMEA
The HFMEA model has five steps which are:
Step 1—Define the topic
VO – Versão Step 2—Assemble the team
Original Step 3—Graphically describe the process
Step 4—Conduct the analysis
Step 5—Identify actions and outcome (effectiveness) measures
45
Remova Wondershare
(continuação)
O modelo HFMEA possui cinco etapas que são:

Etapa 1 - Definir o tópico
T12 – Versão Sín- Etapa 2 - Montar a equipe
tese Validada Etapa 3 - Descrever graficamente o processo
Etapa 4 - Conduzir a análise
Etapa 5 - Identificar ações e medidas de resultado (eficácia)
The HFMEA model has five steps, which are:
RT12 – Step 1 - Define the topic
Retrotradução da Step 2 - Assemble the team
Versão Síntese Step 3 - Graphically describe the process
Validada Step 4 - Conduct the analysis
Step 5 - Identify actions and outcome measures (effectiveness)
O método HFMEA-B possui cinco etapas que são:
Etapa 1 - Definir o tópico
Etapa 2 - Montar a equipe
VERSÃO FINAL
Etapa 3 - Descrever graficamente o processo
Etapa 4 - Conduzir a análise
Etapa 5 - Identificar ações e medidas de resultado (eficácia)
ETAPA 1
HFMEA Step 1: Define (and refine) the topic.
The first step is to identify the process that will be evaluated using the proactive risk
assessment model.
Once the topic is identified a process flow diagram comprised of the primary process
steps (refer to HFMEA Step 3 for additional guidance) is created (Figure 1). If this process
diagram has more than 6 primary steps it is recommended the topic be narrowed by
selecting no more than 6 consecutive process steps for analysis by a single team. The rea-
son this is important is that for every primary process step there are multiple Sub-process
Steps, for every Sub-process Step there are multiple Failure Modes and for every Failure
VO – Versão
Mode there are multiple Failure Mode Causes (Figure 2). The HFMEA process requires that
Original
all Failure Modes and Failure Mode Causes be triaged with corrective actions put in place
when required. By limiting the number of primary Process Steps we can keep the scope of
the analysis to a manageable size.
Establishing boundaries and limiting the scope of team’s work increases the likelihood of
the HFMEA:
• being successful
• being finished on time, and
• system vulnerabilities along with effective mitigating actions being identified
46
Remova Wondershare
Apêndice I
(continuação)
HFMEA Etapa 1: Definir (e refinar) o tópico.

A primeira etapa é identificar o processo que será avaliado usando o modelo proati-
vo de avaliação de risco.
Uma vez que o tópico for identificado, é criado um diagrama de fluxo do processo
composto pelas etapas do processo principal (consultar a Etapa 3 da HFMEA para
obter orientações adicionais) (Figura 1). Se este diagrama de processo tiver mais de
6 etapas principais, é recomendável restringir o tópico selecionando, com não mais
que 6 etapas consecutivas do processo para análise por uma única equipe. A razão
pela qual isso é importante é que, para cada etapa do processo principal, existem
várias Etapas do Subprocesso; para cada etapa do Subprocesso existem vários Mo-
dos de Falha; e para cada Modo de Falha existem várias Causas do Modo de falha
T12 – Versão
(Figura 2). O processo HFMEA exige que todos os Modos de Falha e Causas do Modo
Síntese Validada
de Falha sejam triados com ações corretivas implementadas quando necessário.
Ao limitar o número de Etapas do Processo principal, podemos manter o escopo da
análise em um tamanho gerenciável.
Estabelecer limites e restringir o escopo do trabalho da equipe aumenta a probabi-

lidade da HFMEA de:
• ser bem-sucedida,
• serem identificadas vulnerabilidades do sistema, juntamente com ações mitiga-
doras eficazes
HFMEA Step 1: Define (and refine) the topic.

The first step is to identify the process that will be assessed, using the proactive risk
assessment model.
Once the topic is identified, a process flow diagram comprised of the main process steps
(see HFMEA Step 3 for additional guidance) is created (Figure 1). If this process diagram
has more than 6 main steps, it is recommended restricting the topic by selecting no more
than 6 consecutive steps of the process for analysis by a single team. The reason this is
important is that for each step of the main process, there are several Sub-process Steps,
RT12 –
for each Sub-process step there are several Failure Modes and for each Failure Mode
Retrotradução da
there are several Failure Mode Causes (Figure 2). The HFMEA process requires that all
Versão Síntese
Failure Modes and Failure Mode Causes be screened with corrective actions implemented
Validada
as required. By limiting the number of Steps of the main Process, we can keep the scope
of the analysis to a manageable size.
Establishing boundaries and restricting the scope of the team’s work increases HFMEA
likelihood of:
• being successful,
• being completed on time, and
47
Remova Wondershare
(continuação)
HFMEA-B Etapa 1: Definir (e refinar) o tópico.

A primeira etapa é identificar o processo que será avaliado usando o modelo proati-
vo de avaliação de risco.
Uma vez que o tópico for identificado, é criado um diagrama de fluxo do processo
composto pelas etapas do processo principal (consultar a Etapa 3 da HFMEA-B para
obter orientações adicionais). Se este diagrama de processo tiver mais de 6 etapas
principais, é recomendável restringir o tópico selecionando, com não mais que 6
etapas consecutivas do processo para análise por uma única equipe. A razão pela
qual isso é importante é que, para cada etapa do processo principal, existem várias
Etapas do Subprocesso; para cada etapa do Subprocesso existem vários Modos de
VERSÃO FINAL Falha; e para cada Modo de Falha existem várias Causas do Modo de falha. O pro-
cesso HFMEA-B exige que todos os Modos de Falha e Causas do Modo de Falha
sejam triados com ações corretivas implementadas quando necessário. Ao limitar o
número de Etapas do Processo principal, podemos manter o escopo da análise em
um tamanho gerenciável.
Estabelecer limites e restringir o escopo do trabalho da equipe aumenta a probabi-
lidade da HFMEA-B de:
• ser bem-sucedida,
• serem identificadas vulnerabilidades do sistema, juntamente com ações
mitigadoras eficazes.
ETAPA 2
HFMEA Step 2: Assemble the Team
HFMEA teams should be multidisciplinary with each team having:
• at least 2 subject matter experts with ready access to other SMEs as they are required
• front line staff unfamiliar with the process being analyzed
• a leader, and
VO – Versão
• a recorder
Original
With the exception of the recorder a single individual may serve in more than one role.
All departments/services impacted by the process being evaluated should be represented
on the team. For logistical reasons it is recommended that the total number of staff par-
ticipating on the team not exceed 12 members.
48
Remova Wondershare
Apêndice I
(continuação)
HFMEA Etapa 2: Montar a equipe.

As equipes da HFMEA devem ser multidisciplinares, com cada equipe tendo:
• pelo menos 2 especialistas na área com acesso imediato a outros especialistas,
conforme necessário
• equipe da linha de frente não familiarizada com o processo que está sendo
analisado,
T12 – Versão
• um líder e
Síntese Validada
• um registrador
Com exceção do registrador, um único indivíduo pode servir em mais de uma função.
Todos os departamentos/serviços impactados pelo processo que esteja sendo ava-
liado deveriam ser representados na equipe. Por razões de logística, recomenda-se
que o número total de pessoas participante da equipe não exceda 12 membros.
HFMEA Step 2: Assemble the Team

HFMEA teams must be multidisciplinary, with each team having:
• at least 2 experts in the field with immediate access to other experts as required
• a front line team unfamiliar with the process being analyzed
RT12 –
• a leader and
Retrotradução da
• a recorder
Versão Síntese
With the exception of the recorder, a single individual may serve in more than one role.
Validada
All departments/services impacted by the process being evaluated should be represented
in the team. For logistical reasons it is recommended that the total number of people
participating in the team does not exceed 12 members.
HFMEA-B Etapa 2: Montar a equipe.

As equipes da HFMEA-B devem ser multidisciplinares, com cada equipe tendo:
• pelo menos 2 especialistas na área com acesso imediato a outros especialistas,
conforme necessários
• equipe da linha de frente não familiarizada com o processo que está sendo
analisado,
VERSÃO FINAL
• um líder e
• um registrador
Com exceção do registrador, um único indivíduo pode servir em mais de uma função.
Todos os departamentos/serviços impactados pelo processo que esteja sendo ava-
liado deveriam estar representados na equipe. Por razões de logística, recomenda-
-se que o número total de pessoas participante da equipe não exceda 12 membros.
49
Remova Wondershare
(continuação)
Team members should plan on attending 90 to 120 minute meetings once per week for 6
to 8 weeks. All team members must keep supervisors in their chain of command apprised
of the teams progress. This communication gains importance as the HFMEA team begins
VO – Versão to identify actions that will impact how work is per-formed. Team members must also
Original provide feedback to the team from their leadership if actions are thought to be inappro-
priate. Teams do not have to drop or modify their actions based upon this feedback but it
is worthwhile to know if there is resistance so it may be addressed prior to completion of
the final report.
Os membros da equipe devem planejar participar de reuniões de 90 a 120 minutos,

uma vez por semana, durante 6 a 8 semanas. Todos os membros da equipe devem
manter os supervisores em sua cadeia de comando informados do progresso das
equipes. Essa comunicação ganha importância à medida que a equipe da HFMEA
T12 – Versão
começa a identificar ações que terão impacto na forma como o trabalho é realizado.
Síntese Validada
Membros da equipe também devem fornecer feedback, por meio de seus líderes,
caso as ações sejam consideradas inapropriadas. As equipes não precisam inter-
romper ou modificar suas ações com base nesse feedback, mas é válido saber se há
resistência, para que possa ser abordada antes da conclusão do relatório final.
Team members should plan to attend 90 to 120 minute meetings once a week for 6 to 8
weeks. All team members must keep supervisors in their chain of command informed of
RT12 –
the teams’ progress. This communication gains importance as the HFMEA team begins
Retrotradução da
to identify actions that will impact how the work is performed. Team members must also
Versão Síntese
provide feedback through their leaders if the actions are deemed inappropriate. Teams do
Validada
not need to interrupt or modify their actions based on this feedback but it is worth to know
if there is resistance so it may be addressed before the completion of the final report.
Os membros da equipe devem planejar participar de reuniões de 90 a 120 minutos,

uma vez por semana, durante 6 a 8 semanas. Todos os membros da equipe devem
manter os supervisores em sua cadeia de comando informados do progresso das
equipes. Essa comunicação ganha importância à medida que a equipe da HFMEA-B
VERSÃO FINAL começa a identificar ações que terão impacto na forma como o trabalho é realizado.
Membros da equipe também devem fornecer feedback, por meio de seus líderes,
caso as ações sejam consideradas inapropriadas. As equipes não precisam inter-
romper ou modificar suas ações com base nesse feedback, mas é válido saber se há
resistência, para que possa ser abordada antes da conclusão do relatório final.
50
Remova Wondershare
Apêndice I
(continuação)
Figure 3: HFMEA Number: (This is a number of your choosing to aid in tracking progress
on the analysis and the status of actions needed of improve the process.)
Team Member (designate a Leader, a
Department/
Recorder, and a minimum of 2 subject
Service Represented
matter experts)
VO – Versão
Original
(Limit team membership to 12 or fewer (Verify all impacted Department/Ser-

members) vices are represented)
Figura 3: No. HFMEA: (Este é um número de sua escolha para ajudar no

rastreamento do progresso da análise e no status das ações necessárias
para melhorar o processo)
Membros da equipe (designar um
Departamento/
Líder, um Registrador e um mínimo
Serviço Representado
de 2 Especialistas no assunto).
T12 – Versão
Síntese Validada
(Verificar se todos os Departamentos/

(Limitar membros da equipe a
Serviços impactados estão representa-
12 ou menos)
dos).
Figure 3: HFMEA No.: (This is a number of your choice to help tracking the progress of
the analysis and the status of actions required to improve the process).
Team members (designate a Leader, a
Department/
Recorder and a minimum of 2 subject
Service Represented
RT12 – matter experts).
Retrotradução da
Versão Síntese
Validada
(Check if all impacted Departments/

(Limit team members to 12 or less)
Services are represented)
51
Remova Wondershare
(continuação)
Figura 3: Nº HFMEA-B: (Este é um número de sua escolha para ajudar no

para melhorar o processo).
Departamento/
VERSÃO FINAL

Serviços impactados estão represen-
12 ou menos)
tados).
ETAPA 3
HFMEA Step 3: Graphically Describe the Process.
3A. Develop and verify the process flow diagram
3B. Consecutively number each Process Step identified in the process flow diagram (Fi-
gure 4).
VO – Versão 3C. If the process is complex, select no more than 6 consecutive Process Steps to bound
Original the analysis (Figure 5).
3D. Identify all Sub-process Steps for each Process Step and list them vertically below
the step they are associated; consecutively letter these sub-steps.
3E. Create a Sub-process diagram for each of the Process Steps.
HFMEA Etapa 3: Descrever graficamente o processo.

3A. Desenvolver e verificar o diagrama de fluxo de processo
3B. Numerar consecutivamente cada Etapa de Processo identificada no diagrama
de fluxo de processo (Figura 4).
3C. Se o processo é complexo, selecionar não mais do que 6 Etapas de Processo
T12 – Versão
consecutivas para vincular à análise (Figura 5).
Síntese Validada
3D. Identificar todas as Etapas de Subprocesso para cada Etapa de Processo e lis-
tá-las verticalmente abaixo da etapa a que estejam associadas; consecutivamente
atribuir letras para essas subetapas.
3E. Criar um diagrama de subprocesso para cada uma das Etapas do Processo.
52
Remova Wondershare
Apêndice I
(continuação)
Figure 3: HFMEA Number: (This is a number of your choosing to aid in tracking progress
on the analysis and the status of actions needed of improve the process.)
Team Member (designate a Leader, a
Department/
Recorder, and a minimum of 2 subject
Service Represented
matter experts)
VO – Versão
Original
(Limit team membership to 12 or (Verify all impacted Department/

fewer members) Services are represented)
Figura 3: No. HFMEA: (Este é um número de sua escolha para ajudar no

para melhorar o processo)
Departamento/
T12 – Versão
Síntese Validada

12 ou menos)
tados).
Figure 3: HFMEA No.: (This is a number of your choice to help tracking the progress of
the analysis and the status of actions required to improve the process).
Team members (designate a Leader, a
Department/
Recorder and a minimum of 2 subject
Service Represented
RT12 – matter experts).
Retrotradução da
Versão Síntese
Validada
(Check if all impacted Departments/

(Limit team members to 12 or less)
Services are represented)
53
Remova Wondershare
(continuação)
Figura 3: Nº HFMEA-B: (Este é um número de sua escolha para ajudar no

para melhorar o processo).
Departamento/
VERSÃO FINAL

12 ou menos)
tados).
ETAPA 3
HFMEA Step 3: Graphically Describe the Process.
3A. Develop and verify the process flow diagram
3B. Consecutively number each Process Step identified in the process flow diagram (Figu-
re 4).
VO – Versão 3C. If the process is complex, select no more than 6 consecutive Process Steps to bound
Original the analysis (Figure 5).
3D. Identify all Sub-process Steps for each Process Step and list them vertically below the
step they are associated; consecutively letter these sub-steps.
3E. Create a Sub-process diagram for each of the Process Steps.
HFMEA Etapa 3: Descrever graficamente o processo.

T12 – Versão
consecutivas para vincular à análise (Figura 5).
Síntese Validada
54
Remova Wondershare
Apêndice I
(continuação)
HFMEA Step 3: Graphically describe the process.

3A. Develop and check the process flow diagram
3B. Number consecutively each Process Step identified in the process flow diagram (Fi-
RT12 –
gure 4).
Retrotradução da
3C. If the process is complex, select no more than 6 consecutive Process Steps to link to
Versão Síntese
the analysis (Figure 5).
Validada
3D. Identify all Sub-process Steps for each Process Step and list them vertically below
the step they are associated; consecutively assigning letter to these sub-steps.
3E. Desing a Sub-process diagram for each of the Process Steps.
HFMEA-B Etapa 3: Descrever graficamente o processo.

VERSÃO FINAL
consecutivas para vincular à análise.
Figure 4. Numbering and Lettering

It is very important that the Process Step, Sub-process Step, Failure Mode and Failure
Mode Cause numbering format be followed. It is easy for teams to lose situational awa-
reness (SA) during the analysis and begin to analyze Sub-processes on the Worksheet
or forget to identify Failure Mode Causes. Knowing and following the numbering format
VO – Versão
helps maintain SA.
Original
• Process Steps have one digit “1”
• Sub-process Steps have one digit and one capital letter “1A”
• Failure Modes have one digit, one capital letter and a number in brackets “1A(1)”
• Failure Mode Causes have one digit, one capital letter, a number in brackets and a lower
case letter “1A(1)a”
55
Remova Wondershare
(continuação)
Figura 4 – Números e Letras

É muito importante que o formato de numeração da Etapa de Processo, da Etapa
de Subprocesso, do Modo de Falha e da Causa do Modo de Falha seja seguido. É
fácil para as equipes perderem a consciência situacional (CS) durante a análise e
começarem a analisar Subprocessos na Planilha ou esquecer de identificar Causas
de Modo de Falha. Conhecer e seguir o formato de numeração ajuda a manter a CS.
T12 – Versão Sín-
• Etapas de Processo têm um dígito “1”
tese Validada
• Etapas de Subprocesso têm um dígito e uma letra maiúscula “1A”
• Modos de Falha têm um dígito, uma letra maiúscula e um número entre parên-
teses “1A(1)”
Causas de Modo de Falha têm um dígito, uma letra maiúscula, um número entre
parênteses e uma letra minúscula “1A(1)a”
Figure 4. Numbers and Lettering

It is very important that the numbering format of the Process Step, Sub-process Step,
Failure Mode and Failure Mode Cause be followed. It is easy for teams to lose situational
awareness (SA) during the analysis and start to analyze Sub-processes in the spreadsheet
RT12 – or forget to identify Failure Mode Causes. Knowing and following the numbering format
Retrotradução da helps to maintain SA.
Versão Síntese • Process Steps have one digit “1”
Validada • Sub-process Steps have one digit and a capital letter “1A”
• Failure Modes have one digit, one capital letter and a number in brackets “1A(1)”
• Failure Mode Causes have one digit, one capital letter, a number in brackets and a
lower case letter “1A(1)a”
Figura 4 – Números e Letras

É muito importante que o formato de numeração da Etapa de Processo, da Etapa
de Subprocesso, do Modo de Falha e da Causa do Modo de Falha seja seguido. É
fácil para as equipes perderem a consciência situacional (CS) durante a análise e
começarem a analisar Subprocessos na Planilha ou esquecer de identificar Causas
de Modo de Falha. Conhecer e seguir o formato de numeração ajuda a manter a CS.
VERSÃO FINAL • Etapas de Processo têm um dígito “1”
• Etapas de Subprocesso têm um dígito e uma letra maiúscula “1A”
• Modos de Falha têm um dígito, uma letra maiúscula e um número entre parên-
teses “1A(1)”
Causas de Modo de Falha têm um dígito, uma letra maiúscula, um número entre
parênteses e uma letra minúscula “1A(1)a”
56
Remova Wondershare
Apêndice I
(continuação)
ETAPA 4
HFMEA Step 4: Conduct a Hazard Analysis.
4A. List Failure Modes
When identifying failure modes think of what could go wrong to prevent the process or
sub-process step from being completed.
4B. Determine Severity & Probability
When scoring a Failure Mode severity assess its impact against completing the process
or sub-process step. When scoring a Failure Mode Cause assess its impact on the failure
mode.
VO – Versão
When determining the severity level use a “rule out” process starting with the definition
Original
for Minor. If it isn’t Minor it is Moderate, if it doesn’t fit in Moderate it is Major, and if it isn’t
Major it is Cata-strophic.
4C. Use the HFMEA Decision Tree
4D. List all Failure Mode Causes (and analyze them on the Worksheet)
NOTE: Failure Modes are to be identified for each sub-process step.
Transfer each Failure Mode to the HFMEA Worksheet to complete the Scoring and Deci-
sion Tree. Scoring determines if Failure Mode Causes need to be identified.
HFMEA Etapa 4: Realizar uma Análise de Perigo

4A. Listar Modos de Falha
Ao identificar modos de falha, pensar no que poderia dar errado para impedir que a
etapa do processo ou subprocesso seja concluída.
4B. Determinar a Gravidade e Probabilidade.
Ao pontuar uma gravidade do Modo de Falha, avaliar seu impacto contra a conclu-
são da etapa do processo ou subprocesso. Ao pontuar uma Causa de Modo de Falha,
avaliar seu impacto no modo de falha.
T12 – Versão Ao determinar o nível de gravidade, usar um processo por “eliminação” começando
Síntese Validada com a definição de Menor. Se não for Menor, é Moderado, se não se enquadra em
Moderado, é Maior e, se não for Maior, é Catastrófico.
4C. Usar a árvore de decisão HFMEA
4D. Listar todas as Causas do Modo de Falha (e analisá-las na Planilha).
NOTA: Os Modos de Falha devem ser identificados para cada etapa do subprocesso.
Transferir cada Modo de Falha para a planilha HFMEA para concluir a Pontuação e a
Árvore de Decisão. A pontuação determina se as Causas do Modo de Falha precisam
ser identificadas.
57
Remova Wondershare
(continuação)
HFMEA Step 4: Conduct a Hazard Analysis.

4A. List Failure Modes
When identifying failure modes think of what could go wrong to prevent the process or
sub-process step from being completed.
4B. Determine Severity and Probability
When scoring severity of a Failure Mode assess its impact against the Process Step or
Subprocess Step completion. When scoring a Failure Mode Cause assess its impact on the
RT12 –
failure mode.
Retrotradução da
When determining the severity level use an “elimination” process starting with the defini-
Versão Síntese
tion of Minor. If it is not Minor it is Moderate, if it does not fit in Moderate it is Major, and
Validada
if it is not Major it is Catastrophic.
4C. Use the HFMEA Decision Tree
4D. List all Failure Mode Causes (and analyze them in the spreadsheet)
NOTE: Failure Modes must be identified for each sub-process step. Transfer each Failure
Mode to the HFMEA spreadsheet to complete the Scoring and Decision Tree. The score
determines whether the Failure Mode Causes need to be identified.
HFMEA-B Etapa 4: Conduzir uma Análise de Risco

4A. Listar Modos de Falha (Figura 8).
Ao identificar modos de falha, pensar no que poderia dar errado para impedir que a
etapa do processo ou subprocesso seja concluída.
4B. Determinar a Gravidade e Probabilidade
Ao pontuar uma gravidade do Modo de Falha, avaliar seu impacto contra a conclu-
são da etapa do processo ou subprocesso. Ao pontuar uma Causa de Modo de Falha,
avaliar seu impacto no modo de falha.
Ao determinar o nível de gravidade, usar um processo por “eliminação” começando
VERSÃO FINAL
com a definição de Menor. Se não for Menor, é Moderado, se não se enquadra em
Moderado, é Maior e, se não for Maior, é Catastrófico.
4C. Usar a árvore de decisão HFMEA-B
4D. Listar todas as Causas do Modo de Falha (e analisá-las na Planilha).
NOTA: Os Modos de Falha devem ser identificados para cada etapa do subprocesso.
Transferir cada Modo de Falha para a planilha HFMEA-B para concluir a Pontuação
e a Árvore de Decisão. A pontuação determina se as Causas do Modo de Falha pre-
cisam ser identificadas.
58
Remova Wondershare
Apêndice I
(continuação)
Figure 9: HFMEA Step 4B: Determine the severity for each failure Mode and Failure Mode Cause
Major Event – Traditional Rating of 7 (Failure causes
Catastrophic Event – Traditional FMEA Rating of 10 (Failu- high degree of customer dissatisfaction)
re could cause death or injury)
Patient Outcome: Permanent lessening of bodily func-
Patient Outcome: Death or permanent loss of func- tioning (sensor, motor, physiologic, or intellectual), dis-
tion (sensory, motor, physiologic, or intellectual), sui- figurement, surgical intervention required, increased
cide, rape, hemolytic transfusion reac tion, surgery/ length of stay for 3 or more patients, increased level of
VO – Versão
procedure on wrong patient or body part, infant care for 3 or more patients
Original
abduction or infant discharge to wrong family

Visitor Outcome: Hospitalization of 1 or 2 visitors
Visitor Outcome: Death, or hospitalization of 3 or more
Staff Outcome: Hospitalization of 1 or 2 staff or 3 or
Staff Outcome: Death, or hospitalization of 3 or more more staff experi encing lost time or restricted duty
injury or illness
Equipment or facility: Damage ≥ $250,000
Equipment or facility: Damage ≥ 100,000 and
Fire: Larger than an incipient fire (larger than a wastepaper <$250,000
basket)
Fire: Not applicable-see Moderate and Catastrophic
Figura 9: HFMEA Etapa 4B: Determinar a gravidade para cada Modo de Falha e
Causa de Modo de Falha
Evento Maior – Classificação 7 no FMEA
Tradicional (Falha causa alto grau de insatisfação do
Evento Catastrófico – Classificação 10 no FMEA
cliente)
Tradicional (Falha poderia causar morte ou lesão)
Resultado no Paciente: Diminuição permanente do
Resultado no Paciente: Morte ou perda permanente de
funcionamento corporal (sensorial, motor, fisiológico
função (sensorial, motora, fisiológica ou intelectual), suicí-
ou intelectual), desfiguração, intervenção cirúrgica re-
Síntese Validada
dio, estupro, reação hemolítica transfusional, cirurgia/pro-

T12 – Versão
querida, aumento do tempo de internação para 3 ou

cedimento em paciente ou parte do corpo errados, seques-
mais pacientes aumento do nível de cuidado para 3 ou
tro de menor ou liberação de menor para família errada.
mais pacientes
Resultado no Visitante: Morte, ou hospitalização de 3 ou
Resultado no Visitante: Hospitalização de 1 ou 2 visi-
mais
tantes
Resultado no Funcionário: Morte, ou hospitalização de 3
Resultado no Funcionário: Hospitalização de 1 ou 2
ou mais
funcionários ou 3 ou mais funcionários com afasta-
mento por doença ou lesão (acidente).
Equipamento ou instalação: Dano ≥ $250.000
Equipamento ou instalação: Dano ≥ $100.000 e
Incêndio: Maior do que um incêndio incipiente (maior do
< $250.000
que um cesto de lixo).
Incêndio: Não se aplica – ver Moderado e Catastrófico
59
Remova Wondershare
Figure 9: HFMEA Step 4B: Determine the severity for each Failure Mode and Failure Mode Cause
RT12 – Retrotradução da Versão Síntese Validada
Major Event – Rating 7 in the traditional FMEA (Failu-

Catastrophic Event – Rating 10 in the traditional FMEA re causes high degree of customer dissatisfaction)
(Failure could cause death or injury)
Patient Outcome: Permanent lessening of bodily
Patient Outcome: Death or permanent loss of function function (sensory, motor, physiologic or intellectual),
(sensory, motor, physiologic or intellectual), suicide, rape, disfigurement, surgical intervention required, incre-
hemolytic transfusion reaction, surgery/procedure on the ased length of stay for 3 or more patients, increased
wrong patient or wrong body part, infant abduction or in- level of care for 3 or more patients
fant discharged to the wrong family
Visitor Outcome: Hospitalization of 1 or 2 visitors
Visitor Outcome: Death or hospitalization of 3 or more
Staff Outcome: Hospitalization of 1 or 2 staff or 3 or
Staff Outcome: Death or hospitalization of 3 or more more staff with lost time or restricted duty injuries or
illnesses (accident).
Equipment or facility: Damage ≥ $250,000
Equipment or facility: Damage ≥ $100,000 and
Fire: Larger than an incipient fire (larger than a was- < $250,000
tebasket).
Fire: Not applicable - see Moderate or Catastrophic
HFMEA-B Etapa 4B: Determinar a gravidade para cada Modo de Falha e Causa de Modo de Falha
Evento Maior – Classificação 7 no FMEA Tradi-
Evento Catastrófico – Classificação 10 no FMEA Tradicio- cional (Falha causa alto grau de insatisfação do cliente)
nal (Falha poderia causar morte ou lesão)
Resultado no Paciente: Diminuição permanente do
Resultado no Paciente: Morte ou perda permanente de funcionamento corporal (sensorial, motor, fisiológi-
função (sensorial, motora, fisiológica ou intelectual), suicí- co ou intelectual), desfiguração, intervenção cirúrgica
dio, estupro, reação hemolítica transfusional, cirurgia/pro- requerida, aumento do tempo de internação para 3 ou
VERSÃO FINAL
cedimento em paciente ou parte do corpo errados, seques- mais pacientes, aumento do nível de cuidado para 3 ou
tro de menor ou liberação de menor para família errada. mais pacientes
Resultado no Visitante: Morte, ou hospitalização de 3 ou Resultado no Visitante: Hospitalização de 1 ou 2 visi-

mais visitantes. tantes
Resultado no Funcionário: Morte, ou hospitalização de 3 Resultado no Funcionário: Hospitalização de 1 ou 2

ou mais funcionários funcionários ou 3 ou mais funcionários com afasta-
mento por doença ou lesão (acidente)
Equipamento ou instalação: Dano ≥ $250.000
Equipamento ou instalação: Dano ≥ $100.000 e
Incêndio: Maior do que um incêndio incipiente (maior do < $250.000
que um cesto de lixo).
Incêndio: Não se aplica – ver Moderado e Catastrófico
60
Remova Wondershare
Apêndice I
(continuação)
Minor Event – Traditional FMEA Rating of 1 (Failure would

Moderate Event – Traditional FMEA Rating of 4 (Failure can be
not be noticeable to the customer and would not affect de-
overcome with modifications to the process but there is minor
livery of the service or product)
performance loss
Patient Outcome: No injury, nor increased length of stay nor
VO – Versão Original
Patient Outcome: Increased length of stay or increased level

increased level of care
of care for 1 or 2 patients
Visitor Outcome: Evaluated and no treatment required or
Visitor Outcome: Evaluation and treatment for 1 or 2 less than
refused treatment
hospitalization
Staff Outcome: First aid treatment only with no lost time,
Staff Outcome: Medical expenses, lost time or restricted duty
nor restricted duty
for 1 or 2 staff
Equipment or facility: Damage < $10,000 or loss of any
Equipment or facility: Damage ≥ $10,000 but <$100,000
Utility without adverse patient outcome
Fire: Incipient stage or smaller (smaller than a wastepaper
basket)
Fire: Not applicable-see Moderate and Catastrophic
Evento Moderado – Classificação 4 no FMEA Tradicional (Fa-

Evento Menor – Classificação 1 no FMEA Tradicional (Falha
lha pode ser superada com modificações no processo, mas há
não seria perceptível ao cliente e não afetaria a entrega do
pequena perda de desempenho)
T12 – Versão Síntese Validada
serviço ou produto)
Resultado no Paciente: aumento do tempo de
Resultado no Paciente: Sem lesão, nem aumento do tempo
internação ou aumento do nível de cuidado para 1 ou
de internação, nem aumento do nível do cuidado
2 pacientes
Resultado no Visitante: Avaliado e sem tratamento reque-
Resultado no Visitante: Avaliação e tratamento para 1 ou 2,
rido ou recusado
sem hospitalização
Resultado no Funcionário: Tratamento de primeiros socor-
Resultado no Funcionário: Despesas médicas, afastamento
ros somente, sem afastamento ou restrição de trabalho
ou restrição no trabalho para 1 ou 2 funcionários
Equipamento ou instalação: Dano < $10.000 ou perda de
Equipamento ou instalação: Dano ≥ $10,000 mas < $100,000
qualquer utilidade sem resultado adverso no paciente
Incêndio: estágio incipiente ou menor (menor do que um cesto
Incêndio: Não se aplica - ver Moderado e Catastrófico
de lixo).
Moderate Event – Rating 4 in the traditional FMEA (Failure Minor Event – Rating 1 in the traditional FMEA (Failure
can be overcome with changes in the process, but there is a would not be noticeable to the customer and would not af-
RT12 – Retrotradução da Versão
small loss of performance) fect the delivery of the service or product)
Patient Outcome: Increased length of stay or increased level Patient Outcome: No injury, nor increased length of stay,
Síntese Validada
of care for 1 or 2 patients nor increased level of care
Visitor Outcome: Evaluation and treatment for 1 or 2 with no Visitor Outcome: Evaluation and no treatment required or
hospitalization refused treatment
Staff Outcome: Medical expenses, lost time or restricted duty Staff Outcome: First aid treatment only, with no lost time,
injuries or illnesses for 1 or 2 staff nor restricted duty injuries or illnesses
Equipment or facility: Damage ≥ $10,000, but < $100,000 Equipment or facility: Damage < $10,000 or loss of any
utility without adverse patient outcome
Fire: Incipient stage or smaller (smaller than a wastebasket).
Fire: Not applicable - see Moderate or Catastrophic
61
Remova Wondershare
(continuação)
Evento Moderado – Classificação 4 no FMEA Tradicional (Fa- Evento Menor – Classificação 1 no FMEA Tradicional
lha pode ser superada com modificações no processo, mas há (Falha não seria perceptível ao cliente e não afetaria a
pequena perda de desempenho) entrega do serviço ou produto)
Resultado no Paciente: aumento do tempo de internação ou Resultado no Paciente: Sem lesão, nem aumento do
aumento do nível de cuidado para 1 ou 2 pacientes tempo de internação, nem aumento do nível de cuidado
VERSÃO FINAL
Resultado no Visitante: Avaliação e tratamento para 1 ou 2 Resultado no Visitante: Avaliado e sem tratamento re-
visitantes, sem hospitalização querido ou recusado
Resultado no Funcionário: Despesas médicas, afastamento Resultado no Funcionário: Tratamento de primeiros so-
ou restrição no trabalho para 1 ou 2 funcionários corros somente, sem afastamento ou restrição de tra-
balho
Equipamento ou instalação: Dano ≥ $10.000, mas
< $100.000 Equipamento ou instalação: Dano < $10.000 ou perda
de qualquer utilidade sem resultado adverso no paciente
Incêndio: estágio incipiente ou menor (menor do que um ces-
to de lixo). Incêndio: Não se aplica – ver Moderado e Catastrófico
Determine the Probability for each Failure Mode and Causes if required
Probability Definitions
VO – Versão Frequent – Likely to occur immediately or within a short period (may happen several times
in one year)
Original
Occasional – Probably will occur (may happen several times in 1 to 2 years)
Uncommon – Possible to occur (may happen sometime in 2 to 5 years)
Determinar a Probabilidade para cada Modo de Falha e Causas se requerido

Frequente – é provável que ocorra imediatamente ou dentro de um curto período

T12 – Versão (pode acontecer várias vezes em um ano)
Síntese Validada
Ocasional – provavelmente ocorrerá (pode acontecer várias vezes em 1 a 2 anos)
Incomum – Possível de ocorrer (pode acontecer em algum momento em 2 a 5 anos)
62
Remova Wondershare
Apêndice I
(continuação)
Determine the probability for each Failure Mode and Causes if required
Probability definitions
RT12 – Frequent – Likely to occur immediately or within a short period (may happen several times in one
Retrotradução da year)
Versão Síntese
Validada Occasional – Probably will occur (may happen several times in 1 to 2 years)
Uncommon – Possible to occur (may happen sometime in 2 to 5 years)
Determinar a Probabilidade para cada Modo de Falha e Causas se requerido

Frequente – Provável que ocorra imediatamente ou dentro de um curto período (pode acon-
tecer várias vezes em um ano)
VERSÃO FINAL
Ocasional – Provavelmente ocorrerá (pode acontecer várias vezes em 1 a 2 anos)
Incomum – Possível de ocorrer (pode acontecer em algum momento em 2 a 5 anos)
HFMEA Scoring Matrix
Severity
Catastrophic (4) Major (3) Moderate (2) Minor (1)

Probability
Versão original Frequent (4) 16 12 8 4
Occasional (3) 12 9 6 3
Uncommon (2) 8 6 4 2
Remote (1) 4 3 2 1
63
Remova Wondershare
(continuação)
Matriz de Pontuação HFMEA
Gravidade
Catastrófico (4) Maior (3) Moderado (2) Menor (1)
Probabilidade
T12 – Versão Frequente (4) 16 12 8 4
Síntese Validada
Incomum (2) 8 6 4 2
Remoto (1) 4 3 2 1
HFMEA Scoring Matrix
Severity
Catastrophic (4) Major (3) Moderate (2) Minor (1)

RT12 –
Probability
Retrotradução Frequent (4) 16 12 8 4

da Versão Síntese
Validada Occasional (3) 12 9 6 3
Uncommon (2) 8 6 4 2
Remote (1) 4 3 2 1
Matriz de Pontuação HFMEA-B
Gravidade
Catastrófico (4) Maior (3) Moderado (2) Menor (1)

Probabilidade
VERSÃO FINAL Frequente (4) 16 12 8 4
Incomum (2) 8 6 4 2
Remoto (1) 4 3 2 1
64
Remova Wondershare
Apêndice I
VO – Versão Original
Figure 10. HFMEA Step 4C: Use the HFMEA Decision Tree.
The Decision Tree is to be used after the HFMEA Hazard Scoring Matrix
65
Remova Wondershare
T12– Versão Síntese Validada
Figure 10. Etapa 4C do HFMEA: Use a árvore de decisão HFMEA.
Essa Árvore de Decisão deve ser usada após a Matriz de Pontuação de Perigo da HFMEA
66
Remova Wondershare
Apêndice I
RT12– Retradução da Versão Síntese Validada
Figure 10: HFMEA Step 4C: Use the HFMEA decision tree
The Decision Tree should be used after the HFMEA Hazard Scoring Matrix
67
Remova Wondershare
VERSÃO FINAL
Figura 10. Etapa 4C do HFMEA-B: Usar a árvore de decisão HFMEA-B.
Essa Árvore de Decisão deve ser usada após a Matriz de Pontuação de Risco da HFMEA-B
68
Remova Wondershare
Apêndice I
(continuação)
ETAPA 5
HFMEA Step 5: Actions and Process/Outcome Measures

5A. Decide to “Eliminate, Control, or Accept” the failure mode cause.
5B. Identify an action for each failure mode cause.
-Actions should: (a) directly address the failure mode or failure mode cause (b) be specific
and concrete (c) be written so it can be implemented by a cold reader (d) tested to verify
VO – Versão unintended consequences are understood and can be addressed (e) not be a surprise to
Original the process owners.
-An action for one failure mode cause may also address others, it’s okay to repeat actions.
5C. Identify a process or outcome measure that will be used to determine if the action
was effective.
5D. Identify a single responsible person (by title) who will complete, or ensure the action
is completed.
HFMEA Etapa 5: Ações e Medidas de Processo/Resultado

5A. Decidir “Eliminar, Controlar ou Aceitar” a causa do modo de falha.
5B. Identificar uma ação para cada causa do modo de falha.
-As ações devem: (a) abordar diretamente o modo de falha ou a causa do modo de
falha (b) ser específicas e concretas (c) ser redigidas para que possam ser imple-
mentadas por um leigo (d) ser testadas para verificar se as consequências não in-
T12 – Versão tencionais são compreendidas e se podem ser abordadas (e) não ser uma surpresa
Síntese Validada para os responsáveis pelo processo.
-Uma ação para uma causa no modo de falha também pode abordar outras pesso-
as; não há problema em repetir ações.
5C. Identificar um processo ou medida de resultado que será usada para determinar
se a ação foi eficaz.
5D. Identificar uma única pessoa responsável (por cargo) que concluirá ou garantirá
que a ação seja concluída.
69
Remova Wondershare
(continuação)
HFMEA Step 5: Process/Outcome Actions and Measures

5A. Decide to “Eliminate, Control, or Accept” the failure mode cause.
5B. Identify an action for each failure mode cause.
-Actions must: (a) directly address the failure mode or failure mode cause (b) be specific
and concrete (c) be written so that they can be implemented by a layperson (d) be tested
RT12 –
to see if unintended consequences are understood and whether they can be addressed (e)
Retrotradução da
not be a surprise to those responsible for the process.
Versão Síntese
-An action for a Cause of the Failure Mode may also address other people, there is no
Validada
problem in repeating actions.
5C. Identify a process or outcome measure that will be used to determine if the action
was effective.
5D. Identify a single responsible person (by title) who shall complete, or ensure that the
action is completed.
HFMEA-B Etapa 5: Ações e Medidas de Processo/Resultado

5A. Decidir “Eliminar, Controlar ou Aceitar” a causa do modo de falha.
5B. Identificar uma ação para cada causa do modo de falha.
-As ações devem: (a) abordar diretamente o modo de falha ou a causa do modo de
falha (b) ser específicas e concretas (c) ser redigidas para que possam ser imple-
mentadas por um leigo (d) ser testadas para verificar se as consequências não in-
tencionais são compreendidas e se podem ser abordadas (e) não ser uma surpresa
VERSÃO FINAL
para os responsáveis pelo processo.
-Uma ação para uma causa no modo de falha também pode abordar outras pesso-
as; não há problema em repetir ações.
5C. Identificar um processo ou medida de resultado que será usada para determinar
se a ação foi eficaz.
5D. Identificar uma única pessoa responsável (por cargo) que concluirá ou garantirá
que a ação seja concluída.
70
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VO – VERSÃO ORIGINAL
Figure 11: Blank HFMEA Worksheet
Su-process Step: (insert the number and the name/description)
HFMEA Step 4 –Hazard Analysis HFMEA Step 5 – Action and Process/Outcome Measure
Scoring Decision Tree Analysis
Failure Mode Cause(s)
Failure Mode
Existing Control
Single Point
Action Type (Eliminate, Action or Rationale Process/Outcome Management
Detectable
Probability
Weakness
Haz Score
Proceed?
Person Responsible
Measure
Severity
Control and Accept) for stopping Measure Concurrence
71
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VO – VERSÃO ORIGINAL
Figure 11: Planilha HFMEA-B em branco
HFMEA Etapa 4 - Análise de Perigo HFMEA-B Etapa 5 - Ação e Medida de Resultado/Processo

Causa(s) do Modo
Modo de Falha
Fraqueza de Ponto
Pontuação de Ris-
de Falha
Probabilidade
Prosseguir?
Detectável
Medida de
Gravidade
Existente
Controle
Único
co
72
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RT12 – RETROTRADUÇÃO DA VERSÃO SÍNTESE VALIDADA
Figure 11: Blank HFMEA Worksheet
Sub-process Step: (insert the number and the name/description)
HFMEA Step 4 - Hazard Analysis HFMEA Step 5 - Outcome/Process Action and Measure
Scoring Decision Tree Analysis
Failure Mode Cause(s)
Failure Mode
Existing Control
Hazard Score
Single Point
Action Type (Eliminate, Action or justification Outcome/Process Mea- Management
Detectable
Probability
Weakness
Proceed?
Person Responsible
Measure
Severity
Control and Accept) to stop sure agreement
73
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VERSÃO FINAL
Figure 11: Planilha HFMEA em branco
HFMEA Etapa 4 - Análise de Risco HFMEA Etapa 5 - Ação e Medida de Resultado/Processo

Causa(s) do Modo
Modo de Falha
Fraqueza de Ponto
de Falha
Pontuação de
Probabilidade
Prosseguir?
Detectável
Medida de
Gravidade
Existente
Controle
Único
Risco
74
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ANEXO A
75

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ANÁLISE DO MODO E DO EFEITO DE

ANÁLISE DO MODO E DO EFEITO DE FALHAS NA ASSISTÊNCIA

Manual Operacional para Gestores e Profissionais que atuam na Área da Saúde

ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ENFERMAGEM

Diretora de Educação em Enfermagem

Diretora de Desenvolvimento e da Prática e

Diretora do Grupo de Estudos e Pesquisa em Enfermagem

Diretora de Comunicação Social e Publicações

Ana Karina S. da Rocha Tanaka Letice Dalla Lana

DADOS INTERNACIONAIS DE CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO-CIP

Análise do Modo e do Efeito de Falhas na Assistência à Saúde: versão brasileira

1. Falhas – Assistência à saúde. 2. Gestão de riscos. 3. Segurança do paciente.

Bibliotecária responsável: Jacira Gil Bernardes – CRB 10/463

Citação com autor incluído no texto: Pasa et al. (2022)

POSICIONAMENTO DOS EDITORES SOBRE OS DIREITOS AUTORAIS

APRESENTAÇÃO DOS AUTORES 8

APRESENTAÇÃO DOS AUTORES

THIANA SEBBEN PASA

JANETE DE SOUZA URBANETTO

TÂNIA SOLANGE BOSI DE SOUZA MAGNAGO

JOSÉ FRANCISCO SECORUN INÁCIO

Ao Programa de Pós-Graduação em Gerontologia Biomédica da Pontifícia Universidade

Garantir cuidados de saúde seguros é um desafio para as instituições de saúde e seus

Associação Brasileira de Enfermagem

Outros termos relacionados a segurança do

MEDIDA DE CONTROLE EFICAZ: Uma barreira que elimina ou reduz substancialmente a

MODO DE FALHA: Diferentes maneiras que um processo ou subprocesso falharia em forne-

CAUSA DO MODO DE FALHA: Diferentes razões pelas quais um processo ou subprocesso

ANÁLISE DE RISCO: O processo de coletar e avaliar as informações de perigos associados

ANÁLISE DO MODO E DO EFEITO DE FALHAS NA ASSISTÊNCIA À SAÚDE (HFMEA-

FRAQUEZA DE PONTO ÚNICO (FALHA): Parte de um sistema que, se falhar, interromperá

Associação Brasileira de Enfermagem

ETAPAS DO HFMEA – ADAPTADO PARA O PORTUGUÊS DO BRASIL (HFMEA-B)

O método HFMEA-B possui cinco etapas que são:

Tópico se refere ao processo que passará

HFMEA-B ETAPA 1: Definir (e refinar) o tópico.

Estabelecer limites e restringir o escopo do trabalho da equipe aumenta a probabilidade da

• ser bem sucedida,

Figura 1. Diagrama com descrição do fluxo referente ao processo

Desenhar o fluxo auxilia na visualização do processo

A figura 2 apresenta as possibilidades da HFMEA-B, demonstrando que o esco-

Associação Brasileira de Enfermagem

HFMEA-B ETAPA 2: Montar a equipe.

As equipes da HFMEA-B devem ser multidisciplinares, com

Associação Brasileira de Enfermagem

Figura 3. Nº HFMEA-B: (Este é um número de sua escolha para ajudar no rastreamento

Inserir o número que identifica o processo. Este núme-

Membros da equipe (designar um Líder, Departamento/Serviço Representado

(Limitar membros da equipe a 12 ou menos) Verificar se todos os Departamentos/

Ter profissionais de diferentes setores, que estão envolvidos de

3B. Numerar consecutivamente cada Etapa de Processo identificada no

Figura 4. Números e Letras

É muito importante que o formato de numeração da Etapa de Processo, da Etapa de

Etapas de Processo têm um digito “1”

Etapas de Subprocesso têm um dígito e uma letra maiúscula “1A”

A figura 5 apresenta a construção da Etapa 3, com a descrição do fluxo do processo, posterior

Associação Brasileira de Enfermagem

Para melhor compreensão veja o CAPÍTULO II, com o

Figura 6. Diagrama com apresentação das etapas do processo, dividindo-as em

Observação: as etapas do subprocesso são reorganizadas e apresentadas como diagramas

Figura 7. Diagrama de apresentação de subprocessos, referentes a cada etapa do processo.

HFMEA-B ETAPA 4: Conduzir uma Análise de Risco