UJI FUNGSI PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

RUANG PERSALINAN

TAHUN : 2022

JUMLAH KONDISI PERALATAN UJI FUNGSI

NO JENIS PERALATAN STANDAR YANG
ADA Tidak
Baik RR RS RB Berfungsi
Berfungsi
Alat pengukur tekanan darah/ Tensi
1 1 buah 1 v - - - V -
meter dengan manset untuk dewasa

2 Doppler 1 buah 1 v - - - V -

3 Gunting Benang 3 buah 3 v - - - V -

4 Gunting Episiotomi 3 buah 3 v - - - V -

5 Gunting pembalut/verband 3 buah 3 v - - - V -
6 Klem Kasa (Korentang) 3 buah 3 v - - - V -
7 Klem Kelly/Klem Kocher Lurus 3 buah 3 v - - - V -
8 Klem pean/Klem tali pusat 3 buah 3 v - - - V -
Klem pemecah selaput ketuban 1/2
9 1buah 1 v - - - V -
Kocher
10 Needle Holder Matheiu 3 buah 3 v - - - V -
11 Palu reflex 1 buah 1 v - - - V -
12 Pinset Jaringan (Sirurgis) 2 buah 2 v - - - V -
13 Pinset Jaringan Semken 2 buah 2 v - - - V -
14 Pinset Kasa (Anatomis) Pendek 2 buah 2 v - - - V -

15 Pinset anatomis panjang 2 buah 2 v - - - V -

16 Spekulum (Sims) Besar 3 buah 3 v - - - V -

17 Spekulum (Sims) Kecil 3 buah 3 v - - - V -

18 Spekulum (Sims) Medium 3 buah 3 v - - - V -

19 Spekulum Cocor Bebek Grave besar 3 buah 3 v - - - V -

20 Spekulum Cocor Bebek Grave kecil 3 buah 3 v - - - V -

21 Spekulum Cocor Bebek Grave medium 3 buah 3 v - - - V -

22 Standar infus 2 buah 2 v - - - V -

23 Stand Lamp untuk tindakan 1 buah 1 v - - - V -

24 Stetoskop 1 buah 1 v - - - V -
25 Tempat Klem Kasa (Korentang) 1 buah 1 v - - - V -
26 Tempat Tidur manual untuk persalinan 2 set 2 v - - - V -

27 Termometer 1 buah 1 v - - - -

28 Timbangan 1 buah 1 v - - - V -
29 Bak instrumen tertutup besar (obgyn ) 2 buah 2 v - - - V -
30 Bak instrumen tertutup kecil 2 buah 2 v - - - V -
31 Bak instrumen tertutup Medium 2 buah 2 v - - - V -
32 Mangkok untuk larutan 1 buah 1 v - - - V -

33 Toples kapas dan kasa steril 1 buah 1 v - - - V -

34 Waskom cekung 1 buah 1 v - - - V -

35 Waskom tempat plasenta 1 buah 1 v - - - V -

36 Waskom tempat kain kotor 1 buah 1 v - - - V -

Bak instrument tertutup yang dapat

menyimpan seluruh alat pemasangan
37 1 buah 1 v - - - V -
dan pencabutan AKDR (disesuaikan
dengan besarnya alat )
Forcep tenacullum Schroeder panjang
38 1 buah 1 v - - V -
25-27 cm / 10”
Gunting operasi mayo lengkung
40 1 buah 1 v - - - V -
panjang 17cm/6-7"

Klem Long Kelly/Klem Fenster

41 bengkok panjang 32 cm (Kelly 1 buah 1 v - - - V -
placenta sponge forceps 13')

Pengait pencabut AKDR panjang 32

42 1 buah 1 v - - - V -
cm (IUD Removal hook panjang)
 Sonde uterus Sims panjang 2-33 cm /
43 1buah 1 v - - - V -
12,5-13”

44 Spekulum vagina Sims ukuran medium 1 buah 1 v - - - V -

Mangkok antiseptik diameter 6-8 cm,

45 1 buah 1 v - - - V -
atau ukuran 60-70 ml
46 Penghisap Lendir DeLee (neonatus) 2 buah 2 v - - - V -
47 Stetoskop Duplex Neonatus 1 buah 1 v - - - V -
48 Termometer klinik (Digital) 1 buah 1 v - - - V -
49 Timbangan bayi 1 buah 1 v - - - V -
50 Pengukur panjang bayi 1 buah 1 v - V -

Mengetahui Penanggungjawab Inventaris Barang

Kepala UPTD Puskesmas Ciracap

Nana Resna Rahayu,AM.Keb, SKM.MM Resti Purnamasari, AM.Keb

NIP. 19750702 200701 2008 NIP.
 UJI FUNGSI PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS
RUANG RAWAT PASCA PERSALINAN

TAHUN : 2022
KONDISI UJI FUNGSI
Jmlh yg Tidak
No NAMA BARANG Standar Rusak Rusak Rusak Berfung
ada Baik Berfung
Ringan Sedang Berat si
si
1 Box/TT Bayi/bed baby 2 1 V V
2 Tiang infus 1 1 V V
3 Tabung Oksigen 6 Meterkubik dan 1 1 V V
4 Regulator
Bed patient 2 2 V V
5 Termometer Anak 1 1 V V
6 Termometer Dewasa 1 1 V V
7 Timbangan bayi 1 1 V V
8 Tensimeter Anaeroid 1 1 V V
9 Stetoskop anak 1 1 V V
10 Apgar timer 1 1 V V

Mengetahui Penanggungjawab Inventaris Barang

Kepala UPTD Puskesmas Ciracap

Nana Resna Rahayu,AM.Keb, SKM.MM Resti Purnamasari, AM.Keb

NIP. 19750702 200701 2008 NIP.
 UJI FUNGSI PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS
RUANG KIA KB

TAHUN : 2022
KONDISI UJI FUNGSI
Jmlh yg Tidak
No NAMA BARANG Standar Rusak Rusak Rusak Berfung
ada Baik Berfung
Ringan Sedang Berat si
si
1 Vaccine Refrigerator 1
2 Bak Instrumen dengan tutup 1 1 V V
3 Tampon tang 1 1 V V
Baki Logam tempat alat steril
4 1 1 V V
tertutup
5 Doppler 1 1 V V
6 Gunting benang 1 1 V V
7 Gunting Verband 1 1 V V
8 Korcher Tang 1 1 V V
Meja Periksa Ginekologi dan kursi
9 1 1 V V
pemeriksa
Reflex hammer/Palu pengukur
10 1 1 V V
reflex
11 Pinset Anatomi Panjang 1
12 Pinset Anatomi Pendek 1
Spekulum Vagina (Cocor Bebek)
13 3 1 V V
Besar
Spekulum Vagina (Cocor Bebek)
14 3 1 V V
Kecil
Spekulum Vagina (Cocor Bebek)
15 3 1 V V
Sedang
16 Tensimeter - 1 V V
17 Stetoskop/Stetoskop Dewasa 1 1 V V
18 Stetoskop Janin/ Fetoscope 1 1 V V
Sudip lidah logam / Spatula Lidah
19 2
Logam panjang 12 cm
20 Termometer Dewasa 1 1 V V
21 Timbangan dewasa; 1 1 V V
Meja Periksa / Tempat tidur periksa
22 1 1 V V
/ Examination Table
23 Torniket Karet - 1 V V
24 Alat pengukur panjang bayi 1 1 V V
25 Pengukur lingkar kepala 1 1 V V
26 Pengukur tinggi badan anak 1 1 V V
27 Stetoskop Pediatric 1 1 V V
28 Termometer Anak 1 1 V V
29 Timbangan anak - 1 V V
30 Timbangan bayi 1 1 V V
31 Implant Kit 1 1 v v

Mengetahui Penanggungjawab Inventaris Barang

Kepala UPTD Puskesmas Ciracap

Nana Resna Rahayu,AM.Keb, SKM.MM Resti Purnamasari, AM.Keb

NIP. 19750702 200701 2008 NIP.
 UJI FUNGSI PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS
KIT IUD

TAHUN : 2022
KONDISI UJI FUNGSI
Jmlh yg Tidak
No NAMA BARANG Standar Rusak Rusak Rusak Berfung
ada Baik Berfung
Ringan Sedang Berat si
si
1 Vaccine Carrier 1 1 V V
2 Tensimeter Digital - 1 V V
Meja Mayo / Meja instrumen /
3 1 1 V V
Intrumen table
4 Pinset Bedah/Operasi 1 1 V V
5 Silinder Korentang Steril 1
6 Spekulum Sims 1 1 V V
7 Tensimeter Anaeroid 1 1 V V
8 Stand lamp (untuk tindakan) 1 1 V V
Sudip lidah logam / Spatula Lidah
9 2 1 V V
Logam panjang 16,5 cm
Examination light / Examination
10 lamp / Lampu periksa / Hanging 1 1 V V
lamp
Tensimeter Digital /
Sphygmomanometer Digital dengan
11 manset untuk bayi dan anak 1 1 V V

12 Pita Pengukur Lila 2 1 V V

13 Waskom Bengkok 1 1 V V
14 Pen Light / Lampu Senter 1 1 V V
15 Apgar timer 1 1 V V
Pengukur Tinggi Badan (Microtoise)
16 1 1 V V
17 Tromol Kasa / Kain Steril 1 1 V V
Balon penghisap (bulb syringe)/bola
18 karet penghisap lendir 1 1 V V

19 Timbangan kg 1 1 V V
Tabung Oksigen 6 Meterkubik dan
20 1 1 V V
Regulator
Termometer kontrol (untuk cooler
21 1 1 V V
box)

Mengetahui Penanggungjawab Inventaris Barang

Kepala UPTD Puskesmas Ciracap

Nana Resna Rahayu,AM.Keb, SKM.MM Resti Purnamasari, AM.Keb

NIP. 19750702 200701 2008 NIP.