Surat Pernyataan Peserta Uji

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama peserta : RIDHI YANI,S.Kep.,Ns

2. NIP
Jenis Jabatan Fungsional
4. Jenjang jabatan fungsional sekarang: PERAWAT AHLI MUDA
5. Jenis Kelamin
6. Tempat, tanggal lahir
7. Pendidikan terakhir
8. Instansi Bekerja
a. Nama Instansi Kerja
b. Unit Kerja
c. Alamat instansi kerja
KEL.DAYAMURNI KEC. TUMIJAJAR
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
f. Nomor telp instansi kerja
: 198712092010012011
: PERAWAT
: PEREMPUAN
: KP.KARTA, 09 DESEMBER 1987
: S1 KEPERAWATAN NERS
: DINAS KESEHATAN TULANG BAWANG BARAT
: UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU
PONED DAYAMURNI
: JLN JENDRAL SUDIRMAN NO.928
: TULANG BAWANG BARAT
: LAMPUNG
:-

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio
terlampir ini adalah benar dan jika di kemudian hari ternyata pernyatan dan bukti fisik saya
tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang
– undangan yang berlaku.

Tulang Bawang Barat, 16 AGUSTUS 2023

Peserta Uji Kompetensi

Materai
10.000

(RIDHI YANI,S.Kep., Ns)

NIP:198606182010012018

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu
PONED Mulya Asri

(ANGGA PRATAMA,S.Kep)
NIP:198808282011011005