IKHTISAR PERTANGGUNGAN

POLIS ASURANSI
KECELAKAAN DIRI

No. Polis : 12.300.0017.73319

Nama Pemohon : SUHERI YANTO
Alamat Pemohon : JALAN SASONOLOYO NO 29 LK III GUNUNG SULAH SUKARAME KOTA BANDAR
LAMPUNG
Nama Tertanggung : SUHERI YANTO
Alamat Tertanggung : JALAN SASONOLOYO NO 29 LK III GUNUNG SULAH SUKARAME KOTA BANDAR
LAMPUNG
Tanggal Lahir : 01 Januari 1972
Jabatan Tertanggung : Lainnya
No Telepon :
Jangka Waktu Pertanggungan :
Mulai dari tanggal 30 Juni 2023 sampai tanggal 28 Juni 2024
( Kedua tanggal tsb. pada pukul 12.00 siang waktu setempat dimana obyek pertanggungan berada )
Jumlah Uang Pertanggungan :
Jaminan Utama : Resiko A (Meninggal Dunia) Rp. 3.656.884,00
Resiko B (Cacat Tetap) Rp. 3.656.884,00
Jaminan Tambahan :
Jaminan Perluasan : Resiko MC (Sepeda Motor)
Ahli Waris : BIMA MULTIFINANCE
Perhitungan Premi :
Premi Resiko A Rp 3.656.884,00 x 1%o x / 366 = Rp 3.636,77
Premi Resiko B Rp 3.656.884,00 x 0%o x / 366 = Rp 0,00
Premi RSM = Rp 0,00
+
Jumlah Pembayaran = Rp. 3,636.77
Lampiran / Syarat-syarat Tambahan : - Identity card & driving license still valid
- Electronic Date Recognition Clause A
- Indonesia Jurisdiction Clause
- Total Asbestos Exclusion Clause
- Terrorism Exclusion Endorsement NMA 2920 (08/10//2001)
- Industries, Seepage,Pollution, and Contamination Exclusion Clause (NMA 1685)
- Extra Contractual Obligation Exclusion Clause
Tertanggung menyetujui dan bersedia dihubungi oleh PT. Asuransi Sinar Mas dan rekanannya melalui sarana komunikasi pribadi (telepon, short
message system, email dan lain-lain)
Jakarta, 03 Juli 2023
PT. ASURANSI SINAR MAS

Digital Sign
 POLIS ASURANSI KECELAKAAN DIRI

Bahwa Tertanggung telah mengajukan suatu permohonan tertulis yang menjadi dasar dan merupakan bagian tidak terpisahkan dari Polis ini,
Penanggung akan membayar santunan atau penggantian biaya kepada Tertanggung atau Pemegang Polis atau Ahli Waris sebagaimana disebutkan
dalam Ikhtisar Polis, berdasarkan pada syarat dan kondisi yang dicetak, dicantumkan, dilekatkan dan atau dibuatkan endorsemen pada Polis ini.

BAB I
JAMINAN

PASAL 1
RISIKO YANG DIJAMIN

Polis ini menjamin risiko Kematian yang secara langsung disebabkan oleh suatu kecelakaan. Danapabila pada Ikhtisar Polis terdapat perluasan
manfaat, maka jaminan atas Polis ini juga termasukuntuk risiko Cacat Tetap dan/atau Biaya Perawatan dan atau Pengobatan akibat kecelakaan yang
secara langsung dialami oleh Tertanggung.

PASAL 2
HAK ATAS SANTUNAN

1. KEMATIAN AKIBAT KECELAKAAN (RISIKO A)

Dalam hal terjadinya kecelakaan yang membawa akibat meninggal dunia (Risiko A), makahakatas pembayaran Jaminan risiko A akan diberikan
jika :
1.1. Kematian telah dinyatakan secara resmi oleh pihak berwenang.
1.2. Syarat-syarat yang diharuskan dipenuhi oleh Pemegang Polis dan/atau para Ahli Waris telah diserahkan kepada Penanggung.
1.3. Tertanggung meninggal dunia dalam batas waktu 180 (seratus delapan puluh) hari sejak terjadinya kecelakaan, atau
1.4. Tertanggung hilang atau tidak diketemukan janazahnya dalam waktu sekurang-kurangnya60(enam puluh) hari sejak terjadinya kecelakaan

Dimana kematian yang dialami Tertanggung sebagai akibat langsung dari suatu kecelakaan yang dijamin dalam polis.
Pembayaran ganti rugi untuk risiko meninggal dunia ini (Risiko A) akan dikurangi dengan pembayaran yang telah dilakukan karena cacat yang
bersifat tetap (Risiko B), baik akibat suatu kecelakaan yang sama atau berbeda asalkan kerugian terjadi pada periode Polis yang sama.

2. CACAT TETAP AKIBAT KECELAKAAN (RISIKO B)

Apabila Polis diperluas untuk manfaat ini, maka dalam hal terjadinya Cacat Tetap(RisikoB)sebagian atau seluruhnya/total yang disebabkan
secara langsung oleh kecelakaan, hak atas pembayaran Jaminan risiko B akan diberikan dengan syarat sebagai berikut :
2.1. Pengobatan dan perawatan akibat kecelakaan telah dilakukan secara maksimal tetapi cacattersebut tidak kunjung sembuh, sehingga ada
surat pernyataan resmi oleh dokter yangmerawat yang menyatakan bahwa cacat tersebut tidak mungkin lagi dapat disembuhkan dan/atau
fungsinya dikembalikan lagi ke yang semestinya.
2.2. Syarat-syarat yang diharuskan dipenuhi oleh Pemegang Polis telah diserahkan kepada Penanggung.
2.3. Tertanggung menderita cacat tetap dalam batas waktu 180 (seratus delapan puluh) harisejak terjadinya kecelakaan

Penanggung akan membayarkan ganti rugi untuk Cacat Tetap sebagian atau seluruhnya sesuai dengan prosentase yang ditetapkan dalam bagan
pembayaran ganti rugi di bawah ini, dan satu sama lain berhubungan pula dengan Jumlah Uang Pertanggungan untuk Risiko Cacat Tetap(B)dan
tingkat keadaan cacat yang dialami oleh Tertanggung.

3. BIAYA PERAWATAN ATAU PENGOBATAN AKIBAT KECELAKAAN (RISIKO D)

Apabila Polis diperluas untuk manfaat ini, maka dalam hal terjadinya terjadinya perawatan atau pengobatan yang disebabkan secara langsung
oleh kecelakaan yang dijamin Polis, hak atas pembayaran Jaminan risiko D akan diberikan dengan syarat-syarat sebagai berikut:
3.1. Bukti-bukti asli tanda pengeluaran untuk biaya pengobatan atau kuitansi-kuitansi resmiyang asli dan dokumen pendukung lainnya telah
dipenuhi oleh Pemegang Polis atau wakilnya dan telah diserahkan kepada Penanggung.
3.2. Perawatan atau pengobatan dilakukan oleh dokter yang memiliki kualifikasi Sarjana dalam Ilmu Kedokteran Barat dan yang telah terdaftar
dan memiliki izin untuk mempraktekkan Ilmu Kedokteran tersebut didalam wilayah geografis dimana pelayanan jasa kedokteran tersebut
diberikan, dan bukan biaya-biaya yang dikeluarkan untuk pengobatan alternatif.

Jumlah maksimum penggantian Biaya-biaya Pengobatan/Perawatan tersebut tidak akan melebihi Jumlah Uang Pertanggungan yang tercantum
dalam Polis ini untuk Risiko D.
Karena Risiko D ini diselenggarakan semata-mata untuk membayarkan kembali ongkos-ongkos pengobatan/perawatan yang telah dikeluarkan
oleh Tertanggung atau Pemegang Polis(indemnitas), maka apabila ada badan-badan lain yang juga mempunyai kewajiban untuk membayar
biaya-biaya pengobatan tersebut Penanggung akan menyesuaikan pembayaran kerugiannya secara proporsional menurut sisa atau kelebihannya
saja, dengan nilai maksimumsampai Jumlah Uang Pertanggungan untuk Risiko D tersebut.
Apabila kemudian ternyata diketahui bahwa penggantian atas biaya-biaya pengobatan/perawatan tersebut telah diterima secara lebih oleh
Tertanggung atau Pemegang Polis (indemnitas ganda)sehingga Tertanggung atau Pemegang Polis ini memperoleh keuntungan atas kelebihan
tersebut,maka Penanggung berhak menarik kembali penggantian yang telah diberikannya, satu dan lain hal sesuai dengan peraturan-peraturan
umum asuransi, dimana keuntungan-keuntungan yang demikian dianggap tidak wajar.
 PASAL 3
BESARNYA SANTUNAN

1. BAGAN PEMBAYARAN GANTI RUGI

JENIS KEHILANGAN PENGGANTIAN

KEMATIAN 100%
CACAT TETAP TOTAL
- Kebutaan atas kedua belah mata 100%
- Kehilangan atau tidak berfungsinya kedua lengan 100%
- Kehilangan atau tidak berfungsinya kedua tungkai kaki 100%
- Kehilangan atau tidak berfungsinya penglihatan satu mata dan satu lengan; atau penglihatan satu
100%
mata dan satu tungkai kaki; atau satu tungkau kaki dan satu lengan
- Kehilangan daya ingatan total 100%
- Kelumpuhan total selama-lamanya 100%
CACAT TETAP SEBAGIAN
- Kebutaan pada sebuah mata 50%
- Ketulian total pada kedua telinga 50%
- Ketulian total pada sebuah telinga 25%
- Kebisuan total selama-lamanya 50%
- Impotensi 30%
Kehilangan seluruh :
Kanan Kiri
(pada orang kidal adalah sebaliknya)
a. Lengan dari sendi bahu 60% 50%
b. Lengan dari sendi siku 50% 45%
c. Tangan dari sendi pergelangan 40% 35%
d. Ibu jari tangan (*) 20% 15%
e. Jari telunjuk (*) 10% 10%
f. Jari tengah (*) 10% 10%
g. Jari manis (*) 10% 10%
h. Jari kelingking (*) 5% 5%
(*) dari sendi pangkal jari
Kehilangan seluruh :
Kanan Kiri
(pada orang kidal adalah sebaliknya)
a. Kaki, dari pangkal paha 50% 40%
b. Kaki, dari paha atau sendi lutut 40% 40%
c. Kaki, dari pergelangan kaki 40% 40%
d. Ibu jari kaki 20% 20%
e. Jari telunjuk kaki 5% 5%
f. Jari tengah kaki 5% 5%
g. Jari manis kaki 5% 5%
h. Jari kelingking kaki 5% 5%
BIAYA PENGOBATAN, maks 10%

2. Jika cacat tetap terjadi, sedangkan sebelum pertanggungan dimulai. Tertanggung sudah memiliki cacat tetap, maka penggantian kerugian akan
didasarkan atas selisih prosentase cacat tetap sesudah dan sebelum pertanggungan dimulai.
3. Apabila suatu kecelakaan menyebabkan terjadinya berbagai cacat tetap, maka Jumlah Uang Pertanggungan untuk Risiko Cacat Tetap (Risiko B)
seperti yang tercantum dalam Polis ini menjadi batas maksimum dari pembayaran ganti rugi untuk seluruh Cacat Tetap termaksud.
4. Dalam hal klaim cacat sebagian yang diajukan adalah disebabkan oleh adanya kehilangan fungsi anggota badan seperti yang tercantum pada
Bagan Pembayaran Ganti Rugi, maka santunan dapat diberikan apabila tidak berfungsinya anggota badan tersebut mencapai 50% (lima puluh
persen) atau lebih dan dinyatakan oleh Dokter yang melakukan perawatan.
 BAB II
PENGECUALIAN

PASAL 4
PENGECUALIAN

1. Pertanggungan ini tidak berlaku untuk peristiwa :

a. Kematian, cacat tetap atau timbulnya biaya pengobatan yang disebabkan oleh Kecelakaan yang terjadi sebelum tanggal dimulainya masa
pertanggungan Polis Asuransi ini sebagaimana yang dinyatakan dalam Data Polis atau pada perubahan polis.
b. Yang secara langsung atau tidak langsung disebabkan karena atau yang terjadi akibat dari:
b.1. Melukai diri dengan sengaja dan/atau bunuh diri atau tindakan-tindakan ke arah itu, baik dilakukan dengan maksud jahat ataupun tidak
b.2. Melakukan dengan sengaja atau ikut ambil bagian dalam suatu kejahatan, pelanggaran, perkelahian, huru-hara, dan sejenisnya.
b.3. Melanggar Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku.
b.4. Hernia/burut/tedun, usus buntu, apapun sebabsebabnya; penyakit jantung termasuk masuk angin, alergi, jatuh pingsan karena
kepanasan.
b.5. Penyakit infeksi seperti SARS, flu burung (avian flu), epidemi, pandemi dan sejenisnya.
b.6. Terserang atau terjangkit gangguan-gangguan atau virus atau kuman penyakit dalam arti yang seluas-luasnya dan mengakibatkan
antara lain timbulnya demam (hayfever), typhus, paratyphus, disentri, peracunan dalam makanan (botulism) atau minuman, malaria,
sampar (leptospirosis), filaria dan penyakit tidur karena gigitan atau sengatan serangga kedalam tubuh
b.7. Mengalami bertambah parahnya akibat-akibat kecelakaan karena mengidap penyakit gula, peredaran darah yang kurang baik,
pembesaran pembuluh darah.
b.8. Abu vulkanik atau hujan abu dari gunung meletus.
c. Untuk Tertanggung wanita, yang disebabkan seluruhnya atau sebagian oleh kelahiran atau kehamilan.
d. Cedera yang diakibatkan oleh semua jenis perlombaan ketangkasan / kecepatan (kecuali lomba lari), kecepatan/balapan mobil atau sepeda
motor, dan sebagainya, kecuali apabila untuk peristiwa-peristiwa tersebut memang sudah diadakan perjanjian khusus antara Tertanggung
dan Penanggung.
e. Kegiatan berbahaya seperti tapi tidak terbatas pada kegiatan arung jeram, panjat tebing, terjun payung, bungy jumping dan sejenisnya,
mendaki gunung dengan ketinggian lebih dari 2500 meter atau mendaki gunung es, Tertanggung berlayar seorang diri, berburu binatang
dll, memasuki gua-gua atau lubang-lubang yang dalam, olah raga berbahaya seperti tapi tidak terbatas pada olahraga beladiri seperti karate,
judo, silat, kungfu, jiujitsu dan sejenisnya, gulat, tinju, rugby, hockey, polo, sepak bola dan sejenisnya, olah raga air yang berbahaya seperti
ski air, menyelam dengan alat bantu pernafasan, olah raga musim dingin atau olah raga diatas es atau salju, olah raga udara, dan olah raga
professional.
f. Yang Terjadi pada diri Tertanggung ketika ia ikut dalam suatu penerbangan dengan pesawat udara atau sejenisnya, kecuali jika ia adalah
penumpang yang sah (memiliki tiket resmi) dari pesawat udara atau sejenisnya yang merupakan milik atau dipergunakan oleh suatu
maskapai penerbangan resmi yang telah mempunyai rute tetap atau reguler, atau yang dipergunakan oleh suatu perusahaan untuk keperluan
dinas. Tidak termasuk dalam pertanggungan ini ialah penggunaan pesawat-pesawat udara atau sejenisnya yang merupakan milik
pribadi/sewa/non reguler.
2. Selanjutnya Penanggung bebas dari kewajiban membayar ganti rugi atas kecelakaan yang disebabkan oleh:
a. Tertanggung menjalankan tugasnya dalam Dinas Kemiliteran atau Kepolisian dan atau yang berhubungan dengan atau yang diperbantukan
untuk itu, kecuali jika telah disetujui Penanggung secara khusus dengan tidak mengurangi apa yang telah ditetapkan pada ayat 2.b
b. Baik langsung maupun tidak langsung karena:
b.1. Kerusuhan, Pemogokan, Penghalangan Bekerja, Pembangkit Rakyat, Pengambilalihan Kekuasaan, Revolusi, Pemberontakan,
Kekuatan Militer, Invasi, Perang Saudara, Perang dan Permusuhan, Makar, Terorisme, atau Sabotase
b.2. Tindakan-tindakan kekerasan termasuk tapi tidak terbatas pada pembunuhan, penganiayaan, pemerkosaan, penculikan kecuali tindakan
tersebut dilakukan oleh pihak/mereka yang secara langsung atau tidak langsung tidak mempunyai kepentingan dalam Asuransi
Kecelakaan Diri ini atau tindakan tersebut dilakukan oleh pihak lain tanpa adanya unsur-unsur kesalahan pada diri Tertanggung.
b.3. Ditahannya Tertanggung di dalam tempat tawanan atau tempat pengasingan karena deportasi atau penhanan/pengasingan tersebut
dilaksanakan secara sah atau tidak sah suatu perintah dari pembesar-pembesar atau instansi kemiliteran, sipil kehakiman, kepolisian,
atau politik sehubungan dengan keadaan atau bahaya yang akan timbul dari keadaan yang demikian itu.
Jika Tertanggung atau orang-orang yang ditunjuk dalam Polis ini menuntut santunan berdasarkan pertanggungan ini, maka yang
bersangkutan wajib membuktikan kecelakaan tersebut tidak mempunyai hubungan apapun juga baik langsung maupun tidak langsung
dengan kejadian-kejadian yang dikecualikan seperti tersebut dalam ayat ini.
c. Pada diri Tertanggung mengalami gangguan jiwa, atau sebagai akibat penggunaan narkotika atau pengaruh minuman keras atau sejenisnya
yang menyebabkan Tertanggung kehilangan kemampuan menjaga diri, atau peristiwa yang secara langsung atau tidak langsung
dikarenakan oleh hal tersebut di atas atau sebagai akibat daripadanya.
d. Sebagai akibat atau timbul karena reaksi inti atom atau nuklir.
e. Karena mengendarai atau sebagai penumpang kendaraan bermotor roda dua (sepeda motor), kecuali jika untuk risiko ini telah diadakan
perjanjian khusus antara Penanggung dan Tertanggung dan hal ini dinyatakan di dalam Ikhtisar Polis.
f. Akibat penculikan atau penyanderaan, baik yang dengan tebusan ataupun tidak.
3. Apabila tidak diadakan perjanjian lain, maka Tertanggung tidak berhak atas pembayaran ganti rugi sehubungan dengan:
a. Kecelakaan yang disebabkan atau mungkin terjadi karena sakit, cacat, atau karena suatu keadaan tidak normal pada jasmani dan/atau rohani
Tertanggung.
b. Jika hal ini terjadi maka jumlah pembayaran tidak akan melebihi jumlah yang seharusnya akan dibayarkan bilamana salah satu akibat yang
memperkuat keadaan tidak terjadi.
c. Biaya-biaya yang dikeluarkan untuk mencegah atau mengurangi kerugian, kecuali jika telah disetujui oleh Penanggung.
d. Kecelakaan dan akibat-akibatnya yang disebabkan oleh tindakan yang dilakukan dengan sengaja, direncanakan, dikehendaki oleh
Tertanggung atau pihak yang menerima santunan, kecuali :
d.1. Karena Tertanggung menjalankan pekerjaannya yang mana risikonya sudah disetujui oleh Penanggung, sebagaimana diterangkan
 dalam Polis ini, atau
d.2. Karena Tertanggung berusahan menyelamatkan dirinya, orang lain, hewan-hewan, barang-barang atau mempertahankan dan atau
melindunginya secara sah dengan tidak mengurangi apa yang ditetapkan pada ayat 2.b. diatas.
4. Pengobatan atau tunjangan yang timbul sebagai akibat langsung atau tidak langsung dari infeksi virus HIV (Human Immuno Deficiency Virus)
atau varian-varian virus HIV, termasuk penyakit kehilangan daya tahan tubuh/kekebalan atau AIDS (Acquired Immuno Deficiency Syndrome)
dan penyakit yang berhubungan atau sejenis AIDS (AIDS Refused Complex – ARC)

BAB III
DEFINISI

PASAL 5
DEFINISI

Menyimpang dari arti yang berbeda yang mungkin diberikan oleh peraturan hukum yang berlaku, untuk keperluan Polis ini yang dimaksud dengan :
1. Penanggung adalah PT. Asuransi Sinar Mas.
2. Polis adalah surat kontrak perjanjian Asuransi Kecelakaan Diri yang dibuat dan ditandatangani oleh Penanggung berdasarkan formulir aplikasi
dan pernyataan yang dibuat oleh Pemegang Polis atau Tertanggung sendiri.
3. Pemegang Polis adalah mereka yang mengadakan kontrak perjanjian Asuransi Kecelakaan Diri dengan Penanggung dan mempunyai
kepentingan yang sah dalam perjanjian itu sesuai dengan Undang-undang dan/atau Peraturan-peraturan yang berlaku secara umum dalam
perasuransian di Indonesia.
4. Tertanggung adalah mereka yang atas dirinya dia-dakan perjanjian Asuransi Kecelakaan Diri ini, dimana batas umur adalah hari ulang tahun
ke-18 (delapan belas) sampai dengan 60 (enam puluh) tahun, kecuali mendapat persetujuan khusus dari Penanggung.
5. Ahli Waris adalah mereka yang berhak atas pembayaran Jumlah Uang Pertanggungan oleh Penanggung dalam hal Tertanggung meninggal
dunia akibat suatu kecelakaan dan yang nama serta hubungannya dengan Tertanggung tercantum jelas dalam Polis ini.
6. Kecelakaan adalah suatu peristiwa yang terjadi secara tiba-tiba, tidak terduga sebelumnya, datang dari luar diri Tertanggung, mengandung
unsur kekerasan, tidak dikehendaki, dan di dalamnya tidak terdapat faktor kesengajaan.
6.1. Dianggap sebagai suatu kecelakaan:
a. Keracunan yang mendadak karena masuknya gas dan/atau uap yang mengandung racun ke dalam tubuh, dengan pengecualian terhadap
keracunan yang diakibatkan oleh penggunaan secara sengaja obat bius atau zat-zat lain yang dapat menimbulkan akibat-akibat
merusak, serta penggunaan secara sengaja obat-obatan dalam arti yang seluas-luasnya.
b. Penularan karena masuknya zat-zat yang mengandung kuman penyakit sebagai akibat dari jatuhnya Tertanggung ke dalam air atau ke
dalam zat cair ataupun zat padat lainnya secara tidak sengaja.
c. Akibat malapetaka yang datang secara mendadak dari luar, seperti karam kapal, pendaratan darurat, keruntuhan kendaraan bermotor.
6.2. Juga dianggap sebagai kecelakaan:
a. Bila Tertanggung, tanpa adanya unsur-unsur kesalahan pada dirinya bagaimanapun bentuk dan sifatnya, menderita cacat jasmani atau
meninggal dunia sebagai akibat dari tindak penganiayaan atau penyerangan yang dilakukan oleh pihak lain. Ketentuan ini tidak
berlaku, dan karenanya Penanggung tidak berkewajiban membayar ganti rugi atas akibat-akibat yang timbul, apabila penganiayaan
dan/atau penyerangan itu:
a.1. Dilakukan oleh pihak/mereka yang secara langsung atau tidak langsung mempunyai kepentingan dalam Asuransi Kecelakaan Diri
ini.
a.2. Dilakukan oleh pihak lain sehubungan dengan adanya unsur-unsur kesalahan pada diri Tertang-gung bagaimanapun bentuk dan
sifat kesalahan itu, sehingga kesalahan itu menjadi sebab dari timbulnya penganiayaan atau penyerangan tersebut.
b. Masuknya kuman-kuman penyakit secara segera atau kemudian ke dalam luka yang diakibatkan oleh suatu kecelakaan, dengan
ketentuan bahwa sifat dan letak daripada luka itu dapat ditentukan secara ilmu kedokteran.
c. Tambah payahnya keadaan sebagai akibat dari pengobatan yang dilakukan oleh atau atas perintah dokter dan bukan karena inisiatif
Tertanggung atau orang-orang yang berkepentingan dalam asuransi ini.
7. Kerusuhan adalah tindakan suatu kelompok orang minimal sebanyak 12 (dua belas) orang yang dalam melaksanakan suatu tujuan bersama
menimbulkan suasana gangguan ketertiban umum dengan kegaduhan dan menggunakan kekerasan serta pengrusakan harta benda orang lain,
yang belum dianggap sebagai suatu Huru-hara.
8. Pemogokan adalah tindakan pengrusakan yang di sengaja oleh sekelompok pekerja, minimal sebanyak 12 (dua belas) pekerja atau separuh dari
jumlah pekerja (dalam hal jumlah seluruh pekerja kurang dari dua puluh empat orang), yang menolak bekerja sebagaimana biasanya dalam
usaha untuk memaksa majikan memenuhi tuntutan dari pekerja atau dalam melakukan protes terhadap peraturan atau persyaratan kerja yang
diberlakukan oleh majikan.
9. Penghalangan Bekerja adalah tindakan pengrusakan yang sengaja dilakukan oleh sekelompok pekerja, minimal sebanyak 12 (dua belas)
pekerja atau separuh dari jumlah pekerja (dalam hal jumlah seluruh pekerja kurang dari dua puluh empat orang), akibat dari adanya pekerja
yang diberhentikan atau dihalangi bekerja oleh majikan.
10. Perbuatan Jahat adalah tindakan seseorang yang dengan sengaja merusak harta benda orang lain karena dendam, dengki, amarah atau
vandalistis kecuali tindakan yang dilakukan oleh seseorang yang berada dibawah pengawasan atau atas perintah Tertanggung atau yang
mengawasi atau menguasai harta benda tersebut, atau oleh pencuri/perampok/penjarah.
11. Huru-Hara adalah keadaan di satu kota di mana sejumlah besar massa secara bersama-sama atau dalam kelompok-kelompok kecil
menimbulkan suasana gangguan ketertiban dan keamanan masyarakat dengan kegaduhan dan menggunakan kekerasan serta rentetan
pengrusakan sejumlah besar harta benda, sedemikian rupa sehingga timbul ketakutan umum, yang ditandai dengan terhentinya lebih dari
separuh kegiatan normal pusat perdagangan/pertokoan atau perkantoran atau sekolah atau transportasi umum di kota tersebut selama minimal
24 (dua puluh empat) jam secara terus-menerus yang dimulai sebelum, selama atau setelah kejadian tersebut.
12. Pembangkit Rakyat adalah gerakan sebagian besar rakyat di Ibukota Negara, atau di tiga atau lebih Ibukota Propinsi dalam kurun waktu 12
(dua belas) hari, yang menuntut penggantian Pemerintah yang sah de jure atau de facto, atau melakukan penolakan secara terbuka terhadap
Pemerintah yang sah de jure atau de facto, yang belum dianggap sebagai suatu Pembrontakan.
13. Pengambilalihan Kekuasaan adalah keadaan yang memperlihatkan bahwa Pemerintah yang sah de jure atau de facto telah digulingkan dan
 digantikan oleh suatu kekuatan yang memberlakukan dan atau memaksakan pemberlakuan peraturan-peraturan mereka sendiri.
14. Revolusi adalah gerakan rakyat dengan kekerasan untuk melakukan perubahan radikal terhadap sistem ketatanegaraan (pemerintah atau
keadaan sosial) atau menggulingkan Pemerintah yang sah de jure atau de facto, yang belum dianggap sebagai suatu Pemberontakan.
15. Pemberontakan adalah tindakan terorganisasi dari suatu kelompok orang yang melakukan pembangkangan dan atau penentangan terhadap
Pemerintah yang sah de jure atau de facto dengan kekerasan yang menggunakan senjata api, yang dapat menimbulkan ancaman terhadap
kelangsungan Pemerintah yang sah de jure atau de facto.
16. Kekuatan Militer adalah kelompok angkatan bersenjata baik dalam maupun luar negeri minimal sebanyak 30 (tiga puluh) orang yang
menggunakan kekerasan untuk menggulingkan Pemerintah yang sah de jure atau de facto atau menimbulkan suasana gangguan ketertiban dan
keamanan umum.
17. Invasi adalah tindakan kekuatan militer suatu negara memasuki wilayah negara lain dengan maksud menduduki atau menguasainya secara
sementara atau tetap.
18. Perang Saudara adalah konflik bersenjata antar daerah atau antar fraksi politik dalam batas teritorial suatu negara dengan tujuan
memperebutkan legitimasi kekuasaan.
19. Perang dan Permusuhan adalah konflik bersenjata secara luas (baik dengan atau tanpa pernyataan perang) atau suasana perang antara dua
negara atau lebih, termasuk latihan perang suatu negara atau latihan perang gabungan antar negara.
20. Makar adalah tindakan seseorang yang bertindak atas nama atau sehubungan dengan suatu organisasi atau sekelompok orang dengan kegiatan
yang diarahkan pada penggulingan dengan kekerasan Pemerintah yang sah de jure atau de facto atau mempengaruhinya dengan Terorisme atau
Sabotase atau kekerasan.
21. Terorisme adalah suatu tindakan, termasuk tetapi tidak terbatas pada penggunaan pemaksaan atau kekerasan oleh seseorang atau sekelompok
orang, baik bertindak sendiri atau atas nama atau berkaitan dengan sesuatu organisasi atau pemerintah, dengan tujuan politik, agama, ideologi
atau yang sejenisnya termasuk intensi untuk mempengaruhi pemerintah dan / atau membuat publik atau bagian dari publik dalam ketakutan.
22. Sabotage adalah tindakan pengrusakan harta benda atau penghalangan kelancaran pekerjaan atau yang berakibat turunnya nilai suatu pekerjaan,
yang dilakukan oleh seseorang atau sekelompok orang. Baik bertindak sendiri atau atas nama atau berkaitan dengan sesuatu organisasi atau
pemerintah dalam usaha mencapai tujuan politik, agama, ideologi atau yang sejenisnya termasuk intensi untuk mempengaruhi pemerintah dan /
atau membuat publik atau bagian dari publik dalam ketakutan.

BAB IV
PERSYARATAN

PASAL 6
USIA

Pertanggungan ini hanya berlaku bagi Tertanggung yang telah berusia diatas 18 (delapan belas) tahun sampai dengan usia 60 (enam puluh) tahun.

PASAL 7
WILAYAH GEOGRAFIS

Pertanggungan ini berlaku di seluruh dunia.

PASAL 8
KEWAJIBAN UNTUK MENGUNGKAPKAN FAKTA

1. Tertanggung wajib :
1.1. Mengungkapkan fakta material yaitu informasi, keterangan, keadaan dan fakta yang mempengaruhi pertimbangan Penanggung dalam
menerima atau menolak suatu permohonan penutupan asuransi dan dalam menetapkan suku premi apabila permohonan dimaksud diterima;
1.2. membuat pernyataan yang benar tentang hal-hal yang berkaitan dengan penutupan asuransi ;
Yang disampaikan baik pada waktu pembuatan perjanjian asuransi maupun selama jangka waktu pertanggungan.
2. Jika Tertanggung tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana diatur dalam ayat (1) pasal ini, Penanggung tidak wajib membayar kerugian yang
terjadi dan berhak menghentikan pertanggungan serta tidak wajib mengembalikan premi.
3. Ketentuan pada ayat (2) diatas tidak berlaku dalam hal fakta material yang tidak diungkapkan atau yang dinyatakan dengan tidak benar tersebut
telah diketahui oleh Penanggung. Namun Penanggung tidak mempergunakan haknya untuk menghentikan pertanggungan dalam waktu 30 (tiga
puluh) hari setelah Penanggung mengetahui pelanggaran tersebut.

PASAL 9
PEMBAYARAN PREMI

1. Merupakan syarat dari tanggung jawab Penanggung atas jaminan asuransi berdasarkan Polis ini, setiap premi terhutang harus sudah dibayar
lunas dan secara nyata telah diterima seluruhnya oleh Penanggung :
1.1. Jika jangka waktu pertanggungan tersebut 30 (tiga puluh) hari kalender atau lebih, maka pelunasan pembayaran premi harus dilakukan
dalam tenggang waktu 10 (sepuluh) hari kalender dihitung dari tanggal mulai berlakunya Polis.
1.2. Jika jangka waktu pertanggungan tersebut kurang dari 30 (tiga puluh) hari kalender, pelunasan pembayaran premi harus dilakukan dalam
tenggang waktu sesuai dengan yang diperjanjikan antara Penanggung dan Tertanggung.
2. Pembayaran premi dapat dilakukan dengan transfer atau dengan cara lain yang disepakati antara Penanggung dan Tertanggung. Penanggung
dianggap telah menerima pembayaran premi, pada saat:
2.1. Premi bersangkutan sudah masuk ke Rekening Bank Penanggung, atau
2.2. Penanggung telah menyepakati pelunasan premi bersangkutan secara tertulis.
3. Apabila jumlah premi sebagaimana dimaksudkan di atas tidak dibayar sesuai cara dan dalam jangka waktu yang ditetapkan pada ayat (1) pasal
ini. Pertanggungan ini batal dengan sendirinya terhitung mulai tanggal berakhirnya tenggang waktu tersebut dan Penanggung dibebaskan dari
semua tanggung jawab sejak tanggal dimaksud, tanpa mengurangi jaminan pertanggungan yang telah menjadi tanggung jawab Penanggung
sebelum tanggal itu, dengan tidak mengurangi kewajiban pihak Tertanggung atas pembayaran premi untuk :
3.1. Jangka waktu pertanggungan tersebut 30 (tiga puluh) hari kalender, sebesar 20 % (dua puluh persen) dari Premi tahunan.
3.2. Jangka waktu pertanggungan tersebut kurang dari 30 (tiga puluh) hari kalender, sebesar jumlah premi yang tercantum dalam pertanggungan
kecuali jika diperjanjikan lain.
 PASAL 10
PERUBAHAN RISIKO

1. Jika terjadi perubahan atas pekerjaan dan atau jabatan Tertanggung, sehingga risiko yang dijamin menjadi lebih besar dan Tertanggung tahu
atau seharusnya mengetahui perihal keadaan tersebut, maka Tertanggung wajib memberitahukannya kepada Penanggung.
2. Sehubungan dengan perubahan risiko pada ayat (1) diatas, Penanggung berhak:
2.1. Menetapkan pertanggungan ini diteruskan dengan suku premi yang sudah ada atau dengan suku premi yang lebih tinggi, atau
2.2. Menghentikan pertanggungan sama sekali dengan pengembalian premi sebagaimana diatur pada pasal 19 ayat (19.2)

PASAL 11
KEWAJIBAN TERTANGGUNG DALAM HAL TERJADI SUATU KECELAKAAN

Dalam hal terjadi suatu kecelakaan yang dijamin dalam pertanggungan ini, maka:
1. Tertanggung wajib dengan segera mengambil langkah guna memperoleh pertolongan untuk pengobatan serta perawatan yang diperlukan atas
luka yang dideritanya dari dokter.
2. Tertanggung atau wakil atau keluarganya yang sah wajib memberitahukan kepada Penanggung dalam waktu 5 (lima) hari kalender terhitung
sejak terjadinya kecelakaan tersebut. Pemberitahuan dimaksud dilakukan secara tertulis atau secara lisan yang diikuti dengan tertulis kepada
Penanggung.
3. Dalam hal terjadi kematian sebagai akibat kecelakaan, maka Ahli Waris atau keluarga Tertanggung wajib :
3.1. Melaporkan kepada Lurah setempat untuk mendapat surat keterangan meninggal dunia.
3.2. Meminta surat keterangan pemeriksaan jenazah (Visum et Repertum) dari Dokter atau Rumah Sakit, dan
3.3. Memberikan kesempatan kepada Penanggung untuk mengadakan pemeriksaan jenazah sebelum dilaksanakannya pemakaman atau
pembakaran jenazah (kremasi).
4. Jika kewajiban-kewajiban yang tersebut diatas tidak dipenuhi maka segala hak atas santunan atau penggantian menjadi batal.

PASAL 12
DOKUMEN PENDUKUNG KLAIM

Jika terjadi kecelakaan yang mungkin akan menimbulkan tuntutan penggantian, Tertanggung wajib menyampaikan dokumen-dokumen pendukung
klaim sebagai berikut :
1. Formulir laporan pengajuan klaim berikut kronologis kecelakaan yang terjadi.
2. Polis asli atau fotocopy.
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP).
4. Dalam hal Tertanggung meninggal dunia :
4.1. Surat keterangan mengenai hasil pemeriksaan jenazah (Visum et Repertum).
4.2. Fotocopy surat keterangan meninggal dunia dari Lurah atau kepolisian setempat.
4.3. Surat keterangan para saksi.
5. Dalam hal Tertanggung hilang :
5.1. Surat keterangan tentang kecelakaan dan penghentian pencarian dari pihak yang berwenang
5.2. Surat pernyataan dari ahli waris akan mengembalikan santunan apabila Tertanggung diketemukan kembali dalam keadaan hidup
6. Dalam hal Tertanggung mengalami cacat tetap:
6.1. Surat keterangan pemeriksaan (Visum) dari Dokter yang melakukan perawatan atau pengobatan.
6.2. Surat keterangan para saksi.
7. Kwitansi asli dari dokter, rumah sakit, laboratorium, apotik, dalam hal Tertanggung menjalani perawatan atau pengobatan. Apabila kwitansi asli
digunakan untuk memperoleh penggantian dari asuransi yang bersifat wajib maka Tertanggung harus menyerahkan fotocopy kwitansi yang
telah dilegalisir oleh perusahaan asuransi bersifat wajib tersebut.
8. Dokumen lain yang relevan, wajar dan patut diminta oleh Penanggung sehubungan dengan penyelesaian klaim.

PASAL 13
LAPORAN TIDAK BENAR

1. Tertanggung tidak berhak mendapatkan santunan atau penggantian biaya apabila dengan sengaja :
1.1. Mengungkapkan fakta dan atau membuat pernyataan yang tidak benar tentang hal-hal yang berkaitan dengan permohonan yang
disampaikan pada waktu pembuatan Polis ini dan yang berkaitan dengan kecelakaan yang terjadi
1.2. Memperbesar jumlah kerugian yang diderita
1.3. Mempergunakan surat atau alat bukti palsu, dusta atau tipuan.
2. Jika Tertanggung terbukti melakukan perbuatan tersebut diatas, Penanggung berhak membatalkan polis tanpa pengembalian premi, menuntut
pengembalian seluruh dana klaim yang telah dibayarkan kepada Tertanggung/Peserta dan segala dokumen asli yang terkait dengan pengajuan
klaim rekayasa tersebut akan ditahan oleh Penanggung dan tidak akan dikembalikan kepada Tertanggung.

PASAL 14
PERTANGGUNGAN LAIN

1. Pada waktu pertanggungan ini dibuat, Tertanggung wajib memberitahukan kepada Penanggung pertanggungan lain untuk kepentingan yang
sama.
2. Jika setelah pertanggungan ini dibuat, Tertanggung kemudian menutup pertanggungan lainnya untuk kepentingan yang sama, maka hal itupun
wajib diberitahukan kepada Penanggung.
 PASAL 15
PERTANGGUNGAN RANGKAP

1. Dalam hal terjadi kerugian atas Jaminan risiko D pada Polis ini yang dijamin pula oleh satu atau lebih polis lain, maka Penanggung hanya akan
membayarkan secara proporsional menurut sisa atau kelebihannya saja. Tertanggung tidak dibenarkan menerima santunan melebihi biaya
pengobatan yang telah dikeluarkan.
2. Ketentuan di atas akan dijalankan, walaupun segala pertanggungan yang dimaksud itu dibuat dengan beberapa polis yang diterbitkan pada hari
yang berlainan, yaitu jika pertanggungan atau semua pertanggungan itu tanggalnya lebih dahulu daripada tanggal polis ini dan tidak berisi
ketentuan sebagaimana tersebut pada ayat (1) pasal ini.
3. Dalam hal terdapat polis lain yang bersifat wajib dengan jaminan yang sama maka polis ini memberikan penggantian setelah polis yang bersifat
wajib tersebut memberikan penggantian terlebih dahulu, yang besarnya dihitung dari selisih antara biaya perawatan atau pengobatan yang
dikeluarkan dengan penggantian yang diperoleh dari polis yang bersifat wajib tersebut.
4. Dalam hal terjadi kecelakaan, Tertanggung wajib memberitahukan secara tertulis pertanggungan lain yang masih berlaku.
Dalam hal Tertanggung tidak memenuhi persyaratan ini maka haknya atas penggantian menjadi hilang.

PASAL 16
PEMBAYARAN KLAIM

Penanggung wajib menyelesaikan pembayaran klaim dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sejak adanya kesepakatan tertulis antara
Penanggung dan Tertanggung mengenal jumlah klaim yang harus dibayar.

PASAL 17
HILANGNYA HAK ATAS GANTI RUGI

1. Hak Tertanggung atas ganti rugi berdasarkan pertanggungan ini hilang, apabila Tertanggung :
1.1. Tidak mengajukan tuntutan ganti rugi dalam waktu 90 (Sembilan puluh hari) bulan sejak terjadinya kecelakaan atau sejak Tertanggung
dinyatakan meninggal atau cacat akibat kecelakaan yang dijamin Polis, mana saja yang lebih akhir, walaupun pemberitahuan tentang
adanya kejadian/kecelakaan telah disampaikan sebelumnya kepada Penanggung.
1.2. Tidak memenuhi kewajiban berdasarkan Pertanggungan ini
1.3. Tidak mengajukan keberatan atau menempuh penyelesaianmelalui upaya hukum dalam waktu 3 (tiga) bulan sejak Penanggung
memberitahukan secara tertulis bahwa Tertanggung tidak berhak untuk mendapatkan ganti rugi.
2. Hak Tertanggung atas ganti rugi yang lebih besar daripada yang disetujui Penanggung akan hilang apabila dalam waktu 3 (tiga) bulan sejak
Penanggung memberitahukan secara tertulis mengenai harga ganti rugi yang telah disetujuinya, Tertanggung tidak mengajukan keberatan atau
menempuh penyelesaian melalui upaya hukum.

PASAL 18
MATA UANG

Dalam hal premi dan atau klaim berdasarkan polis ini ditetapkan dalam mata uang asing tetapi pembayarannya dilakukan dengan mata uang rupiah,
maka pembayaran tersebut dilakukan dengan menggunakan kurs jual Bank Indonesia pada saat pembayaran.

PASAL 19
PENGHENTIAN PERTANGGUNGAN

Pertanggungan akan berakhir dalam hal-hal sebagai berikut :

1. Berakhirnya jangka waktu pertanggungan.
Pertanggungan berakhir dengan sendirinya sesudah berakhirnya jangka waktu pertanggungan menurut polis ini.
2. Pembatalan pertanggungan.
2.1. Penanggung dan Tertanggung masing-masing berhak setiap waktu menghentikan pertanggungan ini dengan memberitahukan alasannya.
2.2. Pemberitahuan penghentian tersebut dilakukan secara tertulis dengan surat tercatat atau cara lain yang dapat dibuktikan dengan bukti
pengiriman oleh pihak yang menghendaki penghentian pertanggungan kepada pihak lainnya di alamat terakhir yang diketahui.
2.3. Penanggung bebas dari segala kewajiban berdasarkan pertanggungan ini 5 (lima) hari kalender terhitung sejak tanggal pengiriman
pemberitahuan tertulis tersebut.
2.4. Tertanggung berhak atas pengembalian premi secara prorata untuk jangka waktu pertanggungan yang belum dijalani, namun demikian bila
telah terjadi klaim yang jumlahnya melebihi jumlah premi yang tercantum dalam ikhtisar Pertanggungan, maka Tertanggung tidak berhak
atas pengembalian premi untuk jangka-waktu pertanggungan yang belum dijalani.
3. Jika Tertanggung meninggal dunia.
4. Jika Tertanggung telah menerima santunan cacat tetap keseluruhan.
5. Jika Tertanggung telah menerima santunan cacat tetap sebagian yang jumlahnya mencapai 100% (seratus persen) Nilai Pertanggungan untuk
Jaminan B.
6. Jika Tertanggung mengalami cacat mental dalam jangka waktu pertanggungan.
7. Jika Tertanggung mencapai umur 61 (enam puluh satu) tahun dalam jangka waktu pertanggungan.
8. Jika Tertanggung tidak lagi bertempat tinggal tetap di Indonesia, kecuali jika disetujui secara tertulis oleh Penanggung.
9. Jika Tertanggung dikenakan tahanan / hukuman pejara.
 PASAL 20
KLAUSUL PERSELISIHAN

1. Dalam hal timbul perselisihan antara Penanggung dan Tertanggung sebagai akibat dari penafsiran atas tanggung jawab atau besarnya ganti rugi
dari Polis ini, maka perselisihan tersebut akan diselesaikan melalui forum perdamaian atau musyawarah oleh unit internal Penanggung yang
menangani Pelayanan dan Penyelesaian Pengaduan bagi Konsumen. Perselisihan timbul sejak Tertanggung menyatakan secara tertulis
ketidaksepakatan atas hal yang diperselisihkan. Penyelesaian perselisihan melalui perdamaian atau musyawarah dilakukan dalam waktu paling
lama 60 (enam puluh) hari kalender sejak timbulnya perselisihan.
2. Apabila penyelesaian perselisihan melalui perdamaian atau musyawarah sebagaimana diatur pada ayat 1 tidak mencapai kesepakatan, maka
ketidaksepakatan tersebut harus dinyatakan secara tertulis oleh Penanggung dan Tertanggung. Selanjutnya Tertanggung dapat memilih
penyelesaian sengketa di luar pengadilan atau melalui pengadilan dengan memilih salah satu klausul penyelesaian sengketa sebagaimana diatur
di bawah ini.
2.1. LEMBAGA ALTERNATIF PENYELESAIAN SENGKETA (LAPS)
Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa Tertanggung dan Penanggung akan melakukan penyelesaian sengketa melalui Lembaga
Alternatif Penyelesaian Sengketa Sektor Jasa Keuangan dibawah Ototritas Jasa Keuangan.
2.2. PENGADILAN
Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa Tertanggung dan Penanggung akan melakukan penyelesaian sengketa melalui Pengadilan
Negeri di wilayah Republik Indonesia.

PASAL 21
PENUTUP

1. Isi Polis ini telah disesuaikan dengan peraturan perundang-undangan termasuk ketentuan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan
2. Untuk hal-hal yang belum atau tidak cukup diatur dalam Polis ini, berlaku ketentuan Kitab Undang-Undang Hukum Dagang dan atau Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku.
 MEMORANDA

MOHON PERHATIAN SAUDARA

Sebagaimana Saudara ketahui, Polis Asuransi merupakan salah satu dokumen penting bagi Saudara, oleh karenanya kami menganjurkan agar
Saudara
1. Membaca dengan seksama kondisi Polis Saudara dan segera hubungi kami bila Saudara memerlukan penjelasan-penjelasan lebih lanjut.
2. Meneliti kembali isi Polis dan bila Saudara menemukan ketidaksesuaian dengan keinginan Saudara, harap Saudara hubungi kami untuk
pembetulan yang diperlukan.
3. Mengasuransikan dengan nilai cukup untuk menghindari pertanggungan di bawah harga.
4. Memberitahukan kepada kami bilamana ada perubahan-perubahan atas pertanggungan yang sedang berjalan.
5. Memperhatikan tanggal berakhirnya Polis untuk menghindari Polis berakhir tanpa Saudara ketahui.
6. Menghubungi kami untuk mendapatkan penjelasan-penjelasan yang Saudara perlukan mengenai asuransi ini.
 KLAUSUL PENGENALAN TANGGAL ELEKTRONIK EDRC (A)
ELECTRONIC DATE RECOGNITION CLAUSE - EDRC (A)

Pertanggungan ini tidak menjamin setiap kerugian, kerusakan, biaya, atau klaim, berupa pencegahan, perbaikan atau hal lain yang secara langsung
atau tidak langsung timbul atau berhubungan dengan :
a. Perhitungan, perbandingan, perbedaan, urutan atau proses dari data yang melibatkan perubahan data ke tahun 2000, atau setiap perubahan
tanggal yang berbeda termasuk perhitungan tahun kabisat oleh sistem komputer, perangkat keras, program atau perangkat lunak dan/atau setiap
microchip, sirkuit terintegrasi atau peralatan sejenis pada peralatan komputer atau non peralatan komputer, baik harta benda tersebut
diasuransikan maupun tidak diasuransikan atau
b. Setiap perubahan, modifikasi yang melibatkan perubahan data ke tahun 2000, atau setiap perubahan data lainnya termasuk perhitungan tahun
kabisat oleh sistem komputer, perangkat keras, program atau perangkat lunak dan/atau setiap microchip, sirkuit terintegrasi atau peralatan
sejenis pada peralatan komputer atau non peralatan komputer, baik harta benda tersebut diasuransikan maupun tidak diasuransikan.
Klausul ini tetap berlaku tanpa memperhatikan sebab atau peristiwa lain baik yang berkontribusi secara bersamaan maupun yang terdapat pada
setiap rangkaian peristiwa terhadap kerugian, kerusakan, klaim dan biaya.

KLAUSUL PENGECUALIAN KEWAJIBAN KONTRAKTUAL EKSTRA

(EXTRA CONTRACTUAL OBLIGATION EXCLUSION CLAUSE)

Menyimpang dari Polis, dengan ini disepakati dan disetujui bahwa polis tidak menjamin kewajiban kontraktual tambahan dalam bentuk apapun,
seperti semua keputusan yang dibuat oleh pengadilan terhadap Penanggung, yang mana keputusan pengadilan tersebut tidak termasuk dalam
jaminan asuransi yang dipertanggungkan oleh kontrak asuransi yang telah dibuat oleh para pihak yang berselisih.

Kecuali ditetapkan dalam syarat dan kondisi Polis.

KLAUSUL INDUSTRI, REMBESAN, POLUSI DAN KONTAMINASI

(N.M.A 1685) (“TIBA-TIBA DAN SECARA TIDAK SENGAJA”)

INDUSTRIES, SEEPAGE, POLLUTION AND CONTAMINATION CLAUSE

(N.M.A 1685) (“SUDDEN AND ACCIDENTAL”)

Perjanjian ini tidak menjamin semua tanggung jawab hukum atas :

a. Luka diri sendiri atau Luka badan atau kerugian/kerusakan atau kehilangan fungsi dari harta benda yang secara langsung dan tidak langsung
disebabkan oleh rembesan, polusi, atau kontaminasi. Namun pengecualian tersebut tidak berlaku untuk tanggung jawab hukum atas luka diri
sendiri atau luka badan atau kerugian /kerusakan harta benda atau kerugian /kerusakan harta benda berwujud atau kehilangan fungsi dari harta
benda tersebut karena rusak, ketika terjadi rembesan, polusi atau kontaminasi yang terjadi secara tiba-tiba, tidak direncanakan dan tidak
diperkirakan terjadi selama periode asuransi yang sedang berjalan.
b. Biaya untuk pemindahan dan pembersihan atas zat atau bahan rembesan, polusi atau kontaminasi yang terjadi secara tiba-tiba, tidak
direncanakan dan tidak diperkirakan terjadi selama periode asuransi yang sedang berjalan.
c. Denda, penalti, hukuman atau kerusakan yang dapat menjadi peringatan.
Klausul ini tidak akan memperluas Perjanjian ini untuk menjamin semua tanggung jawab hukum yang tidak dijamin dalam perjanjian ini apabila
klausul ini tidak dilekatkan.

KLAUSUL PENGECUALIAN ASBES

TOTAL ASBESTOS EXCLUSION CLAUSE

Dengan ini dicatat dan disetujui bahwa Polis ini tidak berlaku untuk setiap kerugian, permintaan, tuntutan atau gugatan yang timbul dari
berhubungan dengan cara apapun dengan bahan yang mengandung asbes.

Asbes berarti asbes dalam bentuk apapun, termasuk kehadirannya atau digunakan dalam paduan apapun, dengan produk atau materi lain atau
limbah. Limbah meliputi material yang akan didaur ulang, direkondisi atau reklamasi.

KLAUSUL PENGECUALIAN TERORISME NMA 2920 – 08/10/2001

TERRORISM EXCLUSION CLAUSE NMA 2920 – 08/10/2001

Menyimpang dari ketentuan polis atau setiap endorsemen daripadanya, disepakati dan disetujui bahwa Pertanggungan ini mengecualikan kerugian,
kerusakan dan biaya dari sebab apapun yang secara alami disebabkan secara langsung dan tidak langsung, hasil dari, atau berhubungan dengan
setiap tindakan terorisme tanpa memperhatikan semua sebab atau peristiwa lain yang berkontribusi secara bersamaan atau terdapat pada setiap
rangkaian peristiwa terhadap kerugian.

KLAUSUL YURISDIKSI INDONESIA

INDONESIA JURISDICTION CLAUSE

Menyimpang dari ketentuan polis, disepakati bahwa Polis tidak menjamin:

a. Kompensasi atau penggantian atas kerugian yang terjadi sehubungan dengan putusan dari pengadilan yang bukan dari yurisdiksi Pengadilan
yang Kompeten di Republik Indonesia.
b. Biaya dan pengeluaran litigasi yang diterima oleh penggugat dari Tertanggung yang tidak terjadi dan dapat dipulihkan di Republik Indonesia