PERMOHONAN

SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN ( SIP-B )

K e p a d a :
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Dan Tenaga Kerja Kabupaten Sumenep
di –

S U M E N E P

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Dian Wahyuni, A.Md.Keb
Telp / HP : 082331492317
Tempat / Tgl. Lahir : Sumenep, 13 JUNI 1993
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D3 Kebidanan
Tahun lulus : 2014
Nomor STR-B : 160252118-2251668
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan ( SIP-B ) untuk tempat

pelayanan dengan alamat : 1. PUSKESMAS MONCEK

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto copy STR Bidan yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP)
c. Surat pernyataan memiliki tempat praktik
d. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat bidan akan berpraktik.
e. Past foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar
f. Rekomendasi dari Organisasi profesi (IBI Ranting)
g. Foto copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP )
h. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP )
i. Foto copy Tanda Bukti Pelunasan PBB (Pajak Bumi Bangunan)
j. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan
k. Kesesuaian seluruh fotocopy data yang disampaikan dengan dokumen aslinya.

Demikian permohonan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep , 08 Juli 2023

Pemohon

Dian Wahyuni, A.Md.Keb

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk Dan Keluarga Berencana Kabupaten Sumenep
Jl. Dr. Cipto No. 33
Sumenep

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Dian Wahyuni, A.Md.Keb

Alamat : Dsn Tega, RT 004/ RW 002, Ds Nambakor, Kec. Saronggi, Kab.Sumenep
Tempat/Tanggal Lahir : Sumenep, 13 Juli 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2014
Nomor STRB : 160252118-2251668

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) pada :

1. PUSKESMAS MONCEK

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Foto copy STR Bidan yang masih berlaku dan dilegalisir

b. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP)
c. Surat pernyataan memiliki tempat praktik
d. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat bidan akan berpraktik.
e. Past foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar
f. Rekomendasi dari Organisasi profesi (IBI Ranting)
g. Foto copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP )
h. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP )
i. Foto copy Tanda Bukti Pelunasan PBB (Pajak Bumi Bangunan)

Demikian atas perhatian Bapak kami mengucapkan terima kasih.

Sumenep, 08 Juli 2023

Yang memohon

Dian Wahyuni, A.Md.Keb

 MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK
--------------------------------------------------

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dian Wahyuni, A.Md.Keb

Jabatan : Praktik Bidan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memiliki tempat praktik yang beralamat di :

1. PUSKESMAS MONCEK

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sumenep, 08 Juli 2023

Yang menyatakan,

Dian Wahyuni, A.Md.Keb

 KOP PUSKESMAS

SURAT KETERANGAN
Nomor : ................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas ............................. menerangkan bahwa Bidan yang

Bernama :
Alamat :
Alamat Praktik : 1. DIISI TEMPAT KERJA (PUSKESMAS, POLINDES, PUSTU)

2. DIISI NAMA PMB (JIKA MAU MENGAJUKAN SIPB PMB)

Kami menyetujui permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor :
28 Tahun 2017 Tanggal 13 Juli 2017, Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan.

Dalam menjalankan pekerjaannya selaku Praktik Bidan dalam menolong pasien antara lain pelayanan
kebidanan, pelayanan Keluarga Berencana dan kewenangan-kewenangan yang lain selaku Praktik Bidan
dengan ketentuan selalu melakukan koordinasi/konsolidasi dengan Puskesmas.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep,
Kepala.....................................................

(..........................................................)
NIP.
KETENTUAN

NB :
- Isiannya diketik
- Nama lengkap disertai gelar
- Pengajuan berkas harus sesuai dg bulan dan tahun berkas diajukan
- Semua berkas di scan satu-satu dan dikasi nama
Misal : KTP scan dikasi nama ktp yuni, STR scan dikasi nama str yuni, dst
- Semua berkas ( termasuk format diatas )discan dalam bentuk pdf, kecuali foto dalam bentuk jpg
- Semua berkas dimasukkan dalam map kertas warna hijau ditulisi Nama,No HP,Email,Pasword email
- Mohon registrasi terlebih dahulu ke admin SIPB puskesmas masing-masing sebelum berkas disetor
ke sekretariat IBI Sumenep
- Berkas rangkap 2.. 1 berkas ke Kepala Dinas Penanaman Modal Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Dan Tenaga Kerja Kabupaten Sumenep, 1 berkas ke Kepala Dinas Kesehatan,
Pengendalian Penduduk Dan Keluarga Berencana Kabupaten Sumenep