AKSES DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN (AKP)

NO. ELEMEN PENILAIAN BUKTI & DOKUMEN YG DIPERLUKAN REALISASI KETERANGAN

1 AKP 1
AKP 1 EP 1 SK DIR Tentang AKP/ARK
AKP 1 EP 2 Bukti Form Rajal & Form IGD
AKP 1 EP 3 - SPO Standar pemeriksaan
penunjang
- Form IGD
- Blangko pemeriksaan
diagnostik

AKP 1 EP 4 - Form IGD

- Form Surat Rujukan
2 AKP 1.1
AKP 1.1 EP 1 - Form Triase
- Bukti SPK-RKK (minta dg KPS)
AKP 1.1 EP 2 Form Triase
AKP 1.1 EP 3 Form IGD bagian Catatan Obs.
3 AKP 1.2
AKP 1.2 EP 1 Bukti semua px ranap ditentukan pd Belum
RM apakah utk mendapatkan
pelayanan Preventif, Paliatif, Kuratif,
dan Rehabilitatif
AKP 1.2 EP 2 - SK HCU
- Form transfer px dari ranap ke
ruang HCU
- TDD ICU, ICCU, PICU, NICU

AKP 1.2 EP 3 Bukti Penerapan Form transfer antar

ruang ranap ke HCU
AKP 1.2 EP 4 Bukti rapat staf yg kompeten utk Belum
menentukan kriteria masuk & keluar
Unit Intensif, berupa : Undangan,
Materi, Absensi, Notulen.
3 AKP 1.3
AKP 1.3 EP 1 Bukti Penerapan Form
Penundaan/Kelambatan Pelayanan
beserta alasan dicatat di RM
AKP 1.3 EP 2 Bukti Form Penundaan Pelayanan
4 AKP 2
AKP 2 EP 1 - Bukti buku register IGD
- Form IGD
- General Consent px ranap
- Kartu Rajal
- Form IGD bagian Obs.px
- SPO mengelola px bila tdk
tersedia tempat tidur
 - Bukti penerimaan px dg
hambatan (HPK 1.1)
AKP 2 EP 2 - Bukti pelaksanaan
pendaftaran px Rajal & Ranap
secara offline & online
- Bukti evaluasi & tindak lanjut

AKP 2 EP 3 - Bukti Form Edukasi & Admisi

pd General Consent
- Bukti Edukasi Perkiraan Biaya
(lihat pd Ke 4 EP 2)
AKP 2 EP 4 - Bukti Edukasi pd px & klg
tentang ruang ranap
- Staf memperagakan saat
memberikan Edukasi &
Orientasi ruang Ranap pd Px &
Klg ( lihat Ke 2 EP 4)
5 AKP 2.1
AKP 2.1 EP 1 Bukti pelaksanaan pengaturan alur Px Belum
utk menghindari penumpukan
AKP 2.1 EP 2 Bukti penetapan uraian tugas MPP Belum
terkait EP 1
AKP 2.1 EP 3 Bukti evaluasi terhadap pengelolaan
alur Px secara berkala &
melaksanakan upaya perbaikan.
AKP 2.1 EP 4 Bukti pelaksanaan sistem informasi
tentang ketersediaan tempat tidur
secara online kepd masyarakat.
6 AKP 3
AKP 3 EP 1 - Bukti CPPT
- Form Discharge Planning
AKP 3 EP 2 - Bukti penetapan MPP Belum
- Bukti pelaksanaan tugas MPP
di Form A (evaluasi awal MPP)
& Form B (catatan
implementasi)
AKP 3 EP 3 Bukti Profesional Pemberi Asuhan Belum
(PPA) & MPP telah melaksanakan
KESINAMBUNGAN & koordinasi
pelayanan
AKP 3 EP 4 Bukti pencatatan perkembangan Px
didokumentasikan para PPA di CPPT
AKP 3 EP 5 Bukti CPPT di unit Intensif
AKP 3 EP 6 Bukti Penerapan Form Edukasi px &
klg
7 AKP 3.1
AKP 3.1 EP 1 Bukti Form penetapan DPJP & CPPT
AKP 3.1 EP 2 - Bukti Form pengalihan DPJP
- Regulasi DPJP sebagai ketua
tim asuhan px (lihat std PP &
PAP 1.2)
 AKP 3.1 EP 3 Bukti penetapan DPJP utama bila
RaBer
8 AKP 4
AKP 4 EP 1 Bukti Penerapan Form transfer px
antar unit di dlm RS
AKP 4 EP 2 Form transfer px
9 AKP 5
AKP 5 EP 1 - Panduan & SPO Discharge
Planning
- SK pemulangan px
AKP 5 EP 2 SK Cuti Perawatan px
AKP 5 EP 3 Form Ringkasan Pulang Px
AKP 5 EP 4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut Belum
pemulangan px yg memerlukan
rujukan kepada fasilitas pelayanan
kesehatan primer/mandiri sesuai
domisili px.
10 AKP 5.1
AKP 5.1 EP 1 - SK ringkasan px pulang
- Form Ringkasan Pulang yg
memiliki min.4 salinan
AKP 5.1 EP 2 Bukti pelaksanaan pemberian salinan
ringkasan pulang
AKP 5.1 EP 3 Bukti ringkasan pulang sudah di ttd
px/klg px
11 AKP 5.2
AKP 5.2 EP 1 SK penolakan tindakan medis
AKP 5.2 EP 2 Form penolakan tindakan medis
AKP 5.2 EP 3 Form APS
AKP 5.2 EP 4 Bukti pelaksanaan pemberian
informasi px pulang APS kepada
dokter klg/dokter yg memberi asuhan
berikutnya
AKP 5.2 EP 5 Bukti dokumentasi & evaluasi berupa Belum
pengkajian utk mengetahui alasan px
keluar RS apakah permintaan sendiri,
menolak asuhan medis/tidak
melanjutkan pengobatan. (PMKP)
12 AKP 5.3
AKP 5.3 EP 1 SK pasien melarikan diri
AKP 5.3 EP 2 Bukti pelaksanaan identifikasi px Belum
menderita penyakit yg
membahayakan diri/lingkungan.
Pengkajian dilakukan di pengkajian
awal
AKP 5.3 EP 3 Bukti pemberian laporan kepada pihak Belum
yg berwenang bila kondisi px
membahayakan diri/lingkungan.
13 AKP 5.4
AKP 5.4 EP 1 SK rujukan
 AKP 5.4 EP 2 Form Surat Rujukan
AKP 5.4 EP 3 Bukti fasilitas kesehatan yg menerima
dpt memenuhi kebutuhan px yg
dirujuk.
AKP 5.4 EP 4 Mou dg RS rujukan lain
14 AKP 5.5
AKP 5.5 EP 1 SK Petugas Rujuk
AKP 5.5 EP 2 Form Surat Tugas Rujuk & Form Obs.
Selama transfer
AKP 5.5 EP 3 Ketersediaan obat, bahan medis habis
pakai, alat kesehatan & peralatan
medis sesuai dg kebutuhan px selama
proses transfer.
AKP 5.5 EP 4 Bukti ttd RS rujukan pd Form Surat
Rujukan
AKP 5.5 EP 5 Form Edukasi kepada px & klg apabila Belum
rujukan yg dibutuhkan tidak dpt
dilaksanakan
15 AKP 5.6
AKP 5.6 EP 1 Bukti Form Surat Rujukan
AKP 5.6 EP 2 Bukti Form rujukan memuat alasan px
dirujuk ada di Form Surat Rujukan
AKP 5.6 EP 3 Bukti Form Surat Rujukan memuat
prosedur & intervensi yg sudah
dilakukan.
AKP 5.6 EP 4 Bukti pelaksanaan evaluasi proses Belum
rujukan dlm aspek mutu &
keselamatan px.
16 AKP 5.7
AKP 5.7 EP 1 SPO Profil Ringkas Medis Rawat Jalan
(PRMRJ)
AKP 5.7 EP 2 Form PRMRJ
AKP 5.7 EP 3 Bukti pelaksanaan evaluasi proses Belum
PRMRJ oleh PMKP.
17 AKP 6
AKP 6 EP 1 Bukti tentang pengkajian : Belum
1. Kebutuhan transportasi px
2. SDM : pendamping px
3. Obat, bahan habis pakai, alat
kesehatan, peralatan medis &
4. Persyaratan PPI yg sesuai dg
kebutuhan px utk proses
transportasi px
AKP 6 EP 2 Bukti pelaksanaan pemeliharaan
kendaraan pd Form pemeliharaan
ambulan
AKP 6 EP 3 Bukti kontrak layanan transportasi & Belum
pelaksanaan evaluasi berkala dari RS
mengenai kelayakan kendaraan
transportasi, memenuhi aspek mutu,
 keselamatan px & keselamatan
transportasi sesuai kontrak kerja
sama.
AKP 6 EP 4 SK transportasi