FORMAT

RESUSITASI JANTUNG PARU Label Pasien

(RJP)
BIODATA PASIEN
Agama : …………………………...…. Jam Mulai Dilakukan Tindakan Resusitasi: …………………
Pekerjaan : …………………………..….. Jam Akhir Resusitasi: ………………………………………….
Alamat : …………………………..….. Jam dipindahkan dari Ruang Resusitasi: ……………………
Tgl/bulan/tahun Kunjungan RS : ………… Petugas Jasa Yang Melakukan Tindakan: …………………..
Jam Masuk Ruang Resusitasi : ………….. Dokter Jaga Yang Melakukan Tindakan: ……………………
TEMUAN PENTING & TINDAKAN
Waktu Kejadian Pukul: ……………………. Riwayat Alergi : Tidak/ ada* …………………………………
Riwayat penyakit penyerta: ……………………………………………………………………………………..
Riwayat Pemakaian Obat-obatan: ……………………………………………………………………………..
Aktifitas pasien saat terjadi serangan:…… …………………………………………………………………...
Lokasi serangan: ………………………………………………………………………………………………...
PENGKAJIAN
Denyut Jantung/ Carotid Pulse Ada/ Present Pasien sedang di monitor menggunakan saat
Tidak/ Absent serangan Ya Tidak
Pernafasan/ Respiration Ada/ Present Ritme EKG
Tidak/ Absent ………………………………………………….

PRA TINDAKAN RJP

Waktu RJP dimulai : …………………………………………………………………………………….
Tindakan awal : …………………………………………………………………………………….
Waktu intubasi Pukul : ……………………………………………………………………………………
Ukuran ETT : 6 6.5 7 7.5 8 Lainnya…… Batas Bibir:…..
Tgl & Tanda-tanda Vital Nama & Paraf
Tindakan
Jam TD N RR T Sat O2 Petugas

Tgl & Tanda-Tanda Vital Nama & Paraf

Tindakan
Jam TD N RR T Sat O2 Petugas

058/RSKH/MR/VII/2022-00
 POST TINDAKAN RJP
Terapi lanjut setelah dilakukan RJP ICU/ICCU/NICU/PICU* Bangsal Meninggal
Tanggal : ………………………………………… Waktu pukul : …………………WIB
Waktu saat pemberitahuan kepada keluarga pasien pukul: …………………… WIB
Dokter Paraf Perawat Paraf
1. 1.
Pelaksana
2. 2.
RJP
3. 3.
4. 4.

Beri tanda () pada kotak yang dipilih

*pilih salah satu

058/RSKH/MR/VII/2022-00