LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : UPT. Puskesmas Sangir

Jumlah Apoteker : 1 Orang
Jumlah Assisten Apoteker : 1 Orang
Kabupaten/kota : Solok Selatan
Laporan Bulan/Tahun : Februari 2023

No Jenis Pelayanan Jumlah Lembar Resep Jumlah Lembar Resep yang Jumlah pasien yang mendapat pelayanan Keterangan
/ Bulan dilakukan pengkajian farmasi klinik dalam satu bulan
(diambil dari catatan pengobatan pasien)
Pemberian informasi obat Konseling
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1. Rawat Jalan 1156 10 lembar resep secara acak 3962 14

2. Rawat Inap 61 - - -

Diketahui Oleh : Lubuk Gadang, 27 Februari 2023

Plt. Kepala UPT Puskesmas Sangir Apoteker

Rina Nasri Yenni, S.Tr.Keb Yanelsa, S. Farm, Apt

NIP. 19761021 200604 2 009 NIP. 19860425 201903 2 001
Catatan :
- Kolom (3) : diisi jumlah lembar resep yang diterima dalam satu bulan
- Kolom (4) : diisi jumlah lembar resep yang dilakukan pengkajian secara administratif dan farmasetik, secara didokumentasikan (tanpa memperhatikan nama pasien)
- Kolom (5) : diisi jumlah lembar resep yang mendapat informasi obat tentang penggunaan, cara penyimpanan, efek samping dan lain-lain serta didokumentasikan
- Kolom (6) : diisi jumlah lembar resep yang mendapat konseling obat secara didokumentasikan
Laporan ditujan kepada :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
 FORM LAPORAN PSIKOTROPIKA PUSKESMAS

Nama Puskesmas : UPT. Puskesmas Sangir

Alamat : Jl Raya Lubuk Gadang
Apoteker : Yanelsa, S. Farm, Apt
NIP : 19860425 201903 2 001
Bulan : Februari
Tahun : 2023

Pemasukan Pengeluaran Keterangan

No Nama Obat Satuan Stok Awal Stok Akhir
Dari Jumlah Total Resep Jumlah
1 Alprazolam 0,5 mg Tablet 0 - - 0 - 0 0
2 Diazepam 2 mg Tablet 420 GFK 100 520 Resep 200 320
3 Diazepam 5 mg Tablet 630 GFK 500 1130 Resep 300 830
4 Diazepam Injeksi Ampul 143 - - 143 - 0 143
5 Diazepam Rectal Tube 47 - - 47 Rectal 1 46
6 Phenobarbital 30 mg Tablet 0 GFK 2000 2000 Resep 120 1880
7 Phenobarbital Injeksi Ampul 0 - - 0 - 0 0

Diketahui Oleh : Lubuk Gadang, 27 Februari 2023

Plt. Kepala UPT Puskesmas Sangir Apoteker

Rina Nasri Yenni, S.Tr.Keb Yanelsa, S. Farm, Apt

NIP. 19761021 200604 2 009 NIP. 19860425 201903 2 001
 FORM LAPORAN GOLONGAN OBAT-OBAT TERTENTU (OOT) PUSKESMAS

Nama Puskesmas : UPT. Puskesmas Sangir

Alamat : Jl Raya Lubuk Gadang
Apoteker : Yanelsa, S. Farm, Apt
NIP : 19860425 201903 2 001
Bulan/Tahun : Februari
Tahun : 2023

Pemasukan Pengeluaran Keterangan

No Nama Obat Satuan Stok Awal Stok Akhir
Dari Jumlah Total Resep Jumlah
1 Amitriptylline 25 mg Tablet 1380 - - 1380 - 0 1380
2 Chlorpromazin 100 mg Tablet 0 - - 0 - 0 0
3 Chlorpromazin Injeksi Ampul 0 - - 0 - 0 0
4 HLP 0.5 mg Tablet 0 - - 0 - 0 0
5 HLP 1.5 mg Tablet 0 - - 0 - 0 0
6 HLP 5 mg Tablet 2180 - - 2180 Resep 300 1880
7 Haldol Injeksi Ampul 0 - - 0 - 0 0
8 Risperidone 2 mg Tablet 0 GFK 600 600 Resep 600 0
9 THP 2 mg Tablet 536 GFK 2000 2536 Resep 705 1831

Diketahui Oleh : Lubuk Gadang, 27 Februari 2023

Plt. Kepala UPT Puskesmas Sangir Apoteker

Rina Nasri Yenni, S.Tr.Keb Yanelsa, S.Farm, Apt

NIP. 19761021 200604 2 009 NIP. 198604252019032001
 FORM LAPORAN NARKOTIKA PUSKESMAS

Nama Puskesmas : UPT. Puskesmas Sangir

Alamat : Jl Raya Lubuk Gadang
Apoteker : Yanelsa, S.Farm, Apt
NIP : 19860425 201903 2 001
Bulan : Februari
Tahun : 2023

No Nama Obat Satuan Stok Awal Pemasukan Pengeluaran Stok Akhir

Dari Jumlah Resep Jumlah

1. Codein 10 mg Tablet 0 0 0 0 0 0

Diketahui Oleh : Lubuk Gadang, 27 Februari 2023

Plt. Kepala UPT Puskesmas Sangir Apoteker

Rina Nasri Yenni, S.Tr.Keb Yanelsa, S. Farm, Apt

NIP. 19761021 200604 2 009 NIP. 19860425 201903 2 001