175cee01-ef86-4a83-95c4-b5e455ee12bf

Смешанное и искусственное
вскармливание: основы
Спикер: Климова Виктория
Познакомимся?
Климова Виктория
● Врач-педиатр городской
поликлиники и онлайн-сервиса
«DocMa.ru»
● Консультант по грудному
вскармливанию
● Выпускница 2-го потока КМП
● Лектор онлайн-школы «Медикум»
*Инстаграм - организации Meta, признанная в России экстремистской

План лекции
1. Противопоказания к грудному вскармливанию;
2. Сравнительный состав женского и коровьего молока;
3. Классификация смесей;
4. Расчет объема питания;
5. Все о докорме;
6. Вскармливание детей с особенностями:
a. с аллергией к белку коровьего молока (АБКМ),
b. лактазной недостаточностью (ЛН),
c. галактоземией,
d. запорами,
e. срыгиваниями,
f. белково-энергетической недостаточностью,
g. врожденными пороками сердца,
h. недоношенных и детей с неврологическими заболеваниями.
Терминология
Исключительно грудное вскармливание
— грудное вскармливание без докармливания другой едой
или допаивания, в том числе и водой (за исключением
лекарств или витаминов и минеральных добавок;
допускается также сцеженное или донорское грудное
молоко, в том числе обогащенное).
Преимущественно грудное вскармливание

— грудное вскармливание с допаиванием водой.
Терминология
Грудное вскармливание
— исключительно грудное вскармливание, либо
преимущественно грудное вскармливание.
Смешанное вскармливание
— кормление ребенка грудным молоком (в том числе
материнским сцеженным или донорским) в любом
сочетании с адаптированной молочной смесью.
Искусственное вскармливание
— кормление ребенка только детскими молочными смесями.
Противопоказания к ГВ
Со стороны матери
выделяют абсолютные и возможные противопоказания.
Со стороны ребенка
- абсолютные.
Помимо этого, отдельно выделяют противопоказания

к кормлению непосредственно грудью матери/медицинские
показания для кормления ребенка сцеженным грудным
молоком.
Абсолютные противопоказания
● ВИЧ-инфекция (ГВ возможно только в том случае,
если и мать, и ребенок получают антиретровирусную
терапию);
● психические расстройства;
● особо опасные инфекции (тиф, холера);
● прием лекарственных препаратов, несовместимых с ГВ;
● открытая форма туберкулеза;
● алкогольная и/или наркотическая зависимости.
Возможные противопоказания
● тяжелое состояние женщины, препятствующее уходу

за ребенком (преэклампсия, эклампсия, обильное
послеродовое кровотечение и др.);
● поражение кожи соска и околососковой области
вирусом герпеса 1 типа;
● прием лекарственных препаратов, несовместимых с ГВ;
● гепатит В и С;
● курение.
Не являются противопоказаниями
● ОРВИ;
● краснуха;
● ветряная оспа;
● простой герпес;
● острая кишечная инфекция (при отсутствии выраженной
интоксикации);
● мастит, абсцесс;
● закрытая форма туберкулеза (если ребенок привит БЦЖ,
а мать получает лечение, совместимое с ГВ).
Абсолютные
● галактоземия;
● фенилкетонурия;
● болезнь «кленового сиропа»;
● глюкозо-галактозная мальабсорбция;
● лактазная недостаточность;
● болезнь включений микроворсинок
(она же врожденная пучковая энтеропатия);
● нарушение липидного обмена (окисления жирных
кислот с разной длиной цепи).
Не являются противопоказаниями
● гемолитическая болезнь новорожденных;

● затянувшаяся желтуха, связанная с составом грудного
молока;
● аллергия.
Когда нужна смесь?
1. При невозможности ГВ и отсутствии сцеженного либо

донорского молока;
2. При необходимости докорма, когда нет других
альтернатив.
Изготовление смесей
Сравнительный состав коровьего и женского молока
Человеческое:
Ж - 3,8%, Б - 1% (0,9-1,2%), Л - 7%. Человеческое Коровье Козье
Жир
Коровье:
Белок
Ж - 3,7%, Б - 3,4%, Л - 4,8%.

Лактоза
Козье:
Ж - 4,1%, Б - 3,2%, Л - 4,5%.

Белки грудного молока:

Метаболизируемые Человеческое Коровье
молоко молоко
(70-75%)
● сывороточные Сывороточный
белки (70-80%); белок
● казеин (20-30%).
80%
Неметаболизируемые Казеин
Творожная
(25-30%) 35% масса
● гормоны; Казеин
● иммуноглобулины;
● ферменты. Легко
усваивается
Трудно
усваивается
В коровьем молоке по сравнению с человеческим:
● больше белка и другой его состав;

● мало железа, витамина Е, незаменимых жирных кислот;
● много натрия, калия, кальция, фосфора;
● много витамина В (в 2-3 раза), но меньше А и С;
● мало лактозы;
● в козьем молоке отсутствует фолиевая кислота.
Состав (на 100 мл) зрелого грудного молока и коровьего молока
и рекомендации о составе детской питательной смеси
Средние величины для Детская Питательная смесь

Компонент Коровье молоко
зрелого грудного молока питательная смесь¹ домашнего приготовления²
Энергия
280/67 250-315/60-75 276/66 221/63
(кДж/ккал)
Белок (г) 1.3³ 1.2-1.95 3.2 2.1
Жир (г) 4.2 2.1-4.2 3.9 2.5
Углеводы (г) 7 4.6-9.1 4.6 8.0
Натрий (мг) 15 13-39 55 36
Хлор (мг) 43 32.5-81 97 63
1. Допустимый диапазон (одна величина указывает минимальные допустимые значения).

2. Рассчитано, исходя из рецепта детской питательной смеси домашнего приготовления.
3. Подлинный белок = 0.85г на 100 мл (исключая небелковый азот), хотя некоторая часть
небелкового азота используется для жизнеобеспечения и физического развития грудных детей.
Состав (на 100 мл) зрелого грудного молока и коровьего молока
и рекомендации о составе детской питательной смеси
Средние величины для Детская Питательная смесь

Компонент Коровье молоко
зрелого грудного молока питательная смесь домашнего приготовления
Кальций (мг) 35 59 120 75
Фосфор (мг) 15 16.3-58.5 92 60
Железо (𝛍Г) 76⁴ 325-975⁵ 60 39
Витамин А (𝛍Г) 60 39-117 35 23
Витамин С (мг) 3.8 5.2 1.8 1.2
Витамин D (𝛍Г) 0.01 0.65-1.63 0.08 0.05
4. Железо в грудном молоке характеризуется высокой биологической доступностью, всасывание

составляет 50-70%;
5. Железо в детской питательной смеси характеризуется низкой биологической доступностью,
всасывание составляет всего 10%.
Источник: Department of Health, United Kingdom.
Адаптация молока
Чем руководствуемся?
1. Федеральный закон «Технический регламент на молоко

и молочную продукцию» от 12.06.2008 N 88-ФЗ;
2. СанПиН 2.3.2.1078-01 «Гигиенические требования
безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов».
Белки:
● снижение общего содержания белка;

● обогащение сывороточными белками;
● добавление L-аминокислот, таурина.
Жиры:
● частичное или полное замещение молочного жира

на растительные масла (пальмовое, кукурузное,
подсолнечное), содержащие незаменимые ПНЖК;
● оптимизация соотношения линолевых кислот
(омега-3 и омега-6) 10:1 и 8:1.
Углеводы:
добавление лактозы+пребиотиков
(галакто-, фрукто-, олигосахаридов).
Витамины и минералы:
● снижение содержания Са, К, Na;

● оптимизация соотношения Са:Р - 1,8:1 - 2:1;
Добавление микроэлементов - I, Fe, Se, Cu.

Классификация смесей
Что такое адаптированная молочная смесь?
(заменитель женского молока) - продукты детского питания
для детей раннего возраста, произведенные в жидкой
или порошкообразной форме на основе коровьего молока
или молока других сельскохозяйственных животных
и максимально приближенные по химическому составу
к женскому молоку в целях удовлетворения физиологических
потребностей детей первого года
жизни в необходимых веществах и энергии.
(часть 5 в ред. Федерального закона от 22.07.2010 N 163-ФЗ)

По степени адаптации
Адаптированные Частично адаптированные Неадаптированные
По готовности
Сухие Жидкие
По степени расщепления белка
Обычный Частично расщепленный Полностью расщепленный
По наличию функциональных компонентов
С добавлением Без добавления

По белковому составу
На основе белка животных На основе растительного белка
По кислотности
Пресные Кислые
По возрасту
Начальные (до 6 мес) Последующие (6-12 мес) Для детей > 12 мес
Основные принципы при выборе смеси
1. Содержание белка:
● для детей первых 6 месяцев - 1,2-1,7 г/100 мл;
● после 6 месяцев - 1,2-2,1 г/100 мл;
● для недоношенных детей 3-4 г/100 мл
(в зависимости от степени недоношенности).
2. Содержание железа:
● до 6 месяцев - 0,4-0,8 мг/100 мл;
● после 6 месяцев - 1,0-1,4 мг/100 мл.
Основные принципы при выборе смеси
3. Соотношение Ca:Р - 1,5:1-2:1.
4. Соотношение К:Na - 3:1.
5. Энергетическая ценность не менее 60 ккал/100 мл.
6. Стоимость.
7. Доступность.
На что не стоит обращать внимание?
1. На добавки докозагексаеновой и арахидоновой кислот

(исключение - недоношенные);
2. На добавки пре/пробиотиков - не рекомендуется
рутинно использовать смеси с пре- и/или пробиотиками
(ESPGHAN 2011).
Расчет объема питания на ИВ
Калорийный метод - 115 ккал/кг в сутки на протяжении

первых 6 месяцев жизни.
Однако при этом объем суточного питания у ребенка

не должен превышать:
● в 3 месяца - 850 мл;

● в 4 месяца - 900 мл;
● после 5 месяцев - 1000 мл.
Важно! Расчет объема смеси производится на фактическую

массу тела, а не на долженствующую.
Порядок расчета
1. Подсчитываем суточную потребность ребенка

в калориях на 1 кг массы тела:
115 Ккал × Фактическую массу тела (кг)
Пример:
115 Ккал × 3,9 кг = 448,5 Ккал/сутки

2. Подсчитываем суточный объем питания:
Суточную потребность в Ккал × 1000

Кол-во Ккал в 1 л смеси
Пример:
448,5 × 1000 ÷ 680 = 660 мл - суточный объем питания

3. Подсчитываем разовый объем питания:
Суточный объем
6-8 кормлений
Пример:
660 мл ÷ 6 = 110 мл;
660 мл ÷ 8 = 80-85 мл.

Все о докорме
Соответствие перцентелей и Z-скор
Z-скор Перцентиль 0 (медиана) 50
3 99.8 -1 15.9
2 97.7 -2 2.3
1 84.1 -3 0.1
Диагностическое значение Z-скор антропометрических
показателей у детей первого года жизни*
Показатели
Z
Длина тела/ Масса тела Масса тела Индекс массы
рост к возрасту к возрасту к длине/росту тела к возрасту
>+3 Высокорослость
Избыточная масса Избыточная масса
тела**, *** тела***
+2…+3 Вариант нормы
+1…+2 Вариант нормы Риск ИМТ
0 (медиана)
-1…-2 Вариант нормы Легкая недостаточность питания
-2…-3 Низкорослость: Недостаточная Умеренная недостаточность

хроническая белково-
энергетическая
масса
<-3 недостаточность? тела Тяжелая недостаточность
Диагностическое значение Z-скор антропометрических
показателей у детей первого года жизни*
Примечания:
* - адаптировано из WHO child growth standards: training
course on child growth assessment. ВОЗ, 2008;
** - у ребенка, чей показатель массы тела к возрасту
находится в диапазоне более двух сигмальных отклонений
(>+2SD), необходимо иметь настороженность в отношении
задержки роста, и оценивать показатели массы тела к длине
тела/росту или же индекс массы тела к возрасту;
*** - диагноз ожирения на первом году жизни не ставится.
Оценка прибавок массы тела
1. Прибавка в массе тела ребенка за первый месяц жизни

рассчитывается от его массы тела при рождении;
2. Предпочтительно учитывать первоначальную убыль
массы тела (в норме 5-10%) и время ее восстановления;
3. На первом месяце жизни важны еженедельный
контроль динамики массы тела и своевременная
коррекция выявленных нарушений;
4. Восстановление массы тела после рождения происходит
в среднем на 8-е сут жизни ребенка и не должно
затягиваться на период, превышающий 10–14 дней;
𝟧 Согласно данным ВОЗ (2006), медиана прибавки в массе

тела за первый месяц жизни у мальчиков в среднем
составляет 1023 г, у девочек — 879 г. Значения не менее
694 г для мальчиков и 611 г для девочек лежат в пределах
сигмального отклонения (sigmal deviation, SD) и также
являются вариантом нормы. Более низкие прибавки
в массе — менее 600 г — должны вызывать опасения;
𝟨 Ориентировочная нормальная недельная прибавка
массы тела в первые 3 мес жизни составляет
180–200 г/нед, в возрасте 3–6 мес — 120–130 г/нед.
Средняя прибавка массы тела и роста у детей на первом году жизни
Возраст, мес Прибавка массы тела, г/день Прибавка роста, см/3 мес
0-3 25-36 11
3-6 13-21 6
6-9 7-14 4.4
9-12 4-12 3.8
Ссылка на сайт ВОЗ

по нормам прибавки
Всё о докорме
Показания к докорму при еженедельном
контроле динамики массы тела
1. По окончании раннего неонатального периода подход
к коррекции питания зависит от степени
первоначальной убыли массы тела и времени
ее восстановления.
Отсутствие прибавки в массе у детей, потерявших

8–10% от массы тела, и/или продолжающееся её
снижение требует назначения докорма. При этом
обязательны поддержка грудного вскармливания
и рекомендации по стимуляции лактации;
Всё о докорме
Показания к докорму при еженедельном
контроле динамики массы тела
2. При позднем восстановлении массы тела (к 10–14-му дню)
ключевой является 3-я нед, за которую ребенок должен
прибавить не менее 200 г, что свидетельствует
о формировании достаточной лактации. Более низкая
прибавка массы тела является показанием к введению
докорма;
3. Независимо от времени восстановления первоначальной

массы тела, прибавки менее 150 г/нед на протяжении
2–4 нед жизни и отсутствие динамики к их увеличению
требуют назначения докорма.
Показания к докорму в возрасте 1 мес
(масса тела измерена впервые в возрасте 1 мес):
1. Если прибавка массы тела за первый месяц жизни

составила менее 400 г — назначается докорм;
2. Дети, имеющие прибавки массы тела за первый месяц
в интервале 400–600 г, требуют индивидуального
подхода
Индивидуальный подход
A. При удовлетворительном состоянии ребенка, отсутствии
симптомов обезвоживания и беспокойства необходимо
дать матери советы по стимуляции лактации
и, не назначая докорма, оценить динамику массы
за следующую, пятую, неделю жизни:
если она составила не менее 180–200 г, докорм

не назначается, но наблюдение за ребенком
продолжается;
Индивидуальный подход
B. Если ребенок беспокоен и присутствуют другие
тревожные симптомы, следует рекомендовать докорм,
а при умеренной их выраженности, проведение
взвешиваний в течение 2–3 дней с целью определения
необходимости введения докорма, при этом за норму
следует считать прибавку 20–30 г/сут;
У детей с легкой недостаточностью питания, достигших

возраста 4 мес, целесообразно введение не докорма,
а крупяного прикорма.
Выбор докорма
В соответствии с протоколом Международной академии
медицины грудного вскармливания (ABM Clinical Protocol #3,
2017), для выбора докорма рекомендован следующий подход:
1) Предметом первого выбора должно быть сцеженное

материнское молоко;
2) При недостаточном объеме материнского молозива (молока)

следует отдавать предпочтение донорскому молоку (при его
наличии);
3) При отсутствии донорского молока следует отдавать

предпочтение обычным адаптированным молочным смесям.
Расчет объема докорма
I. По Риордану;
II. По диурезу;
III. Предлагать по 30 мл на каждое кормление после груди.
Расчет объема докорма
По Риордану: 50-100 мл/кг/сутки.
Если ребенок на 50 мл/кг/сутки не набирает 20-30 г/сутки,
то увеличиваем до 100 мл/кг/сутки;
По диурезу: 30-60 мл на каждое недостающее

мочеиспускание до 12.
Важно! Если ребенок голодал, то лучше сначала дать меньше

питания.
Способы докорма
1) Из ложки;
2) Из чашки;
3) Из шприца;
4) Из SNS;
5) Пальцевое кормление
с помощью шприца
или зонда.
Отмена докорма
1. Если ребенок дошел до долженствующего веса,
набирает более 30 г в сутки, снижаем докорм
на 30-60 мл из суточного объема;
2. Через 2-3 дня взвешиваем;
3. Если на этом объеме докорма ребенок набирает 30 г
в сутки, снижаем дальше;
4. Если не набирает 30 г в сутки, то оставляем этот объем
и оцениваем еще через 3 дня.
Вскармливание детей с особенностями
Аллергия к белку коровьего молока (АБКМ)
Белки коровьего молока
1. Казеин 80%
Термостабильный, содержится в молоке разных
животных, в 90% дает перекрестную аллергию с козьим
молоком;
2. Сывороточные 20%
○ бета-лактальбумин - основной белок, содержится
только в коровьем молоке, разрушается
при нагревании и ферментации;
○ альфа-лактальбумин;
○ бычий сывороточный альбумин - содержится
в говядине, разрушается при нагревании.
Тактика
1. Диетотерапия - исключение молочных продуктов

на 2-4 недели;
2. Вводим продукты по молочной лестнице 1 раз в 2-3 дня,
либо по 50 мл молока в течение 3 дней;
3. Если диета начата до года жизни ребенка, то ее соблюдаем
6 месяцев. Если после года, то 12-18 месяцев;
4. Детям на ИВ или СВ - смеси с глубоким гидролизом
коровьего белка, либо аминокислотные;
5. Не рекомендуется использовать смеси на основе соевого
белка.
Гидролиз белка
Цельный Смесь Смесь Аминокислоты

белок с частичным с глубоким
гидролизом белка гидролизом белка
Аллергенность
Гипоаллергенная смесь
● Не подходит для лечения и профилактики аллергии;

● Если у ребенка есть АБКМ, то и на эту смесь будет реакция.
Если реакции нет, то нет и аллергии;
● Возможно использование смесей линейки “Комфорт”
при кишечных инфекциях, гипотрофии, так как они содержат
частично гидролизованный белок;
● Смеси для недоношенных детей содержат частично
гидролизованный белок.
Смеси с глубоким гидролизом сывороточного белка
1. Не содержат казеина;
2. Содержащие лактозу - подходят тем, у кого есть кожные
проявления аллергии, без гастроинтестинальных
симптомов;
3. Не содержат лактозу - для детей, с гастроинтестинальными

симптомами аллергии. Подходят при сочетании АБКМ+ЛН.

(без лактозы)
Смеси с глубоким гидролизом казеина
● не содержат сывороточных белков;

● не содержат лактозу;
● рекомендуются детям со среднетяжелыми и тяжелыми
проявлениями АБКМ, при реакции на сывороточные
белки, но без реакции на казеин;
● горькие на вкус.
Смеси с глубоким гидролизом казеина

Аминокислотные смеси
● При тяжелых реакциях на белок коровьего молока

(анафилаксии, тяжелый атопический дерматит
с подтвержденной АБКМ при невозможности ГВ,
желудочно-кишечные формы аллергии);
● При реакции на смеси с глубоким гидролизом белка
коровьего молока.
Аминокислотные смеси
Лактазная недостаточность
Первичная алактазия новорожденных
● встречается редко;
● проявляется профузной осмотической диареей вскоре
после первого прикладывания к груди;
● требует полного перевода на безлактозные молочные
смеси. Диета назначается пожизненно.
Безлактозные смеси
Вторичная гиполактазия
● развивается вследствие повреждения энтероцита

при инфекционных, воспалительных, аутоиммунных
заболеваниях кишечника;
● у детей первых месяцев жизни;
● имеет транзиторный характер;
● временно используются безлактозные/низколактозные
смеси, либо ферментированное лактазой грудное
молоко.
Если ребенок на ГВ - ферментируем грудное молоко.

При неэффективности - уменьшаем лактозную нагрузку
путем замены от ⅓ до ⅔ объема каждого кормления
безлактозной смесью, после чего докармливаем грудным
молоком. Вводим постепенно в течение 3-5 дней, оценивая
симптомы. В отдельных случаях молоко заменяется
безлактозной смесью в полном объеме на 2–3 сут
с последующим введением грудного молока, обработанного
лактазой.
Если ребенок на ИВ - вытесняем стандартную молочную

смесь безлактозной, вводя ее в каждое кормление,
добиваясь купирования клинической симптоматики.
● предпочтительнее использовать низколактозные смеси;

● по достижении ремиссии через 1–3 мес диету следует
постепенно расширять, вводя содержащие лактозу
молочные смеси под контролем клинических
симптомов.
Низколактозные смеси
● возможно использование смеси линейки “Комфорт”;

● возможно сочетание АБКМ и ЛН.
Галактоземия
● пожизненное исключение из рациона продуктов,

содержащих галактозу и лактозу (любой вид молока,
все молочные продукты и продукты, которые могут
содержать молоко);
● нельзя использовать низколактозные смеси;
● используются специализированные смеси на основе
изолята соевого белка, высокогидролизованных
молочных белков, а также безлактозные
казеинпредоминантные молочные смеси
(«Нутрилак Премиум безлактозный»).
Алгоритм назначения диетотерапии
при галактоземии I типа
Классическая Галактоземия, тип I Другие клинические
галактоземия (МКБ-10: E74.2) варианты, в т.ч. Дуарте
Тяжелое Среднетяжелое Легкое

течение течение течение
Синдром цитолиза
Синдром цитолиза
(повышение АСТ и АЛТ Синдром цитолиза
(повышение АСТ и АЛТ
не более, чем в 2 раза): отсутствует: общая
в 2 и более раз): общая
общая галактоза 10мг% галактоза менее 10 мг%
галактоза 10мг% и более
и более
Строгая безлактозная Низколактозная

ГВ под контролем уровня
диета или безлактозная диета
галактозы в крови
под контролем уровня галактозы
Безлактозная смесь Безлактозная смесь

на основе гидролиза на основе изолята соевого белка Безлактозная смесь
сывороточного при отсутствии пищевой аллергии, на основе цельного
молочного белка функциональных запоров, патологии молочного белка
или казеина почек
Галактоземия
Срыгивания/ГЭР
Шкала оценки интенсивности срыгиваний
(Y. Vandenplas et al., 1993)
0 баллов Отсутствие срыгиваний
1 балл < 5 срыгиваний в сутки объемом не более 3 мл
2 балла > 5 срыгиваний в сутки объемом более 3 мл
> 5 срыгиваний в сутки объемом до ½ количества смеси,

3 балла введенной за одно кормление, не чаще чем в половине
кормлений
Срыгивания небольшого объема в течение 30 мин и более после

4 балла
каждого кормления
Срыгивания от ½ до полного объема смеси, введенной во время

5 баллов
кормления, менее чем в половине кормлений
Показания к антирефлюксным смесям
● частые и обильные срыгивания;

● запоры;
● склонности к неустойчивому стулу.
Антирефлюксные смеси содержат загуститель
Модифицированный крахмал Камедь рожкового дерева (Е410)
● Показаны детям с менее ● Показаны при интенсивных

выраженными срыгиваниями срыгиваниях (3-5 баллов);
(1-3 балла); ● Оказывает эффект за счет
● Оказывает эффект за счет набухания в желудке;
набухания в желудке; ● Обладает послабляющим
● Более отсроченный эффект; действием;
● Можно применять ● Температура воды для разведения
при нормальном смесей, содержащих инстантную
или неустойчивом стуле. камедь («Нутрилак АР», «Нутрилон
АР», «Хумана АР») - 40-50 градусов,
а смесей с натуральной камедью
(«Фрисо Вом» 1 и 2”
- 70-80 градусов).
Антирефлюксные смеси
Запоры
1) На ИВ стул должен быть у ребенка каждые 24-36 часов,

кашицеобразный;
2) Если стул реже или есть дискомфорт, можно
использовать смеси с лактулозой, смеси с камедью
рожкового дерева, кисломолочные;
3) Гипоаллергенные, безлактозные смеси линейки
“Комфорт” не подойдут!
Запоры
Смеси с лактулозой
● Лактулоза стимулирует перистальтику кишечника,

повышает осмотическое давление;
● Могут использоваться как в полном объеме, так
и в количестве ⅓-½ от необходимого объема в каждое
кормление с обычной адаптированной молочной
смесью;
● Используются до достижения стойкого
терапевтического эффекта.
Запоры
Смеси с лактулозой
Запоры
Смеси с камедью рожкового дерева
● Камедь стимулирует перистальтику кишечника,

размягчает стул;
● рекомендованы в количестве ⅓-½ от необходимого
объема в каждое кормление в сочетании
с адаптированной молочной смесью;
● Используются до достижения стойкого
терапевтического эффекта.
Запоры
Смеси с камедью рожкового дерева

Недоношенные
● Если возможно ГВ, необходимо обогащение молока

фортификатором или смесью для недоношенных
или смеси на основе высокогидролизованного белка;
● Количество фортификатора зависит от веса ребенка;
● Фортификатор вводим и убираем постепенно
под контролем веса.
Существует 3 ступени смесей
I. Содержание белка 2,2г/100 мл, 80-84 ккал/100 мл.

Используется для глубоко недоношенных детей
с массой тела менее 1500г;
II. Содержание белка 1,9 - 2,0 г/100 мл, 70-75Ккал/100 мл.
Используется для детей с массой тела более 1800г
до достижения 2500г;
III. Обычная смесь. Используется при достижении
ребенком постконцептуального возраста 40-56 недель,
в зависимости от степени недоношенности,
или при достижении 2500г.
Важно!
● не “передерживать” детей на смеси для недоношенных;

● при переходе со 2-й ступени на 3-ю заменяем смесь
постепенно, под контролем массы тела и метаболизма;
Примерная схема: 1 кормление обычной смесью, другое -

для недоношенных => оцениваем прибавки => все хорошо
=> 2 кормления обычной смесью, 1 - для недоношенных.
Повышенная потребность в Са и витамине Д!

Гипотрофия (белково-энергетическая недостаточность)
Для установления степени недостаточности питания у детей

необходимо рассчитывать сигмальные отклонения —
Z-scores (WHO Child Growth Standards, программа WHO
Anthro, 2006)
Критерии недостаточности питания
Степень
Масса/рост Рост/возраст Масса/возраст
недостаточности питания
Легкая от -1.0 до -1.9 - -
Умеренная от -2.0 до -2.9 от -2.0 до -2.9 от -2.0 до -2.9
Тяжелая ≤-3.0* ≤-3.0 ≤-3.0*
Примечание. * - или отеки, независимо от массы тела.

● Независимо от периода коррекции расчет питания

проводится на фактическую массу тела;
● Целевая калорийность рациона — 120–160 ккал/кг
в сутки, в исключительных случаях — до 220 ккал/кг
в сутки;
● Рекомендованный уровень поступления белка
— от 3–4,5 до 6 г/кг в сутки.
Синдром возобновленного кормления
● Детям с гипотрофией нельзя сразу давать много кушать!

● Предпочтительно начать кормления с гидролизата,
не содержащего лактозу;
● При тяжелой гипотрофии сначала даем ⅓ питания:
1) На 90 мл воды 1 мерная ложка смеси => даем только
30 мл, наблюдаем => разводим так же, даем 40 мл;
2) На следующий день - на 60 мл 1 мерная ложка смеси;
3) В последующем делаем смесь более калорийной
- до 2-3 ложек на 90 мл смеси.
Врожденные пороки сердца
Факторы развития гипотрофии при ВПС
● Вынужденное ограничение суточного объема

потребляемой жидкости при ХСН IIА-III;
● Сниженное потребление калорий (сниженный аппетит и
повышенная утомляемость);
● Синдром мальабсорбции вследствие нарушения
кровоснабжения кишки;
● Гиперметаболизм (из-за тахикардии, одышки, тахипноэ).
Принципы нутритивной поддержки
1. Постепенное увеличение энергоценности рациона

до достижения рекомендуемой 120–160 ккал/кг массы
тела и потребности в белке 3–4,5 г/кг массы тела в сутки;
2. Соответствие критериям эффективности: прибавка
массы тела при адекватном диурезе;
3. Коррекция потребления железа, цинка, кальция,
витаминов Д, Е, С, группы В.
Принципы нутритивной поддержки:
4. При выраженной недостаточности кровообращения

необходимость в ограничении жидкости диктует
целесообразность молочных смесей в повышенной
концентрации на 15-30% (в 90 мл воды вносятся не 3,
а 3,5-4 мерные ложки);
5. Если ребенок на ГВ, целесообразно использование

фортификаторов грудного молока, либо смешанное
вскармливание смесью для недоношенных детей
или смесью на основе гидролизата белка
со среднецепочечными триглицеридами.
Алгоритм выбора способа вскармливания детей первого
полугодия жизни с ХСН и недостаточностью питания
Острая недостаточность питания
(легкая, умеренная, тяжелая)
Грудное вскармливание Смешанное Искусственное

(достаточная лактация) вскармливание вскармливание
Ограничение жидкости Ограничение жидкости Ограничение жидкости
Нет Есть
(ХСН I) (ХСН IIA-III)
Кормление из груди матери Кормление

+ докорм сцеженным концентрированным
грудным молоком или сцеженным грудным
смесью для недоношенных молоком из бутылочки или
и маловесных детей/смесью по показаниям через зонд
для энтерального питания (при декомпенсации)

Нет Есть
Кормление из груди матери, Кормление сцеженным

докорм адаптированной грудным молоком
молочной смесью или из бутылочки или по
смесью для недоношенных показаниям через зонд
и маловесных детей/смесью (при декомпенсации),
для энтерального питания докорм смесью для
недоношенных и
маловесных детей/смесью
для энтерального питания

Нет Есть
Адаптированная молочная Кормление смесью

смесь + смесь для недоношенных
для недоношенных и маловесных детей/смесью
и маловесных детей/смесь для энтерального питания
для энтерального питания из бутылочки или
по показаниям через зонд
(при декомпенсации)

Ограничение жидкости
1. Назначение питания на фактическую массу тела;

2. Энергетическая ценность 120-160 ккал/кг;
3. Белок 3-4.5 г/кг массы тела;
4. Ежедневный контроль прибавки массы тела;
5. Перерасчет питания 1 раз в 1-2 нед.
Неврологические заболевания
Факторы развития гипотрофии при неврологической

патологии
● неадекватное потребление пищи;

● повышенные энерготраты;
● наличие сопутствующих нарушений (ГЭР, запоры,
нарушение моторики ЖКТ);
● побочное действие лекарственных препаратов.
Неврологические заболевания
Принципы нутритивной поддержки
1. Обеспечение безопасного приема пищи (профилактика

аспирации);
2. Адекватное поступление макро-, микронутриентов,
пищевых волокон и жидкости;
3. Назначение смесей в зависимости от проблемы;
4. При недостаточных прибавках обогащение грудного
молока или смеси.
Выбор способа вскармливания для детей
с неврологическими нарушениями
Да Безопасное кормление через рот, Нет

низкий риск аспирации,
достаточные двигательные
навыки мышц рта
Кормление через рот Зондовое питание
Продолжительность
Да Нет кормления < 3 мес
Адекватная прибавка Да Нет

массы тела, роста
Гастростома
Назогастральный или
назоеюнальный зонд Клиника ГЭР -
гастростома
с антирефлюксной
операцией
Примечание. ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс
Психологическая поддержка!
Спасибо за внимание!

175cee01-ef86-4a83-95c4-b5e455ee12bf

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

175cee01-ef86-4a83-95c4-b5e455ee12bf

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Смешанное и искусственное

*Инстаграм - организации Meta, признанная в России экстремистской

Преимущественно грудное вскармливание

Помимо этого, отдельно выделяют противопоказания

● тяжелое состояние женщины, препятствующее уходу

● гемолитическая болезнь новорожденных;

1. При невозможности ГВ и отсутствии сцеженного либо

Ж - 3,7%, Б - 3,4%, Л - 4,8%.

Ж - 4,1%, Б - 3,2%, Л - 4,5%.

Белки грудного молока:

В коровьем молоке по сравнению с человеческим:

● больше белка и другой его состав;

Средние величины для Детская Питательная смесь

Белок (г) 1.3³ 1.2-1.95 3.2 2.1

Жир (г) 4.2 2.1-4.2 3.9 2.5

Углеводы (г) 7 4.6-9.1 4.6 8.0

Натрий (мг) 15 13-39 55 36

Хлор (мг) 43 32.5-81 97 63

1. Допустимый диапазон (одна величина указывает минимальные допустимые значения).

Средние величины для Детская Питательная смесь

Кальций (мг) 35 59 120 75

Фосфор (мг) 15 16.3-58.5 92 60

Железо (𝛍Г) 76⁴ 325-975⁵ 60 39

Витамин А (𝛍Г) 60 39-117 35 23

Витамин С (мг) 3.8 5.2 1.8 1.2

Витамин D (𝛍Г) 0.01 0.65-1.63 0.08 0.05

4. Железо в грудном молоке характеризуется высокой биологической доступностью, всасывание

1. Федеральный закон «Технический регламент на молоко

● снижение общего содержания белка;

● частичное или полное замещение молочного жира

● снижение содержания Са, К, Na;

Добавление микроэлементов - I, Fe, Se, Cu.

(часть 5 в ред. Федерального закона от 22.07.2010 N 163-ФЗ)

Адаптированные Частично адаптированные Неадаптированные

По степени расщепления белка

Обычный Частично расщепленный Полностью расщепленный

По наличию функциональных компонентов

С добавлением Без добавления

На основе белка животных На основе растительного белка

3. Соотношение Ca:Р - 1,5:1-2:1.

4. Соотношение К:Na - 3:1.

5. Энергетическая ценность не менее 60 ккал/100 мл.

1. На добавки докозагексаеновой и арахидоновой кислот

Калорийный метод - 115 ккал/кг в сутки на протяжении

Однако при этом объем суточного питания у ребенка

● в 3 месяца - 850 мл;

Важно! Расчет объема смеси производится на фактическую

1. Подсчитываем суточную потребность ребенка

115 Ккал × Фактическую массу тела (кг)

115 Ккал × 3,9 кг = 448,5 Ккал/сутки

Суточную потребность в Ккал × 1000

448,5 × 1000 ÷ 680 = 660 мл - суточный объем питания

660 мл ÷ 6 = 110 мл;

660 мл ÷ 8 = 80-85 мл.

Соответствие перцентелей и Z-скор

Z-скор Перцентиль 0 (медиана) 50

+1…+2 Вариант нормы Риск ИМТ

-1…-2 Вариант нормы Легкая недостаточность питания

-2…-3 Низкорослость: Недостаточная Умеренная недостаточность

1. Прибавка в массе тела ребенка за первый месяц жизни

𝟧 Согласно данным ВОЗ (2006), медиана прибавки в массе

6-9 7-14 4.4

9-12 4-12 3.8

Ссылка на сайт ВОЗ